直肠敏感性异常在功能性排便障碍中的重要性.doc

直肠敏感性异常在功能性排便障碍中的重要性 Chin JGastroenterol,2019,Vol.24,No7直肠敏感性异常在功能性排便障碍中的重要性?张灵#丁雨林琳&南京医科大学第一附属医院消化科 (210029)DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2019.07.013?基金项目:国家自然科学基金 (81670490)#Email:zlxx11102163.&本文通信作者,Email:lin9100aliyun.摘要多项研究表明,内脏敏感性异常与肠道功能紊乱的发生相关。 功能性排便障碍(FDD)为便秘类型之一,可表现为排便费力、排便有不尽感、需要手法辅助排便等,严重影响患者的生活质量。 有研究发现,64%的不协调排便患者伴有直肠感觉减退,而直肠低敏感(RH)患者最常见的症状为便秘。 由此可见,直肠敏感性异常(特别是RH)与FDD密切相关。 本文就直肠敏感性异常与FDD的相关性以及FDD的常见病因、检测方法和治疗作一综述。 关键词功能性排便障碍;直肠敏感性异常;检查;治疗Importance ofRectal SensitivityAbnormalities inFunctional DefecationDisordersZHANG Ling,DING Yu,LINLin.Department ofGastroenterology,the FirstAffiliated HospitalWith NanjingMedical University,Nanjing (210029)Correspondence to:LIN Lin,Email:lin9100aliyun.AbstractMany studieshave shownthat visceralsensitivity abnormalitiesare associatedwith theourrence ofintestinaldysfunction.Functional defecationdisorders(FDD)is atype ofconstipation characterizedby difficultyin stoolpassage,sensation ofinplete evacuation,or needfor manualmaneuvers topass stool,which seriouslyaffects patientsquality oflife.It isreported that64%of obstructivedefecation patientshaving impairedrectal sensation,and themostmon symptomof patientswith rectal hyposensitivity(RH)is constipation.It canbe hypothesizedthat rectal sensitivityabnormalities(especially RH)are closelyrelated toFDD.This articlereviewed theadvances instudy onthe correlationbetweenrectalsensitivityabnormalities andFDD,the etiologicalfactor,examination andtreatment ofFDD.Key wordsFunctional DefecationDisorders;Rectal SensitivityAbnormalities;Examination;Therapy长期以来,多项研究表明,内脏敏感性异常与肠道功能紊乱的发生相关,但目前的研究主要集中于内脏高敏感,如肠易激综合征与内脏高敏感,对内脏低敏感的关注相对较少。 功能性排便障碍(functional defecationdisorders,FDD)为便秘类型之一,由于诊断必须包含肛门直肠诊断性功能检查,故FDD在普通人群中的患病率尚不清楚,慢性便秘的患病率约14%1,在慢性便秘患者中FDD比例为20%81%2。 流行病学的不准确性在很大程度上与FDD诊断定义的争议以及缺乏标准化检查有关。 FDD可表现为排便费力、有排便不尽感、需要手法辅助排便等,严重影响患者的生活质量。 有研究指出,64%的不协调排便患者伴有直肠感觉减退3,而直肠低敏感(rectal hyposensitivity,RH)患者最常见的症状为便秘4,同时,部分FDD患者可伴有直肠高敏感。 由此可见,直肠敏感性异常(特别是RH)与FDD密切相关。 本文就直肠敏感性异常与FDD的相关性以及FDD的常见病因、检测方法和治疗作一综述。 一、肛门直肠敏感性和排便正常排便是复杂的,结肠运动将肠腔内容物推向肛侧使直肠充盈,刺激直肠壁内、盆底肌的机械感受器,产生神经冲动并上传至大脑皮质引发便意。 同时,直肠充盈诱发肛门直肠抑制反射,使肛管内括约肌松弛,肠腔内容物与肛管黏膜接触,大脑辨别其性质,根据周围环境,判断是否适合排便。 当条件允许时,盆底肌和肛门外括约肌松弛,通过无意识地结直肠推进和有意识地增加腹压,使直肠压力大于肛门压力,从而排出粪便5。 由此可见,排便需要协调增加腹腔内压力、松弛盆底肌和肛门括约肌,以及依赖完整的直肠感觉和感知,正常直肠和肛门感觉功能对排便过程至关重要,肛门直肠敏感性异常可能导致排便障碍。 二、FDD与直肠敏感性1.FDD:在罗马中,与慢性便秘相关的功能性疾病包括功能性便秘、阿片引起的便秘、便秘型肠易激综合征和FDD。 其中FDD又被称为出口梗阻型便秘,系指排便时盆底肌群不协调收缩或不能完全松弛,和(或)不能产生足够的直肠排出力量。 FDD的诊断标准为:患者必须满足功能性便秘和(或)便秘型肠易激综合征的诊断标准;在反复尝试排便过程中必须符合以下至少两点:a.球囊排出试验异常;b.测压法、影像学或肌电图检查发现盆底肌收缩模式异常;c.测压法或影像学检查发现推进力量不足,诊断前症状存在至少6个月,近3个月症状符合以上标准。 FDD又044万方数据胃肠病学2019年第24卷第7期可分为两个亚型:排便推进力不足:尝试排便中,直肠推进力不足,伴或不伴不协调收缩或肛门括约肌松弛20%;不协调排便:在尝试排便中,盆底肌收缩不协调或括约肌基础静息压松弛1年,且其他治疗无效时,可考虑骶神经刺激(4级证据,无推荐)。 操作分为两个阶段,第一阶段为外周神经评估阶段(PNE),一般为24周,PNE测试成功的标准为记录在排便日记中的便秘症状至少改善50%;第二阶段为骶神经刺激器永久性植入阶段,PNE测试成功后方可植入永久性骶神经刺激器26。 Ratto等27发现,阻塞性排便患者经骶神经刺激治疗后Cleveland Clinic便秘评分、初始感觉阈值和急迫排便阈值显著降低,直肠敏感性改善。 4.胫后神经刺激:胫后神经刺激可影响运动和感觉通路以及中枢神经系统,改善排便。 一项研究28评估了双侧胫后神经刺激在非器质性排便障碍患者中的作用,胫后神经刺激6周后,患者的排便障碍评分和生活质量提高,急迫便意阈值和最大耐受阈值降低。 六、结语综上所述,直肠感觉功能对排便过程至关重要,直肠敏感性异常,特别是RH,在FDD患者中普遍存在,且与FDD密切相关,但通常被忽略。 鉴于FDD的高发病率,有必要进一步评估这种生理异常。 直肠敏感性的检测目前尚未广泛普及,且无统一的检测方法和标准,有必要改进现有技术,制定诊断标准,对操作人员进行培训,进一步提高医师对直肠敏感性异常的诊断能力。 当患者检出敏感性异常时,明确病因至关重要,RH的病因涉及神经解剖学、生物力学和心理学等多种因素,只有在确定个体患者的潜在机制后才能更好地采取针对性的治疗,敏感性异常病因的鉴定是否影响FDD的治疗结果有待确定。 生物反馈治疗、肛管电刺激、骶神经刺激、胫后神经刺激等已被证实能在改善FDD伴RH患者排便的同时,使RH正常化,但多为小样本的研究,需行更多的大型前瞻性研究来进一步证实。 RH的纠正是否有利于FDD的改善也值得深入的研究。 参考文献1Suares NC,Ford AC.Prevalence of,and riskfactors for,chronic idiopathionstipation in the munity:systematic reviewand meta-analysisJ.Am JGastroenterol,xx,106 (9):1582-1591.2Drossman DA,Hasler WL.Rome-Functional GIDisorders:Disorders ofGut-Brain InteractionJ.Gastroenterology,xx,150 (6):1257-1261.3Rao SS,Welcher KD,Pelsang RE.Effects ofbiofeedbacktherapy onanorectal functionin obstructivedefecationJ.Dig DisSci,1997,42 (11):2197-2205.4Gladman MA,Scott SM,Williams NS,et al.Clinical andphysiologicalfindings,and 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