精神障碍学-精神分裂症及其他精神病性障碍

第七章 精神分裂症及其他精神病性障碍,学习目标,（一）了解精神分裂症的流行病学、病因和病理。（二）掌握精神分裂症的主要分类及其临床表现。（三）掌握精神分裂症的主要临床特征及诊治原则。（四） 了解其它精神病性障碍的概念,第一节 精神分裂症,概述,4A症状,Bleuler 提出4A症状：Abnormal association ApathyAmbivalenceAutistic behavior and thinking,精神分裂症的定义,精神分裂症（schizophrenia）是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。,流行病学,流行病学 (1),1、患病率：精神分裂症终生患病率约为1%。 2、发病年龄：90%的精神分裂症起病于15岁-55岁之间 3、男女差别：男女患病率总体大致相等， 发病的高峰年龄段：男性为10岁-25岁，女性为25岁-35岁。中年是女性的第二个发病高峰年龄段，约3%-10%的女性患者起病于40岁以后 女性患者总体预后好于男性 4、共病状况 物质依赖，尤其是尼古丁 遭受躯体疾病（尤其是糖尿病、高血压及心脏疾病）和意外伤害 平均寿命缩短约8年-16年,流行病学 (4),5.疾病负担WHO采用DALYs来估算（2000），在15-44岁年龄组常见的135种疾病或健康状况中：精神分裂症位列总的疾病负担的第八位，解释约2.6%的疾病总负担以因残疾而丧失的生命年计算，精神分裂症位列第三，解释约4.9%的疾病总负担 在发达国家该病的直接花费占全部卫生资源花费的1.4%-2.8%约占所有精神疾病花费的1/5,病因与发病机制,病因学概述,100余年的研究表明，分裂症是由生物、心理社会因素交织在一起而共同致病 1遗传因素 2神经发育 3神经生化 4. 心理社会因素,郝伟. 中南大学精神卫生研究所,这个复杂的大脑，我们何时才能读懂你？有人说：精神分裂症是神经科学工作者的“tomb”,（一）遗传因素,遗传学研究方法临床遗传学研究方法家系调查双生子研究寄养子研究实验遗传学研究 基因是易感因素：多个染色体位点与精神分裂症的发生密切相关,（二）神经发育异常（1）,临床研究和观察发现冬季出生，围产期的各种理化因素的影响，出生时有并发症者其患精神分裂症的可能性要大一些，使人们想到脑发育异常可能是致病原因之一分裂症是什么样的脑发育障碍，目前尚不清楚。有人认为可能是在神经发育过程中神经元转移的错位，神经元轴突和树突移行异位等可能是发病过程的一部分,（二）神经发育异常（2）,神经发育异常的某些证据非进展性的脑结构损害非进展性的认知损害细胞结构异常不伴有胶质细胞增生儿童期就有认知和社会功能损害神经系统软体征过多的冬季出生和产科并发症,（三）神经生化（1）,多巴胺（DA）假说1960年代提出：中枢DA功能亢进这一假说仅能解释以阳性症状为主的病人以阴性症状及认知损害为主的病人，发现中脑皮层DA功能低下及较多的脑结构异常修正的DA假说阳性症状可能与DA功能亢进有关阴性症状可能与脑结构异常及DA功能低下有关,（三）生化假说（2）,氨基酸假说 谷氨酸功能不足多巴胺异常是继发于谷氨酸神经元调解功能紊乱基础上精神分裂症易感基因与谷氨酸传递有关 PCP是谷氨酸的非竞争性拮抗剂，可产生类似分裂症的症状PCP主要作用部位是与N甲基D天门冬氨酸（NMDA）受体，而NMDA正好是谷氨酸的主要受体PCP引起CA释放增加，而皮质纹状体谷氨酸通道则抑制CA的释放动物试验表明，PCP所致的精神症状是由于CA的释放引起DA与谷氨酸系统不平衡假说：DA系统功能强于谷氨酸系统功能，丘脑信息过滤作用减少，导致阳性症状；反之导致阴性症状,（三）生化假说（3）,5-HT假说5-HT激动剂麦角胺二乙酰胺 （LSD）能导致幻觉 5-HT2A受体与情感、行为控制及调节DA的释放有关第二代抗精神病药物拮抗5-HT2A受体能改善精神症状尸检和脑功能影像学发现，精神分裂症患者额叶皮质5-HT2受体表达下降,（三）生化假说（4）,氨基丁酸（GABA）GABA与精神分裂症发生有关的证据：患者大脑皮质GABA合成酶（谷氨酸脱羧酶）水平下降；患者一种特殊类型的GABA能神经元（其中包含微清蛋白）的密度及其突触末梢均减少患者GABAA受体表达异常此外，NMDA受体拮抗剂的致精神病效应可能与GABA的释放增加有关,（四）心理、社会因素,素质应激模式（stress-diathesis model）：认为个体具有易患素质，当受某些环境因素的作用时就有可能患病精神分裂症与心理社会因素有关，但到目前为止，尚未发现能决定是否发病的心理社会因素心理、社会因素包括: 应激性生活事件、情绪状态、人格特征、性别、养育方式、社会阶层、经济状况、种族、文化背景、人际关系等目前认为：心理社会因素可以诱发分裂症，但其最终的病程演变常不受先前的心理因素左右,第三部分,临床表现,概述,临床表现复杂多变，在症状学一章中介绍的症状在精神分裂症病人中几乎均可出现因子分析显示：精神分裂症患者存在以下五个亚症状群：幻觉、妄想症状群，阴性症状群，瓦解症状群，焦虑抑郁症状群及激越症状群 不同的症状对分裂症有不同的诊断意义 前驱期症状显症期症状慢性期症状,Schneider首级症状(first rank symptoms),思维化声 争论性幻听、评论性幻听 思维被夺、被插入、被广播或被扩散强加的情感、强加的冲动、强加的行为躯体被动体验 妄想性知觉,前驱期症状,心境变化: 抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等认知改变: 奇怪或含糊观念, 学习工作退化感知觉改变：对自身或外界行为改变：如退缩,兴趣改变、猜疑、角色功能退化等生理功能改变：睡眠、食欲、精力、动机等 绝大部分病人从出现轻度异常到症状明朗化常可持续数月甚至数年之久,显症期症状（1）,1阳性症状 （1）幻觉：幻听最常见：评论性、争议性、命令性幻听诊断价值大 幻视较常见，幻嗅、幻味和幻触不常见，一旦出现，首先要考虑是否有器质性因素 内脏幻觉（如大脑烧灼感，血管的冲动感或骨髓切割感等）可见于部分病人,显症期症状（2）,（2）妄想（思维内容障碍）形式多种多样：常见被害、关系、夸大、嫉妒、钟情、非血统、宗教和躯体妄想等多见 原发性妄想、怪异的妄想诊断价值大,显症期症状（3）,（3）瓦解症状群瓦解症状群包括：思维形式障碍（formal thought disorders）：包括思维散漫、思维破裂、思维不连贯、词的杂拌、语词新作、模仿语言、重复语言、刻板言语、内向性思维、缄默症、思维中断、持续语言、思维云集、逻辑倒错性思维、病理性象征性思维，病理性赘述等。怪异行为（bizarre behaviors）紧张症行为（catatonic behaviors）不适当的情感,显症期症状（4）,（3）瓦解症状群（续）思维形式障碍：包括思维散漫、思维破裂、思维不连贯、词的杂拌、语词新作、模仿语言、重复语言、刻板言语、内向性思维、缄默症、思维中断、持续语言、思维云集、逻辑倒错性思维、病理性象征性思维，病理性赘述等。行为障碍：单调重复、杂乱无章或缺乏目的性，作态，幼稚愚蠢行为，违拗，被动服从，模仿动作 ，意向倒错 ，紧张性木僵，紧张性兴奋等,显症期症状（5）,（3）瓦解症状（续）不适当的情感：指情感表达与外界环境和内心体验不协调为一点小事极端暴怒、高兴或焦虑情感倒错（高兴的事情出现悲伤体验，悲伤的事情出现愉快体验）持续的独自发笑幻想性质的狂喜狂悲、宗教性的极乐状态等,显症期症状（6）,2.阴性症状（1）意志减退（avolition）：从事有目的性的活动的意愿和动机减退或丧失（2）快感缺乏（anhedonia）：表现为持续存在的、不能从日常活动中发现和获得愉快感。（3）情感迟钝（affective blunting）：不能理解和识别别人的情感表露和/或不能正确的表达自己的情感。（4)社交退缩（social withdrawal）：包括对社会关系的冷淡和对社交兴趣的减退或缺乏。(5)言语贫乏（alogia）：属于阴性的思维障碍，即言语的产生减少或缺乏。,显症期症状（7）,3.焦虑、抑郁症状大多数患者疾病过程中会体验到明显的抑郁和焦虑情绪，尤以疾病的早期和缓解后期多见。精神分裂症患者的抑郁、焦虑症状可能属于疾病的一部分，也可能是继发于疾病的影响、药物副反应和患者对精神病态的认识和担心。以阴性症状为主要表现者较少出现焦虑抑郁情绪。焦虑抑郁情绪的出现，提示：患者有较少的阴性症状，为预后较好的指征。暗示患者发生自杀行为和物质滥用的可能性增加。,显症期症状（8）,4.激越症状群（1）攻击暴力：部分患者可表现激越，冲动控制能力减退及社交敏感性降低，严重者可出现冲动攻击与暴力行为。分裂症患者发生攻击暴力行为的可能性比常人大四倍。但患者成为攻击暴力受害者的可能性远比常人大分裂症患者发生严重凶杀行为的可能性并不比常人高。暴力攻击行为的高危因素包括：男性，病前存在品行障碍、反社会型人格特征，共患物质滥用以及幻觉妄想的支配等。预测的最佳因子是：既往的攻击、暴力行为史。,显症期症状（9）,4.激越症状（续）（2）自杀行为约20%-40%的患者会出现自杀企图约5%最终死于自杀引起自杀最可能的原因是抑郁症状虚无妄想、命令性幻听、逃避精神痛苦等则是常见的促发因素自杀行为多在疾病早期，或在患者刚入院或出院不久时发生,显症期症状（10）,5.定向、记忆和智能 时间、空间和人物定向一般正常意识通常清晰一般的记忆和智能没有明显障碍作为一个群体，可表现较高级的认知功能缺陷注意执行功能工作记忆情节记忆（episodic memory）抽象概括和创造力等认知缺陷可能是一种素质特征，是疾病核心症状或内表型改善认知是目前治疗干预的重要目标之一,显症期症状（11）,6.自知力患者常对自身疾病的性质和严重程度缺乏自知自知力缺乏是影响治疗依从性的重要原因评估自知力包括：对症状的自知，与人相处时是否有麻烦导致这些问题的原因自知力评估有利于治疗策略的制定,慢性期症状,以阴性症状为主可残留个别阳性症状社会功能受损,五、临床分型,不同的类型除临床表现不同外，在起病形式，病程经过均有所不同不同亚型也许还有病因学的不同临床分型对估计预后、治疗反应及科学研究有一定的指导意义单纯型青春型 紧张型偏执型 其它类型,单纯型（simplex type）,少见，约占精神分裂症病人的2%多为青少年起病，病情进展缓慢，持续以阴性症状为主，极少有幻觉妄想自动缓解者少，治疗和预后差一个“懒”字比较能概括疾病的概貌,青春型（hebephrenic type）,本型约占群体普查资料的11%左右青年期起病，起病常为急性或亚急性以思维、情感和行为的不协调或解体为主要临床表现常有本能活动亢进，意向倒错（吃脏东西，大小便、痰）可出现生动幻觉，而妄想却片断且内容荒谬多变病情进展较快，可有波动，可有短暂的自发缓解，但易复发系统治疗、维持服药，可望获得较好预后一个“乱”字比较能概括疾病的概貌,紧张型（catatonic type）,本型患者目前少见大多起病于青、中年，起病较急，常为发作性病程以紧张综合征为主要临床表现。紧张性兴奋和紧张性木僵常交替出现，亦可单独发生，以木僵为多见此型预后较好一个“僵”字能较好的概括此型的概貌,偏执型（paranoid type）,约占半数多中年起病，缓慢发展初起多疑敏感逐渐发展成妄想。妄想的范围常逐步扩大，泛化幻觉可出现，但一般不占主导地位，以幻听最常见多不愿暴露病态体验，沉缅于妄想或幻觉体验之中部分病人由于起病缓慢隐蔽，而病人又保持部分工作能力，人格变化轻微而常不易被人发现自发缓解者少见，如能尽早系统治疗，预后较好一个“疑”字能较好的概括此型的概貌,其他一些类型,未分化型：指病人符合诊断标准，但又不符合单纯型、偏执型、青春型和紧张型的一组病人残留型：过去符合精神分裂症诊断标准，目前主要为阴性症状，病期一年以上精神分裂症后抑郁最近一年内确诊为精神分裂症在精神分裂症病情好转而未痊愈时出现抑郁症状情绪抑郁持续2周以上，此时仍残留有精神症状,六、诊断与鉴别诊断,（一）诊断要点（1）,1.症状特点：以下条目表现越多，诊断的信度、效度越高（1）思维鸣响，思维插入或思维被撤走以及思维被广播（2）各种被动体验；妄想性知觉（3）评论、争议性幻听，或来源于身体一部分的其他类型的听幻觉（4）与文化不相称的怪异性妄想（5）原发性妄想、或伴有持久的超价观念、或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉（6）联想断裂、言语不连贯，或不中肯或词语新作（7）紧张性行为（8）阴性症状，非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致；（9）个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩,(一）诊断要点（2）,2病程特点大多为持续性病程既往有类似发作者对诊断有帮助首次发作要求在一个月以上时期的大部分时间内确实存在上述症状条目1到4中至少一个（如不甚明确常需两个或多个症状）或5到8中至少两组症状群中的十分明确的症状第9条仅用于诊断单纯型分裂症，且要求病期在一年以上,（一）诊断要点（3）,3. 其他特点家族中特别是一级亲属的阳性家族史躯体和神经系统检查以及实验室检查一般无阳性发现脑影像学检查和精神生化检查结果可供参考需排除：心境障碍分裂情感性障碍脑器质性疾病或躯体疾病所致精神障碍精神活性物质所致精神障碍其他,鉴别诊断（1）,1.躯体疾病、脑器质性疾病所致精神障碍2.药物或精神活性物质所致精神障碍3.某些神经症性障碍4.心境障碍5、妄想性障碍6、人格障碍,鉴别诊断（5）,偏执性精神障碍妄想结构严密系统,有一定现实基础病前常有性格基础思维有条理和逻辑行为与情感反应与妄想观念相一致无智能和人格衰退精神分裂症偏执型妄想内容常离奇、荒谬、有泛化，结构松散而不系统常伴有幻觉随着病程的进展，常有精神或人格衰退,鉴别诊断（6）,与躯体/脑器质性疾病、精神活性物质所致精神障碍这类疾病的鉴别要点：1.精神症状多在意识障碍的背景下出现,可有昼轻夜重2.幻觉常以幻视为主3.较少有精神分裂症的“特征性”症状4.病情的消长常与原发疾病密切相关5.病史材料、体格检查多少可找出某些阳性发现6.实验室检查：常可找到某些证据,鉴别诊断（7）,与人格障碍鉴别鉴别要点：详细了解病人的生活、学习经历，追溯到童年时期人格障碍是一个固定的情绪、行为模式，但还是一个量的变化，一般无精神病性症状精神分裂症的病前病后有明显的转折，情感和行为有质的异常，精神分裂症具有某些重性精神病性症状,七、病程与结局,精神分裂症病程演变的主要形式单次发作，完全持久的恢复单次发作，不完全缓解多次发作，但发作间歇期完全缓解或基本缓解首次发作后即残留部分症状，以后可以发作，但残留症状无明显加重首次发作后即残留部分症状，以后可有发作，但每次发作后症状逐渐加重,提示结局良好的因素,患者以下条目越多，可能预后越好女性病人文化程度高已婚初发年龄较大急性或亚急性起病病前性格良好人际关系好病前职业功能水平高阴性症状不明显症状表现中情感症状成份较多家庭社会支持多，家庭情感表达适度治疗及时、系统，维持服药依从性好,八、治疗与康复,治疗历史回顾,中世纪的驱魔疗法上世纪初期的心理分析治疗1918年发明发热疗法1920S的白质切除术1933年电休克治疗1937年胰岛素休克疗法1952年CPZ的问世1960S氯氮平的出现1990S后利培酮、奥氮平等新药的出现 治疗史反映了人类对精神分裂症认识的进步。,总体治疗原则,不论是首发或复发患者，抗精神病药物治疗应作为首选的治疗措施健康教育、工娱治疗、心理社会干预应贯穿治疗的全过程药物治疗不佳和/或有木僵违拗、自杀、攻击冲动者，可以单用或合用电抽搐治疗,药物治疗基本原则（1）,1一般原则 系统而规范强调早期、足量（个体化的最低有效剂量）、足疗程一般单一用药、个体化用药的原则小剂量开始、逐渐加到有效推荐剂量药物剂量增加速度视药物特性及患者特质而定维持期剂量可酌情减少，要个体化密切评估药物的治疗反应和不良反应并给予合理的调整，高剂量时更要注意一般情况下不能突然停药,药物治疗基本原则（2）,2选药原则主要依据：治疗依从性，疗效，不良反应，长期治疗计划，年龄，性别及经济状况等而定英国NICE指南（2009）建议：药物治疗时要尊重患者的选择对于两者不同作用机制的抗精神病药物治疗不佳者，建议选用氯氮平治疗对于治疗依从性不佳者，可以选择长效制剂治疗我国的治疗指南建议：一般推荐第二代抗精神药物作为一线药物选用,药物治疗基本原则（3）,3药物治疗程序与时间治疗程序包括急性治疗期（至少4-6周）巩固治疗期（46个月）维持治疗期一般不少于5年。,药物治疗基本原则（4）,4合并用药 如患者持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状，应合用辅助药物如患者已接受合适的抗精神病药物治疗，甚至包括了氯氮平，但仍表现持续的阳性症状，应合用增效药物，或ECT，或经颅磁刺激治疗，或联用不同种类的抗精神病药物，亦可单独应用ECT辅助药物包括苯二氮类、情绪稳定剂、抗抑郁药、其他抗精神病药物等联合用药以化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用比较合适作用机制相似的药物原则上不宜合用如果联用无效，则要恢复单一用药或换用其他药物,药物治疗基本原则（5）,5安全原则 在开始抗精神病药物治疗前均应常规检查血压、心率、血象、肝、肾、心功能、血糖和血脂在服药期间要定期复查对比，发现问题及时分析处理,（二）心理与社会干预（1）,1行为治疗（社会技能训练）训练各种技能：正确决策和解决问题处理好人际关系正确应对应激和不良情绪某些生活技能等本法能使患者获得某些有目的的技能，能改进个体的社会适应能力,心理与社会干预（2）,2. 家庭干预（1）心理教育：目的在于提高患者和监护人对疾病的理解。具体内容包括向家庭成员讲解：疾病的性质特征。精神疾病和药物治疗的基本知识。正确的态度对待患者。如何为患者提供某些支持（如督促服药）。如何分析与解决家庭矛盾与冲突等。（2）家庭危机干预：指导患者及其家庭成员应付应激的方