安大略省密西苏格市老人福利院火灾-1

安大略省密西苏格市老人福利院火安大略省密西苏格市老人福利院火 灾灾 1 1 1995 年 3 月 12 日星期二 晚七点三十多分 位于加拿大安大 略省密西苏格市 mississauga 的一所老人福利院发生火灾 大 火造成了 8 人死亡 123 2 伤 死者中有 3 人是当场丧生 1 人死于五天以后 另外 4 人则是在火灾后的八个月内相继死去 的 死因与火灾直接有关 火灾发生时 该福利院内住有 70 名 年龄在 60 至 101 岁之间的老人 其中许多人在身体上和智力上 有一定程度的障碍 缺乏火灾中自我逃生的能力 在这 70 人中 有 20 人使用轮椅 17 人要借助手杖或助步车行走 15 人有不 同程度的精神障碍 该福利院是一座 50 多个房间的 t 字型单层建筑 每个卧室和过道都装有感温探 测器 与自动报警系统相联 并可同时将报警信号自动地传送到一家私人报警 监控公司 但整个建筑仅地下室安装了自动水喷淋系统 经安大略省防火处长办公室 fire marshal s office 鉴定 火灾的起因如下 一位 89 岁的男性房客不慎将未熄灭的烟斗放进衣兜 并将衣服收入壁橱 致使烟斗 中的余火引起了火灾 当天傍晚 一名妇女来到福利院探访住在 3 号房间的一位 89 岁的男性房客 并 于 7 点 15 分左右用轮椅将老人推回了他的房间 大约 7 点 30 几分 这名妇女 发现位于房门旁边的壁橱内冒出烟来 她立即用房间里的电话向消防队报了警 然后惊慌地打开一扇窗户逃了出去 与此同时 房间的火灾探测器发出了报警 信号 值班工作人员从火灾报警控制盘所显示的信号得知报警的部位是 3 号房 间 于是她跑到 3 号房间门口 并打开了房门 当她看到房间内起火了 立即 慌忙地跑回办公室给消防队打电话 由于她未关闭 3 号房间的房门 使火势和 烟气迅速向走廊蔓延 3 号房间的房客因不具备自我逃生的能力 又未能及时得到救助 当场被火烧 死 在其他 7 名死难者中 仅有 1 名坐轮椅者在逃到走廊里后 被烟气窒息加 上心脏病发作而死亡 另 6 人均未能逃出各自的房间即被烟气窒息 福利院建筑结构本身的一些缺陷 使得烟气可以通过天花板与屋顶之间的空隙 以及房间天花板上的通风口 向建筑内的其他房间传播 在消防队到场之前 没有人采取任何灭火行动 消防队于 7 点 39 分接到报警 立即派出了第 批消防车 包括 2 辆泵浦消防车 1 辆云梯车 1 辆救援车和 1 辆消防指挥车 第一辆消防车于 7 点 44 分到达现 场 随后又派了近 10 辆消防车和救护车赶来增援 经过一个多小时的战斗 消 防员终于将火扑灭 并救出 14 名年迈的男女房客 经分析表明 致使这次火灾造成重大伤亡的原因主要有如下四点 1 建筑物内缺少自动水喷淋系统 除地下室以外 2 发现火灾后 未能关闭起火房间的房门 3 室内及走廊的装修材料为可燃物 4 工作人员缺乏消防安全训练 早在 1980 年密西苏格市的一家福利院就发生过一起有 25 人死亡的特大火灾 研究人员将这两起火灾相比较 发现有许多相似之处 比如 导致了那次火灾 重大伤亡的原因也包括火灾迅速蔓延 未能及时将火扑灭在初起阶段 没有关 闭起火房间的门 福利院工作人员处置不当 报警不及时等 美国消防协会的专家建议 对于社会福利院这样的设施 由于居民体能和智力 方面的障碍 其消防工作应立足于自防自救的原则 所谓 自救 指的是依靠 建筑内的自动灭火设施和福利院训练有素的工作人员对初起火灾进行控制和扑 救 并采取适当的措施保护居民 应加强对居民和工作人员进行消防教育和训 练 首先是要防止火灾发生 同时应使工作人员认识到 由于福利院居民们在 行为方面的障碍 在火灾情况下疏散往往十分困难 因此 万一发生火灾 工作人员必须有能力采取适当的措施 阻止火灾蔓延 社会福利院的建筑设计也应充分考虑上述因素 要特别注重建筑内部的防火分 隔和灭火设施 1 0 引言引言 美国消防协会对密西苏格老人福利院火灾进行了调查 旨在分析和报告这起火 灾中造成重大人员伤亡的原因 美国消防协会火灾调查部的首席火灾调查员爱德华 卡米欧到安大略省密西苏 格老人福利院火灾现场进行了实地考察 并进行了两天的文献研究和事件分析 为本调查报告提供了基础 在安大略省防火处和密西苏格消防局的帮助下 火 场勘查和数据收集的工作进行得很顺利 这次调查研究活动由美国消防协会提供经费 是美国消防协会重大火灾案例研 究计划的一部分 美国消防协会火灾调查部详细地分析了火灾的细节和过程 以便能在报告中反映出这次火灾带给人们的教训 美国消防协会正在对一些具有特别的教育意义和技术特点的火灾进行研究 这 份报告就是其中之一 报告中所有有关这次火灾的资料和细节都建立在尽可能 全面的数据和实地勘查之上 美国消防协会这份报告的目的 不是要对这次火 灾中所发生的人员伤亡和财产损失情况进行判定或作出结论 确切地说 本报 告的目的是想公布美国消防协会通过对火灾的分析研究所得到的一些发现 并 着重指出造成本次火灾中人员伤亡和财产损失的一些原因 现行的美国消防协会标准和规范被用作分析研究的依据 必须指出 现行标准 规范中 有的可能在修建敬老院时尚未生效 我们没有花费时间去比较敬老院 的防火设计是否与当时的标准规范相符合 本报告的完成 非常感谢安大略省防火处长办公室 密西苏格市消防局和加拿 大国家研究院的合作和帮助 2 0 背景背景 2 1 建筑用途分类 根据美国消防协会标准 生命安全规范 nfpa101 1994 年版 第二十三章 密 西苏格敬老院的建筑用途应届于 营运中的寄宿和护理设施 经过对该敬老院管理人员的水平及寄宿者的体力和智力进行考察 我们认为敬 老院的疏散能力等级应定为 无疏散能力 上述 生命安全规范 的第 23 1 3 节对 无疏散能力 的定义是 一些人所具备的疏散能力 即使在工作人 员的帮助下也不可能及时可靠地疏散到一个安全的地方 该规范进一步指出 如果疏散不能在 13 分钟以内完成 则应该视为无疏散能力 生命安全规范 的第 23 3 1 2 2 节条文要求 被列为无疏散能力的大型设施应该遵守第 十三章中有关对受限制的护理设施的要求 因此 在对本次火灾进行研究时 采用了 nfpa101 生命安全规范 之第十三 章 营运中的健康护理设施 作为分析研究的基础 除此以外 防火规范 nfpa1 1992 年版 提供了相关的 npfa 标准和规范之 间的联系 其第十二章 医疗保健设施 中包含了对这些设施的要求 并为进 步理解 nfpa101 提供了很有用的参考 2 2 建筑物 这座建筑物最早于 1978 年建成 是一个拥有 46 个单元房间的老人福利院 1985 年 经扩建增加了一排侧房 使整个建筑的单元房间数量增加为 53 个 这是一座单层的 t 字型建筑 正侧两边均为两排平房 中间由一条内走廊连 通 西南翼长约 48 米 西北翼为 30 米 东南翼为 47 米 在东南翼离 t 型 中央接合处 21 米 离走廊尽头 26 米远的地方有一个防火门 这是走廊内沿疏 散路线所设的唯一一个防火防烟门 外墙为加固的砖石结构 走廊门厅的墙也是砖石结构 每个房间墙壁的材料则 是 16 毫米厚的防火石膏板 由金属螺栓固定 房间墙壁从地面向上延伸到屋顶 下 38 毫米处 留下了一道缝隙 没有封闭起来 屋顶是由轻型金属桁架 瓦垅 薄钢板和组合式屋顶材料构成 每个单元内的天花板由 16 毫米厚的防火石膏板吊顶而成 天花板与屋顶形成 个 0 7 米高的未加分隔的空间 供电气线路和空调管道等通行 并可进入其间 搞维修 整个建筑的结构性部分由加固的砖石外墙 内部承重墙 金属桁架支撑的屋顶 组成 桁架由外墙与内部走廊两边的墙体支撑 由于每个单元房间里的天花板 上都有活动的金属板 供维修人员必要时进入天花板上面的空间 并有供照明 电线 火灾感烟探测器线路和空调系统穿过的开口 因此 天花板的密封性减 弱了 屋顶桁架可认为是未加防火保护的桁架 据此 这座建筑应列为 nfpa220 建筑结构类别标准 1995 年版 所规定的第二类建筑 每个单元房间内天花板上的空间里都有一个空调装置 该装置使用电力 由中 央设备向其供应冷热水 卫生间装有穿过吊顶板的排风扇 建筑物内没有空气 循环式的中央空调系统 走廊和公共空间装有空调系统 但不是空气循环式 向建筑内输入的是百分之百的新鲜空气 有一个地下室 面积是建筑物平面面积的一部分 安装了水喷淋系统 房间之间的墙壁和房间与走廊之间的墙壁都是从地面一直延伸到屋顶下方 但 在墙壁上端与屋顶内侧之间留有一条 38 毫米的缝隙 这道缝隙没有用阻燃材料 进行防火封堵 房间通向走廊的门是实心门 但据防火处长办公室的报告 这些不是防火门 没有自闭装置 在门把手上有锁定装置 可不用钥匙从房间里面打开 在整个 建筑内只有一个房间有一个普通木门与相邻的房间连通 走廊的墙壁上贴有含聚乙烯的壁纸 走廊两边各有一条沿走廊的 38 毫米 229 毫米的木质扶手 走廊的宽度 从 边木扶手到另一边 为 1 9 米 走廊地面 铺有地毯 且两边地毯各延伸至墙脚往上 76 毫米 着火房间所在部分的走廊长 度为 48 米 仅公共房间内允许抽烟 个人的房间原则上不许抽烟 但这 要求并非严格规 定 房间内不许生火做饭 饭菜由管理人员准备 在餐厅集体就餐 2 3 消防系统 敬老院的供水由直径为 200 毫米的市政供水管道供应 地下室安装了水喷淋系 统 但建筑的其他部分没有水喷淋装置 整个建筑里设有 5 个消火栓箱 每个 消火栓箱里还有一个干粉灭火器 走廊 公共活动室 厨房安装了与报警系统相联的感温探测器 每个卧室也安 装了感温探测器 并联接到了报警系统上 此外 在每个卧室里还有一个独立 式的感烟探测器 但感烟探测器里没有备用电源 水喷淋系统的流量开关和控制阀也是连接到火灾自动报警系统的 报警控制器 安装在正门旁的门厅里 警报装置是安装在走廊墙上的电铃 自动报警系统还 与一家私人报警监控公司相联 2 4 疏散通道 建筑内共有五条可用于火灾中逃生疏散的通道出口 三条走廊的尽头各有一个 出口 公共活动室有一个出口 厨房有一个通向外面的出口 因有些老人行动不便 这些出口的门上都安有一个电磁锁定装置 并与火灾报 警系统联动 在火灾情况下能自动开启 每扇门边还装有一个手动报警装置 在正常情况下 开门需用一个安在门边的安全钥匙卡 建筑的西南翼长约 48 米 东南翼长 47 米 在东南翼距 t 型结合部约 21 米 距 走廊尽头 26 米处 有一个防火防烟门 这是沿疏散通道在走廊里安装的唯一的 一个防火防烟门 2 5 敬老院里的人员情况 敬老院里住有 70 名年龄在 60 岁 401 岁之间的老人 有些老人接受一些普通药 物治疗 但没人需要特别护理 安大略省防火处长办公室提供了如下情况 在 70 名老人中 52 人有不同程度 的行为障碍 其中坐轮椅的 20 人 需借助手杖行走的 17 人 有智力障碍的 15 人 在正常的工作时间 敬老院里有 13 名工作人员值班 晚上就寝前有 3 人值班 就寝后则由 2 人值夜班 在火灾发生时 有一名管理人员和两名普通护理人员 值班 2 6 员工培训 据安大略省消防处长办公室说 敬老院有一本防火操作手册 制定日期是 1984 年 9 月 17 日 它包括了紧急状态下的程序 应急器材设备的位置 工作人员的 职责 培训 演习及消防器材检查与维护等内容 最后一次有记录的消防演习是在 1993 年 7 月 在发生火灾