VTE病理基础、发病率与防治

曲乐丰DepartmentofVascularandEndovascularSurgery ChangzhengHospital affiliatedtotheSecondMilitaryMedicalUniversity 第十二届骨科护理与技术新进展暨静脉血栓预防与护理专题研讨班2012年12月4 VTE的病理基础 发病率及防治 WeCareAboutLife 血管外科临床诊治范畴 静脉血栓形成 VTE 血液非正常地在深静脉内凝结急性非化脓性炎症继发性血管腔内血栓形成主要累及四肢浅表静脉或下肢深静脉 静脉血栓形成的常见部位 小腿腓肠肌是DVT形成的最常见部位如无预防 发生率约30 60 腘静脉或股静脉发生率约10 20 静脉管径越大所形成的栓子也越大 静脉血栓 VTE 发病率 年发病率0 8 1000所有住院病人发病率为25 所有DVT病人中 有1 3会发生肺栓塞男女性别比率为1 2 1 住院患者VTE发病率极高 0 5 10 15 20 25 30 35 40 34 9 26 1 9 4 VTE PE 致死性PE VTE发病率 VTE 静脉血栓栓塞性疾病PE 肺动脉栓塞 首发症状性DVT的远期预后差 在528例连续的首次发生的 症状性 静脉造影确诊的DVT患者中进行的前瞻性 队列的随访研究 这些患者最初用注射用抗凝药物进行治疗 随后服用口服抗凝药物至少3个月 在第3个月和6个月进行随访评估 然后每6个月评估一次 直至第8年 1PrandoniP etal Haematologica 1997 82 423 28 PTS 血栓后综合征 年 首发症状性DVT后VTE的复发风险高 在一所意大利大学血栓门诊进行的前瞻性的队列研究 纳入355例1986年1月至1991年12月发生首次症状性DVT的患者 2Prandonietal AnnInternMed 1996 125 1 7 累积发生率 2009年11月比利时亚历山大亲王 2006年北京大学医学教授熊卓为 2009年8月韩国前总统金大中 2009年2月波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡26岁 2010年2月我国优秀的八一女蓝队员王凡25岁 肺动脉栓塞 PE 沉寂杀手 静脉血栓形成 VTE HirshandHoak Circulation 1996 93 2212 2245 Turkstraetal ThrombHaemost 1997 78 489 496 Meignanetal ArchInternMed 2000 160 159 164 远端DVT 近端DVT 无症状 有症状 肺栓塞 无症状 有症状 7 70 致死性肺栓塞 无症状病例占75 VTE病因 外伤缺氧炎症ZHO肿瘤 制动术后产后中风肿瘤 Virchow 病因 VTE病理 血栓分类 1 红血栓2 白血栓3 混合血栓 红血栓 白血栓 混合血栓 VTE危险因素 身体活动减少合并创伤 手术和其他严重的疾病血栓栓塞病史 心输出量减少 肿瘤 心脏病 肥胖 口服避孕药和妊娠 久座等凝血机制异常 抗凝血酶缺乏 蛋白C和蛋白S缺乏 血小板减少症和纤溶酶原激活抑制物增加医源性上腔静脉留置插管 放置起博器 VTE有关的临床因素 年龄 促使静脉回流的肌肉泵作用缺乏以前有静脉血栓病史静脉功能不足 静脉曲张充血性心衰慢性呼吸衰竭肥胖 年龄 血液流变学和凝血系统的改变癌症 手术制动失代偿的充血性心衰近期心肌梗塞中风合并瘫痪 炎症感染脱水心肌梗塞肥厚性心肌病肾病综合征 患者 疾病 血流淤滞 高凝状态 血管内皮破坏 手术感染 肿瘤相关因素 一般性患者风险因素肿瘤进展期晚期癌症风险更高的癌症类型 膀胱癌 脑瘤 妇癌 肺癌 淋巴瘤 骨髓增殖性疾病 胰腺癌 胃癌 肾肿瘤 转移性肿瘤局部大面积淋巴结病变伴外部血管压迫家族性和 或获得性高凝状态 包括妊娠 内科合并症 感染 肾病 肺病 充血性心力衰竭 动脉血栓栓塞症体力状态差高龄 如果联合以下风险因素 门诊化疗高风险患者活动性癌症伴VTE高发率 胃癌 胰腺癌 肺癌 淋巴瘤 妇科癌症 膀胱癌和睾丸癌化疗前血小板计数 300 109 L化疗前WBC 10 109 L血红蛋白 10g dL使用促红细胞生成素 EpO 体重指数35kg m2或更高曾患VTE NCCN2011 NCCN 2011 治疗相关因素 治疗相关性风险因素大型手术中心静脉插管 静脉插管化疗 特别是使用 贝伐单抗沙利度胺 来那度胺加高剂量地塞米松外源性雌激素复合物激素替代治疗 HRT 避孕药他莫昔芬 雷洛昔芬己烯雌酚 如果可调整的风险因素吸烟 烟草肥胖活动水平 运动量多发性骨髓瘤因素M蛋白 1 6g dL进展性高粘状态 NCCN 2011 NCCN2011 深静脉血栓 DVT 较为常见 深静脉血栓分型 中央型 周围型 混合型全肢型 静脉血栓后果 下肢淤血 急性期肿胀疼痛慢性期肿胀静脉曲张皮肤改变溃疡 无症状肺部症状咳嗽胸痛咯血影响循环胸闷气急右心衰猝死 致命PE病例中有一半是在濒临死亡前检查出来的 大约有80 的DVT患者无临床症状 DVT后果 肺栓塞 沉寂杀手 VTE形势严峻 常见血管疾病涉及多个学科 症状隐匿易被忽视 费用高昂沉重负担 无症状 VTE研究现状和发展动态 致死性PE DVT诊断严重滞后 70 的致死性PE死后才能被发现1仅有不足一半的病人能得到诊断2肺动脉栓子75 90 来源于下肢深静脉和盆腔静脉丛内的血栓 GoldhaberSZetal AmJMed 982 73 822 826 2 SandlerDA etal JRoyalSocMed 1989 82 203 205 VTE的防治 32个国家 358家医院 68 183位病人 观察VTE预防治疗现状和用药情况 ENDORSE 一项全球性观察研究 32个国家存在VTE风险的患者比例为52 N 68 183 50 的VTE患者需接受预防治疗 Mean 50 N 35 329 主要研究目的 42 存在VTE危险 内科患者 n 37 356 次要研究目的 64 存在VTE危险 59 接受了ACCP推荐治疗 外科患者 n 30 827 内 外科VTE患者接受预防治疗的比例 52 存在VTE危险 50 接受了ACCP推荐治疗 N 68 183 SIR USA CIRSE EUROPEAN SFICV FRANCE BRITISH STANDARDSINHAEMATOLOGY AMERICANCOLLEGERADIOLOGY ACR AMERICANCOLLEGECHESTPHYSICIAN ACCP AMERICANASS SURGERYTRAUMA AAST EASTERNASS SURGERYTRAUMA EAST JAPANESEGUIDELINES JASPER 目前已有的Guideline 2012年 ACCP 9临床实践指南 CHEST2012 141 2 Suppl 7S 47S ACCP 9抗栓与血栓预防临床诊断指南 首次提出首发下肢DVT验前概率低的患者的诊断模式 ACCP 9建议分级系统 每条建议均按风险 获益和证据强度分级风险 获益分级为1 推荐 或2 建议 证据强度分级为A 高 与RCT的结果一致B 中 与RCT的结果不一致C 低 观察性研究 推荐级别的治疗意见适用于大多数患者 而建议级别的治疗意见因不同的患者而异 同时也需顾及患者的意向 围手术期的抗栓治疗管理 ACCP 9临床实践指南 围手术期血栓栓塞的危险因素分层 1 对于急性深静脉血栓形成 DVT 或肺栓塞 PE 的患者2 对于近端深静脉血栓形成或肺栓塞的患者3 对于由手术或一过性非手术危险因素所引起的首次近端DVT或PE患者4 对于无诱因的首次发生近端DVT或PE患者5 对于合并癌症的首次发生近端DVT或PE患者6 对于广泛浅静脉血栓形成的患者 ACCP 9临床实践指南 Rogers评分 美国外科医师学会 2002 2004年间一项前瞻性研究181 907名患者 1 162发生VTE 0 63 发生VTE的患者30天死亡率11 9 未发生者2 54 RogersetalVenousThromboembolicEventsafterGeneralandVascularSurgeryJAmCollSurg2007 ThisarticleispartofagroupofarticlesfromthePatientSafetyinSurgeryStudy ademonstrationprojectbetweentheDepartmentofVeteransAffairsNationalSurgicalQualityImprovementProgramandtheAmericanCollegeofSurgeons Caprini评分 2005年 Pr JosephACaprini发表了一个细致的风险评估模型并在2009年进行了更新 识别出个体患者的风险因素目标 个体化预防TheUniversityofMichiganHealthSystem验证并采用了这套风险评估模型 对患者进行个体化VTE预防 个体化评估 VTE危险分层 DVT治疗目标 早期抗凝 及时 足量 控制症状 防止血栓蔓延或栓塞重建静脉通路维持静脉瓣膜功能后期延长抗凝 预防VTE复发及其并发症 PTS 防止复发 DVT标准治疗 支持疗法 急性 卧床 抬高患肢慢性 弹力袜 药物抗凝药物 手术静脉血栓去除 静脉结扎或静脉抽剥术 溶栓治疗 2012年7月中国最新权威DVT指南发布 2012年7月 中华医学会外科学分会血管外科学组在中华外科杂志上发表了其最新更新的第2版 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 这是继2008年第一版之后的首次更新 3 中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期4 中华外科杂志2012年7月第50卷第7期 DVT继发危险因素 2012年版新增部分内容 2008年指南 2012年指南 3 中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期4 中华外科杂志2012年7月第50卷第7期 2012中国DVT指南 诊断流程 4 中华外科杂志2012年7月第50卷第7期 深静脉血栓形成诊断流程 2012中国DVT指南 DVT辅助检查方法建议首选多普勒超声检查 阻抗体积描记测定血浆D 二聚体测定彩色多普勒超声探查放射性核素血管扫描检查螺旋CT静脉造影静脉造影 金标准 血浆D 二聚体测定多普勒超声检查 首选 螺旋CT静脉成像MRI静脉成像静脉造影 血浆D 二聚体测定 多普勒超声 静脉造影仍是DVT检查的最主要检查方法 但是最新指南将多普勒超声检查定为了DVT检查的首选 3 中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期4 中华外科杂志2012年7月第50卷第7期 2008年指南 2012年指南 2012中国DVT指南新旧指南一致推荐抗凝是DVT治疗的基石 3 中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期4 中华外科杂志2012年7月第50卷第7期 抗凝药物有效降低VTE的发生率 总体DVT发生率 5 GeertsWH etal Chest2001 6 ErikssonBl etal NEnglJMed 2008 7 LassenMR etal NEnglJMed 2008 2012中国DVT指南 建议DVT患者长期抗凝治疗 2008年指南 2012年指南 3 中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期4 中华外科杂志2012年7月第50卷第7期 DVT的长期治疗DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现 15 50 有症状的血栓发展和 或复发性静脉血栓事件 长期治疗DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和 或 血栓复发 延长抗凝治疗时限显著降低VTE复发率 NEnglJMed1999 340 901 907 双盲随机研究 纳入原发性VTE的患者 比较抗凝治疗3个月和延长抗凝至12个月的疗效 共纳入327例患者 2012中国DVT指南 溶栓治疗 3 中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期4 中华外科杂志2012年7月第50卷第7期 2012中国DVT指南 手术取栓 3 中华普通外科杂志2008年3月第23卷