PPI在心内科应用

PPI在心内科的应用 心内科常用药物 治疗 代表 华法林 代表 氯吡格雷 非甾体类抗炎药 阿司匹林通过抑制血栓素的生成而抑制血小板的活化和血栓的形成氯吡格雷通过抑制二磷酸腺苷 ADP 受体而发挥抗血小板作用 抗血小板药物 双刃剑 阿司匹林抑制前列腺素的生成 从而损伤胃肠道黏膜 导致溃疡形成或出血 氯吡格雷抑制了血小板释放血管生长因子 延缓胃肠道溃疡的愈合 加速溃疡及并发症的发生 联合用药时损伤更为严重 抗血小板药物会导致药物性溃疡发生 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 中华内科杂志2009年7月第48卷第7期607 610 单用氯吡格雷治疗的病人 胃肠道出血的发生率为2 需要住院治疗的为0 7 而单用阿司匹林的病人 胃肠道出血发生率为2 7 需要住院治疗的为1 1 氯吡格雷与阿司匹林联用的病人 胃肠道出血的总发生率为9 3 病人数 n 临床明显损害 Geis etal JRheumatol18 suppl28 11 14 1991 溃疡形成 长期服用NSAIDs病人 胃肠道损伤发生率 NSAIDs胃肠道损伤的危险因素 美国胃肠病学会共识意见 曾有胃肠道不良事件史 溃疡 出血 4 5倍年龄超过60岁5 6倍大剂量 超过常规剂量2倍 10倍同时使用糖皮质激素4 5倍同时使用抗凝剂10 15倍同时存在以上两种因素 GI毒性明显增加 AmJGastroenterol1998 93 2037 46 哪些是高危人群 是否需要抗血小板治疗 评估危险因素 既往溃疡并发症史 既往溃疡病史 无出血 检测HP 如有感染 予以治疗 胃肠道出血 双重抗血小板治疗 同时抗凝治疗 PPI治疗 是 是 是 否 年龄超过60岁 服用皮质激素 有消化不良或胃食管返流症状 ACCF AHA ACG2008专家共识建议 胃肠道损伤高危人群的筛选 保护胃黏膜 抗酸与抑酸 原则 早期 维持保持胃内pH 4 0 改善微循环 药物干预进行预防 对于长期使用阿司匹林的患者 所有其他NSAID 包括COX 2阻断剂 都增加消化道溃疡和出血风险 消化道出血高危患者应使用PPI 有溃疡病史者应接受检查评估 并在抗血小板治疗前进行抗Hp治疗 以氯吡格雷代替阿司匹林并不能降低消化道出血风险 且疗效不如阿司匹林联合PPI 不论是预防还是治疗阿司匹林等NSAID所致消化道损伤 均首选PPI PPI优于米索前列醇 硫糖铝或H2受体拮抗剂 联合专家共识 ACCFAHAACG2008 ACCF ACG AHA2010专家共识更新要点 Abrahametal ACCVol 56 No 24 2010 ACG美国胃肠病学会 112个临床随机对照实验结果荟萃 ArchInternMed2005 165 189 循证医学支持 2011亚太UGIB共识要点 SungJJY ChanFKL ChenM etal Gut 2011 doi 10 1136 gut 2010 2302923 亚太专家组对PPI疗效的评价 亚太专家对PPI的疗效给出了积极性评价 在接受氯吡格雷和阿司匹林双重抗血小板治疗的患者中 预防性应用PPI可减少消化道不良事件的风险 SUNGJJ CHANFK CHENM etal Asia PacificWorkinggroupconsensusonnon varicealuppergastrointestinalbleeding J Gut 2011 60 9 1170 PPI是预防或治疗NSAIDs 氯吡格雷等药物所致消化道损伤的首选 在众多PPI中 应该如何选择 09年心血管内科的一个热点问题 在美国医学会杂志上发表 研究显示与单用氯吡格雷相比 同时加服PPI 主要为奥美拉唑 使患者死亡或再次入院的发生危险升高25 联用PPI组为29 8 1561例 不联用PPI组为20 8 615例 FDAclopidogrellabel PLAVIX clopidrogel FDAlabel 2011 12 20 SupplementNumber 055 因为奥美拉唑或埃索美拉唑都能明显降低波立维的抗血小板活性 所以应该避免同时使用波立维和上述两种药物 相比于奥美拉唑或埃索美拉唑 右旋蓝索拉唑 兰索拉唑对波立维的抗血小板活性影响较小 而泮托拉唑则为最优选择 5WARNINGANDPRECAUTIONS 不同PPI联用氯吡格雷的比较 美国心脏病协会2011年第60届年会公布的一项关于 右兰索拉唑 兰索拉唑 埃索美拉唑及奥美拉唑对氯吡格雷稳态药代动力学及药效学的影响 研究中 在160名健康受试者 期 随机 开放 单中心 多剂量 2阶段交叉研究中 根据药代学和抗血小板活性 抗血小板活性为药效学的评价指标 来评价4种PPI对氯吡格雷代谢物和抗血小板活性的影响 最终结论是 联合右兰索拉唑及兰索拉唑时 氯吡格雷活性代谢物及抗血小板功能的降低少于联合埃索美拉唑或奥美拉唑 2 2 FRELINGERAL LEERD MUIFORDDJ etal Arandomized 2 period crossoverdesignstudytoassesstheeffectsofdexlansoprazole lansoprazole esomeprazole andomeprazoleonthesteadystatepharmacokineticsandpharmacodynamicsofclopidogrelinhealthyvolunteers J JAmCollCardiol 2012 59 14 1304 泮托拉唑与氯吡格雷的安全合用 CanadianMedicalAssociationJournal2009年1月28日