非小细胞肺癌处理基本原则和新进展

非小细胞肺癌处理基本原则和新进展 南京军区总医院呼吸内科宋勇 全球肺癌发病率 每10万人发病率 男50 9女12 0男65 7女8 7男38 1女12 3男39 1女17 4男42 4女19 0男12 0女2 2男23 1女6 9男61 2女35 6男16 1女6 5男23 7女7 6 ParkinDM etal CACancerJClin55 74 108 2005 东欧 日本 澳大利亚纽西兰 中国 北非 南非 中美洲 西欧 北美洲 南美洲 ClassificationofBronchogenicCarcinoma I Non smallcelllungcancer NSCLC 70 75 1 Squamouscellcarcinoma SCC 30 2 Adenocarcinoma 30 3 Largecellcarcinoma 15 II SmallCellLungCancer SCLC 15 20 III CombinedPatterns 10 具体分期前最低限度的检查项目 鳞癌不需要 I 仅依据临床 E 仍在试验 肺癌的PET CT诊断 肺癌患者的PET扫描 PET在诊断远处转移上有较好的作用PET用于纵隔分期总体上优于CTPET也存在一定的假阳性和假阴性可能帮助淋巴结活检的定位纵隔镜仍然是目前纵隔分期的金标准 PET在NSCLC分期的作用 2002肺癌国际分期 AJCC UICC 晚期非小细胞肺癌5年生存率低 SEERdatabase 1992 2001diagnoses http seer cancer gov 0 10 20 30 40 50 60 I期 II期 III期 IV期 5年生存率 21世纪的新趋势 循证医学诊疗规范化治疗个体化 Treatmentalgorithm Treatmentalgorithm NSCLC 术后辅助化疗 我国非小细胞肺癌手术治疗效果 手术切除后NSCLC病人生存率 孙燕等 内科肿瘤学 人民卫生出版社2001 P658 手术分期5 ySurvival复发 局部远处IAT1N0M0671015IBT2N0M0571030IIAT1N1M055IIBT2N1M0391240T3N0M038IIIAT3N1M0251560T1 3N2M023 非小细胞肺癌术后辅助化疗 合理性 Mountain1997 Feld1984 etal ASCO2003 ASCO2004 ASCO2005 早期非小细胞肺癌术后辅助化疗 在没有新的证据之前 完全性切除的 A期NSCLC术后无需任何辅助治疗 术前化疗或术后化疗或放疗只有在临床试验中进行 晚期NSCLC的化疗 铂类方案化疗与支持治疗病人生存情况的比较 BritishMedicalJournal1995 311 899 909 100806040200 061218 CTBSC 晚期NSCLC的化学治疗 化疗可延长生存及改善患者的生活质量新药铂类方案一线治疗晚期NSCLC的疗效优于老药铂类方案 且具有较佳的耐受性新药两药含铂方案是目前晚期NSCLC一线化疗的 治疗标准 新药两药含铂方案 新药单药新药两药含铂方案 三药方案没有一种新药含铂方案优于其它方案 SchillerJHetal NEnglJMed 2002 346 92 98 StageIIIB IVPatientSurvival 三代化疗方案一线治疗晚期NSCLC ECOG1594 顺铂 泰素顺铂 双氟胞苷顺铂 多西他赛卡铂 泰素 100 80 60 40 20 5 10 15 20 25 30 Months 0 晚期NSCLC新的一线标准化疗方案 晚期NSCLC化疗进入平台期 贝伐单抗 化疗一线治疗非鳞NSCLC ECOG4599 A B SandlerWCLC2005 O 086a 贝伐单抗 化疗一线治疗非鳞NSCLC ECOG4599 A B SandlerWCLC2005 O 086a 贝伐单抗 化疗一线治疗非鳞NSCLC ECOG4599 12mo 24mo MS43 7 16 9 10 251 9 22 1 12 5 HR 0 77 0 65 0 93 p 0 007 Probability A B SandlerWCLC2005 O 086a 新曙光 复发和转移的治疗 NSCLC的二线治疗 对一线含铂类失败的NSCLC多西他赛二线治疗优于BSCTAX317 320JCO2002培美曲赛与多西他赛疗效相当 但毒副反应下降JCO2004 DocetaxelvsBSC DocetaxelvsPemetrexed PhaseIIIStudyofPemetrexedvsDocetaxelinNSCLCThisupdatedanalysisreflectssurvivalafter23additionalmonthsandatotalof519deaths ALIMTA 2ndlineNSCLC DeMarinisposter 7133 Erlotinib治疗复发NSCLCBR 21 2 1randomizationtotheexperimentalarm NSCLC1or2priortherapiesfailed N 330 700 Erlotinib150mg dPO bestsupportivecare Placebo150mg dPO bestsupportivecare Survival QOL Survival QOL 90 powertodetecta33 survivalbenefit 0 05 RANDOMIZE Adjustedforstratificationfactors Erlotinib Placebo HR0 72 p 0 001 Months 31 22 MST6 7mo vs 4 7mo Erlotinib治疗复发NSCLCBR 21 对于肿瘤进展患者 NSCLC 14 的二 三线治疗 中国指南建议可用吉非替尼 埃罗替尼 支持治疗时可用中医药物治疗 国外批准为二线治疗适应症 但中国尚未批准 NCCN肺癌临床实践指南中国版与NCCN指南的比较 治疗后复发和转移的再处理 PS0 2 全身化疗PS 2 最佳支持治疗弥漫性脑转移 姑息性全脑外照射孤立转移灶 手术切除或外照射 脑 肾上腺 21世纪前五年出现的治疗NSCLC的新药 力比泰易瑞沙特罗凯AvastinZD6474 NSCLC全身治疗原则二线治疗在一线治疗期间或之后疾病进展的患者 单药多西他赛或酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼或培美曲塞 可作为二线药物 已证实多西他赛可延长生存期 改善生活质量 疗效优于最佳支持治疗 长春瑞宾或异环磷酰胺 国外资料显示培美曲塞与多西他赛疗效相近 毒性反应轻 但中国尚未批准作为NSCLC的二线治疗 国际临床研究 ISEL试验 显示吉非替尼与最佳支持治疗相比 可延长东方人 女性 不吸烟 腺癌患者的TTP和中位生存时间 三线治疗对于未用过酪氨酸激酶抑制剂的患者 吉非替尼可作为三线治疗 NCCN肺癌临床实践指南中国版与NCCN指南的比较 NSCLC的个体化治疗 R 药物基因学在泰索帝方案中的研究基于ERCC1基因mRNA水平的随机III期临床试验 泰索帝联合顺铂或吉西他滨治疗IVNSCLC病人 泰索帝75mg m2d1 顺铂75mg m2d1q21d6cycles 对照组 ERCC1水平mRNA测定 实验组 基因型B1 低ERCC1 泰索帝75mg m2d1顺铂75mg m2d1q21d6cycles 基因型B2 高ERCC1 泰索帝40mg m2d1 d8吉西他滨1000mg m2d1 d8q21d6cycles 1 2 Roselletal ASCO2005 Abstract7002 疗效 根据ERCC 1水平评价肿瘤反应 44 2 15 4 56 6 1 0 55 6 32 3 11 1 37 7 3 3 34 4 42 6 19 7 4 8 35 6 40 4 0 10 20 30 40 50 60 CR PR CR PR SD PD 对照组 泰索帝含铂组 泰索帝非铂组 Roselletal ASCO2005 Abstract7002 疗效 根据ERCC 1水平评价肿瘤反应 p 0 02 41 8 10 9 26 1 4 3 21 7 56 5 17 4 56 6 1 0 55 6 32 3 11 1 37 7 3 3 34 4 42 6 19 7 7 30 40 47 3 0 10 20 30 40 50 60 CR PR CR PR SD PD 对照组 lowERCC1 对照组 highERCC1 泰索帝 顺铂 lowERCC1 泰索帝 吉西他滨 HighERCC1 Roselletal ASCO2005 Abstract7002 CurrenttreatmentoptionsforadvancedNSCLC Cisplatin paclitaxelCisplatin gemcitabineCisplatin docetaxelCisplatin vino