PPD在学校结核病筛查中的应用(2015.5.26东兴CDC)

背景概述结核菌素试验的操作结核菌素试验的结果判定与临床意义结核菌素试验注意事项 结核病防治管理办法 卫生部第92号令 指出医疗卫生机构在组织开展健康体检和预防性健康检查时 应当做好重点人群的肺结核筛查工作 包括各级各类学校 托幼机构的教职员工及学校入学新生 四川省中小学生健康体检管理办法 川卫办发 2009 424号 指出 结核菌素试验为小学中学入学新生必检项目2012年9月24日 卫生部 教育部联合下发 卫生部 教育部办公厅关于进一步加强学校结核病防控工作的通知 卫疾控 2012 732号 其中明确指出 学生体检机构要做好新生体检中的结核病筛查工作 对体检发现的疑似或临床诊断结核病病例及时进行疫情报告和转诊 疾病预防控制机构 结核病防治机构 要为学生体检机构提供必要的支持 确保做好新生体检中的结核病筛查工作 2013年4月7日 省卫生厅下发 四川省卫生厅关于进一步加强学校结核病防控工作的通知 川卫办发 2013 107号 其中明确指出 建立健全学校新生入学结核病体检制度 及时发现患者 并给予全程 足量 联合的规范督导治疗 杜绝结核杆菌在校园内传播 结核菌素试验是诊断结核感染的特异方法 是结核病流行病学调查 卡介苗接种 化学预防对象的筛选 临床医学诊断与鉴别诊断等不可缺少的应用技术之一 机制 结核菌素是结核菌的代谢产物 从液体培养基中长出的结核菌提炼而成 主要成分为结核蛋白 将其注入人体表皮内 如受测试者已感染结核分枝杆菌 则结核分枝杆菌与致敏淋巴细胞特异结合 在局部释放淋巴因子 形成超敏反应性炎症 出现红肿 硬结 若受测试者未感染过结核分枝杆菌 则无局部超敏反应发生 结核菌素通常指旧结核菌素 OT 和结核菌素纯蛋白衍生物 PPD 将旧结核菌素过滤后加以沉淀获得纯度较高的结核杆菌分泌性蛋白质 采用0 1ml纯蛋白衍生物 PPD 皮内注射 选择在左侧前臂掌侧中上部1 3处用酒精消毒 注射时绷紧皮肤 使用一次性1ml 0 1ml 注射器 刻度与针孔斜面一致向上 与皮肤平行浅浅地刺入皮内 不见针孔即可 使之形成直径6 10mm的皮丘 注射要缓慢 剂量要准确 若患者结核变态反应强烈如患疱疹性结膜炎 结节性红斑或一过性多发性结核过敏性关节炎等 宜用1个结核菌素单位的PPD试验 以防局部的过度反应及可能的病灶反应 试验后48 72小时观察和记录结果 局部硬结是细胞浸润 为特异性过敏反应 而红晕只是局部充血 为非特异性反应 因此检查反应时只测量硬结的纵横直径 硬结平均直径 横径 纵径 2注意 在见到双重同心圆状红润 双圈 时 测外层的红润直径 不要将因注射造成的内出血误认为结核菌素反应 结核菌素反应的红润指压暂时褪色 出血的红润指压不褪色 结果判定阴性 硬结直径 5mm弱阳性 硬结直径5 9mm阳性 硬结直径10 15mm强阳性 硬结直径 15mm或有水泡 破溃 淋巴管炎及双重红晕注意 结果记录不能只有分级报告 必须注明硬结大小 PPD试验阴性的临床意义 1 未受结核菌感染 非结核病人 2 已受结核菌感染但处于结核感染早期 4 8周 3 老年人 4 营养不良 HIV感染 尿毒症 恶性肿瘤接受放 化疗者等免疫功能低下者 免疫系统受干扰 5 使用肾上腺皮质激素的患者 6 有发高热的急性传染病 麻疹 猩红热 水痘 或粟粒型肺结核 结核性脑膜炎患者 7 技术误差或结核菌素失效 PPD试验阳性的临床意义 1 接种卡介苗后 2 结核病病人 3 无明显临床症状仅呈一般阳性反应 表示曾感染过结核杆菌 4 婴幼儿尤其是未接种卡介苗者 阳性反应多表示体内有新的结核病灶 年龄愈小 活动性结核可能性愈大 5 强阳性反应者 表示体内有活动性结核病 6 由阴性反应转为阳性反应 或反应强度由原来小于10mm增至大于10mm 且增幅超过6mm时 表示新近有感染 结核菌素试验的禁忌症 告知各种急性传染病 包括恢复期二个月以上 结素试验可能发生不良反应 使病情加重 有器质性病变 如严重心脏病 肾脏病 肺炎及活动性肺结核病 有过敏反应史者 有过敏性哮喘 寻麻疹或有癫痫 癔病等神经系统疾病 特别是对其它预防注射有过敏史及免疫缺陷的婴儿 体弱及严重衰竭者 高热患者 有全身皮肤病或家族皮肤病史 白癜风 眼结膜炎 中耳炎 严格无菌操作 执行一人一针一管制度 试验前应先核对品名 剂量及有效期 如有沉淀 瓶子破损及过期者不得使用 结素安瓿打开后1小时未用完者应废弃 紫外线能提高皮肤对结素的敏感性 结素试验应在室内进行 避免阳光照射 结素试剂不宜被日光直射 应放在盒内避光保存 小心操作 注意防止结素试剂溅入眼内 若不慎溅入眼内 立即用清水冲洗 冷藏箱低温保存 试验时不能空腹 注意保暖注射部位不能用手抓 擦 以免感染发炎 也不能涂抹任何药物和花露水 风油精 肥皂等等 以免影响结果判断 试验后 在原地休息片刻无不适再离开 特别是过敏体质者要注意有无过敏反应 试验后48 72小时准时看反应结果 提前或推迟规定时间会影响结果判断的准确性 一般反应 如局部红肿 硬结 不需要处理 几天后可自行消退 试验后的反应需要提前向学生及家长说明 避免引起恐慌 局部强烈反应 小水泡 1 龙胆紫涂抹大水泡 用消毒过的空针将水泡内液体抽出 涂以1 龙胆紫 用消毒纱布包扎 以免污染 继发感染可给抗菌素治疗 并保持局部清洁溃疡 轻者以龙胆紫涂抹创面 如溃疡面大且并感染需用抗炎药膏涂局部并注意清洁 淋巴管炎 局部热敷 减少前臂运动 如有继发感染 可给抗菌素治疗 发热 一般能自行消退或自愈 严重者应及时到医院作局部消炎或退热处理 全身反应晕针 让学生躺下 头部放低 偏向一侧 松解领扣及腰带 保持安静 注意保暖 可同时针刺或用大拇指的指甲强刺激人中穴 合谷穴 足三里等穴位 稍好转后可以饮用温开水或葡萄糖水 一般不需要特殊处理 在短时间内即可恢复正常 如几分钟内未恢复正常 可以皮下注射