面肌痉挛和三叉神经痛MVD术后并发症中西医结合治疗

面肌痉挛和三叉神经痛微血管减压术后并发症的中西医结合治疗 深圳市第六人民医院康复医学科杨万章 1 面肌痉挛 面肌痉挛 Hemifacialspasm 是一种面部偏侧外周性肌张力障碍疾病 无性别差异 其发病率约为10 10万 临床以一侧面神经所支配肌群的渐进性 无规律 不自主 阵发的强直或阵挛性收缩为特征 常起始于眼轮匝肌 随即波及到口轮匝肌 严重者累及颈阔肌 双侧受累者罕见 面肌痉挛常有损患者形象 加重其心理负担 影响社交 诊断 根据临床特征性表现可资诊断 鉴别诊断 1 功能性眼睑痉挛 发生于老年妇女 常双侧性 无下半部面肌抽搐 2 习惯性面肌抽动症 多发生在儿童及青年 常为较明显的肌肉收缩 与精神因素有关 3 Meige综合征也称为睑痉挛 口下颌肌张力障碍综合征 表现两侧睑痉挛 伴口舌 面肌下颌 喉和颈肌肌张力障碍 老年妇女多发 4 神经精神抑制剂引起面肌运动障碍 有新近服用奋乃静 三氟拉嗪 氟哌啶醇等强安定剂或甲氧氯普胺的病史 表现为口的强迫性张大或闭合 不随意舌外伸或卷缩等 面肌痉挛的发病和治疗 1 血管因素 目前已知大约有80 90 的面肌痉挛是由于面神经出脑干区 RCZ 存在血管压迫所致 是主要原因 2 非血管因素 桥脑小脑角的非血管占位性病变如肉芽肿 听神经肿瘤 脑膜瘤和囊肿等因素亦可产生面肌痉挛 后颅窝的一些占位性病变也可导致面肌痉挛 在年轻患者中局部的蛛网膜增厚可能是引起面肌痉挛的主要原因之一 3 其它因素面神经炎后遗症 引起面神经的髓鞘脱失 形成各轴索之间的不正常传导 而引起面肌痉挛 发病机制 小脑前下动脉小脑后下动脉小脑上动脉 桥脑小脑角的非血管占位性病变 其他因素如面神经炎后遗症 局部脱髓鞘 伪突触 形成 异位兴奋 面肌痉挛 形成血管襻或异位 面神经受压 附 面肌痉挛的分级评定和疗效标准 面肌痉挛的分级评定标准分级评定标准1 级局限于眼睑 可间歇停止 静止时不影响眼部形态 2 级眼肌与同侧面肌痉挛联动 可因情绪紧张诱发 发作时睑裂变小 口唇歪向患侧 可间歇停止 间歇时不影响眼 面形态 3 级眼肌与同侧面肌痉挛联动 致眼肌强直痉挛而睑裂变小 同侧面肌强直痉挛而使口角偏向患侧 使面部形象发生改变 即使静止时亦能显示患侧眼 面变形 程度相对轻 4 级3级伴颈部肌肉痉挛抽搐 或双侧面部肌肉痉挛频繁发作 致睑裂 口裂均变小持续存在 且不可逆 睁眼 喝水 进食 语言交流发生障碍 附 面肌痉挛的分级评定和疗效标准 说明及命名本评级标准仅适用局限于成年人面神经分布区肌张力障碍 全身肌张力升高或皮层下动脉硬化性脑病 椎体外系疾病伴随的面部肌肉僵硬 阵挛 药物中毒等不适用 临床命名可依据Hemifacialspasm简写为 HS 据此 面肌痉挛1级可简写为 HS1级 余类推 附 面肌痉挛的分级评定和疗效标准 疗效评定1 显效治疗后症状缓解 眼睑或面部不再抽动 或1 2级经过治疗维持疗效至少3个月以上 2 有效治疗后症状缓解 抽动次数减少 或3级患者面部强直抽搐得到缓解 形态不引起面容的改变 3 无效各种治疗对各级患者均不能阻止发作 症状体征无改变 我科近年编写的周围神经相关标准 眼外肌麻痹的中西医结合评定与疗效标准 草案 面肌痉挛的中西医结合评定及疗效标准 草案 周围性面神经麻痹的中西医结合分级和疗效评定标准 草案 舌咽神经 迷走神经麻痹的中西医结合评定与疗效标准 草案 痉挛性斜颈的分级评定与疗效标准上下肢周围神经麻痹的中西医结合评价与疗效标准 草案 分别发表于 中西医结合心脑血管病 杂志2005 2012 2013 面肌痉挛治疗进展 药物治疗 卡马西平 抗胆碱能类药物 巴氯芬 氯硝安定 氟哌啶醇等 A型肉毒杆菌毒素局部多点注射治疗 物理治疗 用电刺激器产生脉冲电方法 以阈上10 20V的强度 1s的时间间隔刺激面肌痉挛的最强运动点 一般是面神经分支支配眼 口区域 如以上2区经电刺激后痉挛强度无变化 再刺激耳上区面神经主干分支 射频消融治疗 射频消融治疗面肌痉挛是通过射频针尖的不同温度变化对面神经总干施加创伤 损伤和离断部分纤维 对近端来的神经冲动起到了缓冲的作用 面肌痉挛治疗进展 面神经梳理术 基本原理是分隔开面神经纤维 减少因责任血管在长期压迫下发生脱髓鞘变性所致的神经轴索间异常电位蓄积和发放 从而抑制面肌痉挛 针灸治疗 治则以熄风 止痉 通络为主 穴位配伍以以局部取穴及远端配穴为主 面肌痉挛治疗进展 微血管减压术 MVD 近30年来由于采用MVD治疗HFS取得较好的疗效 又能保留神经的完整性 不易导致术后面神经麻痹 MVD已逐渐成为治疗HFS的首选外科治疗手段 MVD治疗HFS的治愈率为70 94 7 总有效率为87 5 99 3 2 三叉神经痛 三叉神经痛是以一侧面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈痛为主要表现 发病率52 2 10万 女略多于男 发病率可随年龄而增长 三叉神经痛多发生于中老年人 右侧多于左侧 特点 在三叉神经分布区域内 疼痛骤发骤停 闪电样 刀割样 烧灼样 顽固而难以忍受的剧烈疼痛 说话 洗脸 刷牙或微风拂面 甚至走路时都会导致阵发性加剧 疼痛历时数秒或数分钟 疼痛呈周期性发作 发作间歇期同正常人一样 疼痛触发部位属扳机点 三叉神经痛的病因 1 周围病变学说 机械性压迫 主要是临近的血管压迫三叉神经根 小脑上动脉约75 小脑前下动脉10 少数基底动脉和小脑前下动脉 动脉硬化引起三叉神经的供血不足 多发性硬化或自发性脱髓鞘疾病 家族性三叉神经痛 2 癫痫样神经痛学说放电部位可能在三叉神经脊束核内或中枢其它部位 三叉神经痛的鉴别诊断 牙痛青光眼副鼻窦炎偏头痛小脑桥脑角肿瘤三叉神经半月节肿瘤舌咽神经痛 三叉神经痛治疗进展 药物治疗 卡马西平 曲玛多 加巴喷丁等 有病毒感染须配合抗病毒药 中药升阳散火汤等加减辩证方 针灸治疗 阳明经 少阳经局部和远端取穴 或排针针刺 三叉神经及半月节封闭术 无水乙醇 封闭周围支或者半月节封闭 但易于复发 三叉神经射频热凝术 通常根据病变的责任分支 通过卵圆孔进针进行治疗 操作有难度和风险 1年内复发 也有伤及面神经周围支的可能 三叉神经微血管减压术 MVD 行三叉神经MRI重建确诊方可施行 同面神经减压术 3 面肌痉挛和三叉神经痛微血管减压术后常见并发症 1 听力障碍是MVD的常见并发症 王建莉等报道一组1098例面肌痉挛 HS 患者MVD术后发生听力障碍者共75例 占全部手术患者的6 83 他们把听力下降的程度电测听按WHO国际标准分为 A 25 为正常 B 26 40 为轻度听力损失 C 41 55 为中度听力损失 D 56 70 为中重度听力损失 E 71 90 为重度听力损失 F 90 为极度听力损失 均为db 结果 术后7天内电测听示 B级20例 C级21例 D级10例 E级15例 F级9例 半年后情况 2例发生迟发性听力障碍 电测听复查示 A级13例 B级11例 C级19例 D级8例 E级15例 F级9例 中国临床神经外科杂志 2007 12 141 142 3 面肌痉挛和三叉神经痛微血管减压术后常见并发症 对于听力下降的原因 王建莉分析 听神经热损伤 双极电凝损伤耳蜗毛细胞 听神经机械性损伤伴水肿 吸引器及神经剥离子不适当的刺激听神经 内听动脉损伤 首先小脑前下动脉 AICA 压迫面神经根是导致面肌痉挛的主要血管之一 在垫开AICA时会导致内听动脉张力过高或血管成角 引起听神经的供血障碍 其次是吸引器及神经剥离子的刺激导致内听动脉痉挛或分支断裂 乳突开放 术中乳突开放 易引起复响 重振 气房开放易致CSF流入中耳致鼓室积液 引起传导性聋 多表现为暂时性 3 面肌痉挛和三叉神经痛微血管减压术后常见并发症 2 迟发性面瘫宣武医院倪兵总结迟发性面瘫定义为面肌痉挛MVD术后3天至2周之间 援引各国报道 Lovely 985例 29例患者在术后7 16天 平均12天出现迟发性面瘫 H B分级大于或等于III级 Rhee 410例 21例出现术后迟发性面瘫 出现时间为术后7 23天 平均12天 朱宏伟等 51例 术后1例出现迟发性面瘫 关文明等 115例 MVD术后1 2两周内出现迟发性面瘫4例 综上 迟发性面瘫发生的时间一般集中于术后第1 3周之间 其发生率一般在2 9 5 1 之间 3 面肌痉挛和三叉神经痛微血管减压术后常见并发症 迟发性面瘫原因分析 有以下四种假说 A 减压材料损伤面神经入髓区 B 迟发的面神经水肿 致使其在面神经管中受压 C 血管痉挛造成局部微循环障碍 D 潜伏的水痘 带状疱疹的激活造成膝状神经节炎 关于迟发性面瘫 在小脑桥脑角肿瘤及后颅凹区域的肿瘤均可能出现 且几率更高 3 面肌痉挛和三叉神经痛微血管减压术后常见并发症 3 HS行MVD后的延迟愈合现象MVD治疗HS时 一些患者手术后HS不会立即消失 而是随着时间的延长逐渐消失 这种推迟治愈现象称HS手术后的延迟愈合 国内有报道820例HS患者中 就有216例 25 8 在MVD治疗HS手术后10 160天发生延迟愈合 平均时间发生时间为38天 任鸿翔 中国微侵袭神经外科杂志 2012 17 4 154 回顾性分析行MVD治疗的415例HS病人 术后出现延迟治愈106例 25 5 症状持续7d 8个月后完全消失 3 面肌痉挛和三叉神经痛微血管减压术后常见并发症 延迟治愈的发生与病人性别 年龄 术中血管压迫情况无关 均P 0 05 与病史长短 术前症状严重程度 动脉硬化及异常面肌反应 AMR 有关 均P 0 05 术前病史长短对延迟治愈持续时间影响最大 且二者呈一定正相关性 r 0 77 P 0 01 认为延迟治愈为MVD治疗HS术后较为常见的现象 发生原因尚不明确 术后病人应持续随访1年以上再进行疗效评价 3 面肌痉挛和三叉神经痛微血管减压术后常见并发症 原因 一些学者认为延迟愈合患者是因为血管长期对REZ区的压迫 导致面神经根部脱髓鞘以及面神经核过度兴奋 虽然已经解除血管对面神经根部的压迫 但是兴奋性降低还需要一段时间恢复 表现手术后仍然有HS现象 导致临床上的延迟愈合现象 3 面肌痉挛和三叉神经痛微血管减压术后常见并发症 4 低颅压反应和脑脊液漏MVD术中显露面神经根部过程中需放出大量脑脊液 术后患者不能耐受低颅压反应 出现头痛 头晕伴或不伴恶心 呕吐 孙永锋报道一组156例HS患者MVD后出现头痛 头晕66例 剧烈头痛5例 恶心 呕吐43例 脑脊液切口漏和鼻漏共6例 山东医药 2007 47 24 83 84 3 面肌痉挛和三叉神经痛微血管减压术后常见并发症 5 脑出血或蛛网膜下腔出血术中牵拉或压迫的力量偏大或时间过快 均可挫伤小脑或拉破血管出血 另外粘连包绕类型的患者 易发生岩静脉破裂出血 吕学明等 中国神经精神疾病杂志 2010 36 1 53 54 3 面肌痉挛和三叉神经痛微血管减压术后常见并发症 6 无菌性脑膜炎主要表现为剧烈头痛 发热 脑膜刺激征阴性 脑脊液压力稍高或正常 脑脊液细胞数及蛋白增高 以红细胞为主 糖及氯化物正常 脑脊液颜色淡黄或微红 多次连续培养无细菌生长 外周血细胞计数轻度增高 且抗生素效果不佳 可与化脓性脑膜炎鉴别 付勇强等报道43例MVD手术后出现3例 经处理痊愈 中国临床神经外科杂志 2010 15 6 359 360 4 面肌痉挛和三叉神经痛微血管减压术后常见并发症康复治疗 7 外展神经麻痹或角膜溃疡三叉神经痛患者MVD术或听神经瘤患者手术时易损外展神经 出现复视或者角膜溃疡 山东医药 2007 47 24 83 84 4 面肌痉挛和三叉神经痛微血管减压术后常见并发症康复治疗 上述并发症中脑脊液漏 低颅压反应 脑出血 无菌性脑膜炎等 伴随或不伴随眩晕 呕吐 头痛 发热 需要神经外科医生采取措施处理 也需要专科护士进行围术期护理处置 大部分可以获得痊愈 但部分脑出血患者仍具有危险 4 面肌痉挛和三叉神经痛微血管减压术后常见并发症康复治疗 1 听力下降和耳鸣对于听力下降E F级者 治疗通常困难 对于B C D级可采用营养神经 改善循环药物 高压氧治疗1 2疗程 针灸治疗 局部取穴听宫 听会 耳门 角孙 翳风 完骨 太冲等 留针20min 电针断续波 频率1Hz 每日1次 低频脉冲电刺激 每日1次 每次20min 4 面肌痉挛和三叉神经痛微血管减压术后常见并发症康复治疗 2 面神经麻痹对于评估MVD术后周围性面神经麻痹FP1段3 5级的患者 在发现后早期可给予如下方案 1 改善微循环 如 丹参等注射液 前列地尔 三七皂甙注射液等 任选其一即可 2 激素 地塞米松注射液10mg 或甲强龙80mg 静脉滴注 每日1次 3 7d 3 神经营养 弥可保注射液或vitB12注射液等 每次500ug 每日1次 肌注 同时服用vitB1 B6片剂 各每次20mg 每日3次 1周以后面瘫不再进展后改口服药物直到面瘫消失 药物选择扩血管 营养神经类 和面神经炎治疗相同 4 面肌痉挛和三叉神经痛微血管减压术后常见并发症康复治疗 2 面神经麻痹对于FP1段4 5级的患者 肌电图显示中到重度损伤者 要配合高压氧舱治疗1 2疗程 每疗程10次 可以考虑使用鼠神经生长因子 9000 15000AU 支