诊断学-8版6节一般检查(1)

1,（检体）诊断学第二章 一般检查,2,第二章 一般检查,对患者全身状态的概括性观察。以视诊为主，配合触诊、听诊、和嗅诊。内容包括： 全身状态检查皮肤检查淋巴结检查,3,第一节 全身状态检查,性别年龄生命体征发育与体型营养状态意识状态语调与语态面容与表情体位姿势步态,4,一、性别,正常人性征很明显，性别不难判断。性征发育受性激素调控。性征改变性染色体异常（数目、结构）影响性发育和性征，致两性畸形。肾上腺皮质功能亢进（药物、增生或肿瘤使束状带分泌少量雄激素），可导致女性患者出现男性化；肝硬化、肾上腺皮质肿瘤及某些支气管肺癌患者可使男性乳房发育，以及其他第二性征发生改变。,5,两性发病率不同甲状腺疾病及风湿病多见于女性消化道肿瘤、甲型血友病多见于男性。,6,二、年龄,多通过问诊来了解。对不能正确回答者（如意识障碍、故意隐瞒）则需通过观察来判断。观察内容：皮肤光泽及弹性肌肉的弹性毛发的颜色与分布面部皱纹深浅颈部皮肤有无松弛牙齿情况,7,年龄与疾病的发生及预后均有一定关系佝偻病、麻疹、水痘、百日咳多见于幼儿；结核病、风湿热多见于青少年；动脉粥样硬化、恶性肿瘤多见于中老年；同样情况下，老年多预后差。,8,三、生命体征,生命体征是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括T、P、R、BP。这里只讲体温，PRBP在其他章节讲。,9,（一）体温,1.体温测量及正常范围 测量方法 测量时间 正常值腋测法 10分钟 3637C 口测法 5分钟 36.337.2C 较腋测高 0.20.3C肛测法 5分钟 36.537.7C 较口测高 0.30.5C,10,各种测量方法的优缺点,口测法：可靠，易交叉感染，幼儿、昏迷者不宜。肛测法:稳定、不方便，幼儿、昏迷者最宜。腋测法:方便、安全、但易受环境影响。,11,其他：耳测法：红外线耳式体温计测量鼓膜温度，多用于婴幼儿。额测法：红外线耳式体温计测量额头皮肤温度，仅用于体温筛查。,12,2.体温的记录方法：记录于体温单上，描绘出体温曲线。3.体温测量误差的常见原因：（1）未甩表；（2）未夹紧表，因消瘦、病情危重、神智不清；（3）周围冷热物品,如：漱口、热水袋、冰袋。,13,四、发育与体型,（一）发育 通过年龄、智力、体格成长状态（身高、体重、第二性征）之间的关系来判断。成人发育正常的指标 ： 头高1/71/8身高胸围1/2身高 双上肢展开身高 坐高下肢长度,14,判断体格发育常用指标,15,影响发育的因素种族遗传内分泌营养代谢生活条件体育锻炼,16,发育异常,病态发育与内分泌的改变密切相关在青春期前，如患腺垂体功能亢进-体格异常高大(巨人症)；腺垂体功能减退-体格异常矮小(垂体性侏儒症)；甲状腺功能亢进-体格高大；甲状腺功能减退-体格矮小和智力低下(呆小病)。,17,性激素的影响,性激素决定第二性征的发育，当性激素分泌受损，可导致第二性征的改变。男性患者表现为阉人征-上、下肢过长，骨盆宽大，无胡须、毛发稀少，皮下脂肪丰满，外生殖器发育不良，发音女声；女性患者出现-乳房发育不良、闭经、体格男性化、多毛、皮下脂肪减少、发音男声。性激素对体格亦有影响，性早熟儿童初期体格发育快，后期发育受限。,18,垂体功能异常,19,呆小病,20,体型是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的生长与脂肪分布的状态。成人体型分三型（填空）1.无力型（瘦长型） 体高肌瘦、颈细长、肩窄、胸廓扁平、腹上角90 。,（二）体型,21,腹上角,22,体型 Habitus,无力型（瘦长型）,超力型（矮胖型）,正力型（匀称型）,23,五、营养状态（填空）,根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况综合判断。最简便方法：察看皮下脂肪充实的程度。最方便和最适宜的部位：前臂屈侧及上臂背侧下1/3处。检测一定时期内的体重变化,24,营养状态分级,临床上常分为三个等级（简答）良好 粘膜红润，皮肤光泽、弹性良好、皮下脂肪丰满，指甲、毛发润泽，肌肉结实，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满；不良 皮肤、粘膜干燥、弹性减低，皮下脂肪菲薄、肌肉松软无力、指甲粗糙无光泽，毛发稀疏，肋间隙及锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出；中等 介于两者之间。,25,常见营养异常,1.营养不良：体重低于标准体重的10%称消瘦，极度消瘦者称恶病质。见于：摄入不足：食管、胃肠疾病；神经及内脏疾病引起的恶心、呕吐等。消化吸收障碍：消化道疾病引起消化液或酶合成及分泌减少。消耗增多：慢性消耗性疾病、内分泌及代谢性疾病。,26,营养不良,27,2.营养过度,体内中性脂肪积聚过多，表现为体重增加。肥胖:标准体重 20%体重指数（ MBI）30(WHO标准）体重指数（ MBI）28(国内标准） MBI=体重（kg)/身高的平方（m2）,28,营养过度分类,（1）原发性肥胖：单纯性肥胖。摄入热量过多所致。全身脂肪分布均匀，无异常表现。（2）继发性肥胖：多见于内分泌疾病。如柯兴氏综合征、胰岛细胞瘤、甲减，等。,29,继发性肥胖,30,31,六、意识状态,意识是指人对环境和自身状态的认知与觉察能力，是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。正常人意识清晰，定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常，语言流畅、准确，表达能力良好。凡能影响大脑功能活动的疾病，均可引起不同程度的意识障碍。根据程度分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（填空）检查方法 多用问诊，了解其思维、反应、情感、定向力。较为严重者做痛觉试验、瞳孔反射等检查，以确定意识障碍的程度。,32,七、语调与语态,语调：指言语过程中的音调。神经和发音器官的病变可是音调改变。声音嘶哑：喉炎、肿瘤；发音困难：脑血管意外。语态：指言语过程中的节奏。语态异常指语言节奏紊乱，出现语言不畅，快慢不均，音节不清。见于帕金森病、舞蹈症、口吃。语调、语态改变：口腔、鼻腔病变（扁桃腺炎、舌体肥大）。,33,八、面容与表情,面容是指面部呈现的状态。表情是在面部或姿态上思想感情的表现。健康人表情自然、神态安怡。患病时常出现忧虑、痛苦、疲惫表情。当疾病发展到一定程度时，还会出现特殊性面容。常见一些典型面容改变：（名词解释）,34,1.急性病容,面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。见于急性感染性疾病。,35,2.慢性病容,面容憔悴、面色灰暗或苍白、目光暗淡。见于慢性消耗性疾病。,36,3.贫血面容,面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫。见于各种贫血。,37,4.肝病面容,面颊瘦削、面色晦暗；额部、鼻被、双颊有褐色素沉着。见于慢性肝脏疾病。,38,5.肾病面容,面色苍白，眼睑、颜面浮肿；舌色淡，舌缘有齿痕。见于慢性肾脏疾病。,39,6.甲状腺机能亢进面容,表情惊愕；眼裂增宽，眼球凸出，目光炯炯；兴奋不安，烦躁易怒。见于甲状腺机能亢进。,40,7.粘液性水肿面容,面色苍黄， 颜面水肿，睑厚面宽；目光呆滞，反应迟钝；眉毛、头发稀疏；舌色淡、肥大。见于甲状腺机能减退。,41,8.二尖瓣面容,面色晦暗，双颊紫红；口唇紫绀见于二尖瓣狭窄。,42,9.肢端肥大症面容,头颅增大；面部变长，下颌增大，向前突出，眉弓及两颧隆起；唇舌肥厚；耳鼻增大。见于肢端肥大症。,43,10.伤寒面容,表情淡漠，反应迟钝呈无欲状态。见于肠伤寒、脑膜炎、脑炎。,44,11.苦笑面容,牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。,45,12.满月面容,面圆如满月；面红并有痤疮，儿童及女性可有胡须。见于库欣综合征和应用糖皮质激素者。,46,47,13.面具面容,面部呆板、无表情，似面具样。见于帕金森病、脑炎。,48,九、体位（名词解释）,体位是指患者身体所处的状态。体位的改变对某些疾病的诊断有一定意义。常见有（填空）自动体位 * 被动体位 * 强迫体位*,49,1.自动体位：身体活动自如，不受限制。见于：正常人轻症疾病早期,50,2.被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置。（名词解释）见于：昏迷极度衰竭者,51,3.强迫体位,患者为减轻疾病痛苦，被迫采取某种特殊的体位。常见有：（名词解释、填空）,52,（1）强迫仰卧位 仰卧，双腿屈曲，以减轻腹肌紧张。见于急性腹膜炎,53,（2）俯卧位 俯卧，以缓解脊背肌肉的紧张程度。见于脊柱疾病,54,（3）强迫侧卧位患侧卧位，以减轻疼痛，并利于健侧代偿呼吸。见于单侧胸膜炎、大量胸水,55,（4）强迫坐位,亦称端坐呼吸。患者坐于床沿，双手置于膝盖或扶持床边，双下肢下垂。使胸廓易于运动，加大膈肌活动度，增加肺通气量，减少回心血量，心脏负荷减少。见于心肺功能不全,56,（5）强迫蹲位,患者在活动中突然因呼吸困难而停止，而采取蹲踞位或胸膝位以缓解症状。见于先天性紫绀心脏病,57,（6）强迫停立位,步行时心前区疼痛突然发作，被迫立刻站住，以右手按抚心前部位。见于心绞痛,58,（7）辗转体位,患者辗转反侧，坐卧不安。见于胆石症胆道蛔虫肾绞痛,59,（8）角弓反张位,患者颈及脊肌肉强直，致头后仰，背过伸，躯干呈弓状。见于：破伤风脑膜炎,60,十、姿势,是指举止的状态。健康成人躯干端正，肢体活动灵活适度。因患病影响，可出现姿势改变：颈部活动受限提示颈椎疾病；心衰患者多采取端坐位；腹痛时可有躯干制动或弯曲。,61,十一、步态,指走动时所表现的姿势。有些疾病时可出现步态改变。常见的典型异常步态有：（名词解释）1.蹒跚步态 走路时身体左右摇摆似鸭行。见于：佝偻病、进行性肌营养不良、先天性髋关节脱位。2.醉酒步态 躯干重心不稳，步态紊乱不准确。见于急性酒精中毒、小脑疾病。3.共济失调步态 一脚高抬，骤然垂落，双目向下注视，两脚间距很宽，闭目不能平衡。见于：脊髓病变。,62,4.慌张步态 起步后小步急速趋行，双脚擦地，身体前倾，有难以止步之势。见于：帕金森病患者。5.跨阈步态 踝部肌肉、肌腱弛缓，患足下垂，行走需抬高下肢才能起步。见于：腓总神经麻痹。6.剪刀步态 下肢肌张力增加，行走时下肢内收张力明显增高，两腿交叉呈剪刀状。见于:脑瘫、截瘫患者。,64,剪刀步态,65,7.间歇性跛行 步行中，因下肢突发性酸痛乏力，患者被迫停止行进，需稍休息后方能继续前进。见于：高血压、动脉硬化患者。,66,第二节 皮肤,皮肤本身疾病很多，许多全身疾病在病程中可伴随多种皮肤病变及反应。可局部或全身。检查方法以视诊为主，有时配以触诊。,67,与毛细血管分布、血液充盈度、血色素量多少、皮下脂肪厚薄有关。1.苍白可由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所引起见于：寒冷、休克、虚脱、雷诺氏病,（一）颜色,68,皮肤颜色异常,69,2.发红：由于毛细血管扩张、充血、血流加速、增多及红细胞量增多所致生理：运动、饮酒、热环境病理：发热、（阿托品、CO）中毒、柯兴综合征、真性红细胞增多症,70,3.紫绀皮肤、粘膜呈青紫色，常见于口、耳、面。系血中还原血红蛋白或异常血红蛋白增多所致。肢端、末梢明显见于心肺功能不全,71,紫绀,72,4.黄染：皮肤、粘膜发黄称黄染。见于：(1)黄疸：为血清胆红素增多所致。先出现于巩膜软腭后部及鄂粘膜上，明显是出现皮肤黄染。(2)胡萝卜素增高：进食胡萝卜、南瓜等所致。先出现于手掌、足底、前额、鼻部皮肤，一般无巩膜、口腔粘膜黄染，停止进食胡萝卜、南瓜等，皮肤黄染消退（3）长期服用含黄色素的药物引起皮肤黄染，如：米帕林、呋喃类等。首先出现于皮肤，严重者也可出现巩膜黄染。,73,5.色素沉着表皮基底层的黑色素增多，致皮肤色素加深。见于：正常：乳头、腋窝、关节等处异常：阿狄森病、肝硬化、肝癌晚期其他：妊娠斑、老年斑6.色素脱失因酪氨酸酶缺乏，影响黑色素形成见于：白癜风、白斑、白化病,74,白癜风,75,白化病,76,（二）湿度,湿度与出汗量有关，出汗多湿度大，病理情况下可出现多汗、少汗、无汗。多汗 风湿热、结核病、甲亢 盗汗 结核病冷汗（手足冰冷而大汗淋漓） 休克无汗 VitA缺乏、甲减、脱水,77,（三）弹性,与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙含液量有关检查部位：手背及上臂内侧皮肤减弱 慢性消耗性疾病、严重脱水增强 发热时，血循环加速，周围血管充盈；水肿,78,79,（四）皮疹,见于传染病、皮肤病、药物、食物过敏，种类很多，出现规律及形态具有一定的特异性，发现时应详细询问、观察其出现及消失的时间、部位、顺序、形状、颜色、瘙痒、脱屑、隆起,80,皮疹,1.斑疹 局部发红，不隆起皮面斑疹伤寒、多形红斑、丹毒2.玫瑰疹鲜红、圆形。毛细血管扩张所致。多出现在腹部伤寒3.丘疹 除皮肤颜色改变外，还隆起皮面药疹、麻疹、湿疹,81,皮疹,4.斑丘疹 丘疹周围有皮肤发红的底盘风疹、药物疹、猩红热5.荨麻疹隆起皮面，苍白或粉红色的局限性水肿，剧痒各种过敏反应6.疱疹 局限、高起皮面的腔性皮损，可为水疱或脓疱。单纯疱疹、水痘、糖尿病足、烫伤等。,82,皮疹,麻疹,药疹（丘疹）,83,皮疹,斑丘疹（药疹）,带状疱疹,84,荨麻疹,85,疱疹,86,（六）、皮下出血,根据出血面积大小分为：（填空）瘀点 5 mm 血肿 片状出血并隆起皮肤。常见于血液病、重症感染、中毒等。,87,皮下出血,血肿,瘀斑,88,休克病人身上的淤斑,89,（七）蜘蛛痣与肝掌,蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。（名词解释）特点 压中心周围褪色。部位 多在上腔静脉分布区内。,90,蜘蛛痣,机理：一般认为与肝脏对体内雌激素灭活减少有关。常见于急、慢性肝炎、肝硬化也可见于妊娠期妇女。少数健康人亦有12个。,91,肝掌 手掌大、小鱼际肌处发红，压之褪色。意义同蜘蛛痣,93,蜘蛛痣,肝掌,94,（八）水肿,组织间隙液体潴留过多所致。根据程度分三度轻度 仅见皮下组织疏松处及下垂部位，如眼睑、踝部、胫前等中度 全身明显水肿重度 全身组织严重水肿，低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。常有浆膜腔积液。,95,（九）皮下结节,风湿结节-风湿热囊呦结节-囊虫病痛风结节-痛风结节性红斑-链球菌感染、风湿病,96,囊呦结节,97,痛风结节,98,结节性红斑,99,（十）瘢痕,外伤、感染、手术提示既往史,100,（十一）毛发,毛发增多：内分泌疾病，库欣氏综合征。病理性脱发：皮肤病变-脂溢性皮炎神经、营养障碍-斑秃感染性疾病-伤寒内分泌疾病-甲减、垂体前叶功能减退理化因素-放射线、抗癌药,101,多毛征,102,斑秃,103,第三节 淋巴结,一、浅表淋巴结组群收集区域二、检查顺序与方法三、常见淋巴结肿大的原因及特点,104,一、表浅淋巴结分布,（一）头颈部（简答）耳前淋巴结（双侧）耳后淋巴结（双侧）枕淋巴结（双侧）颌下淋巴结（双侧）颏下淋巴结（单侧）颈前淋巴结（双侧）颈后淋巴结（双侧）锁骨上淋巴结（双侧）,105,106,（二）上肢,1.腋窝淋巴结：五群（简答）外侧淋巴结群-腋窝外侧壁（外）胸肌淋巴结群-胸大肌下缘（前）肩胛下淋巴结群-腋窝后皱襞（后）中央淋巴结群-腋窝内壁（内）腋尖淋巴结群-腋窝顶部（顶）2.滑车上淋巴结：上臂内侧，内上髁上方3-4cm处。,107,108,（三）下肢,1.腹股沟淋巴结：腹股沟韧带下方股三角内。两群：（1）上群：腹股沟韧带下方。又称腹股沟淋巴结横组或水平组。（2）下群：大隐静脉上端沿静脉排列。又称腹股沟淋巴结纵组或垂直组。2.腘窝淋巴结：小隐静脉和腘静脉交汇处。,109,110,二、检查顺序与方法,（一）方法：视诊、触诊（二）顺序：检查时按一定顺序进行，不致遗漏。头颈部：耳前、耳后、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、