一例心肺复苏术后病人治疗期间应用CRRT病例汇报

一例心肺复苏术后病人治疗期间应用CRRT的病例汇报 患者 男性 42岁 主诉 突发胸痛半小时 伴神志不清15分钟 病史介绍 现病史 患者入院半小时前于工地干活时突然出现胸痛 当时患者立即拨打120 15分钟后120赶到现场时 患者已出现神志不清 呼之不应 120医师立即对其行胸外按压 途中反复胸外按压约15分钟后 送至我院 来我院急诊时发现患者 神志不清 无自主呼吸 颈动脉搏动消失 心音消失 双侧瞳孔散大固定 四肢厥冷 接心电监护示一直线 考虑 心跳呼吸骤停 立即予 持续胸外按压 紧急气管插管 反复电除颤 等抢救治疗 抢救1个时以后 患者出现 室性逸博心律 心率在50 60次 分 血压70 40mmHg 血管活性药物应用下 收住我科进一步抢救治疗 既往史 既往否认 高血压病 糖尿病 及心脏疾病史 三年前有 肺结核 病史 曾在外院行规范抗结核治疗9个月后治愈 体格检查 查体 T不升 P65次 分 R22次 分 机控 BP80 50mmHg 去甲肾上腺素应用 深昏迷 刺痛机体无反应 无睁眼 GCS评分3分 双侧瞳孔散大固定 直径8mm 对光反射消失 自主呼吸弱 胸廓外观未见畸形 两肺呼吸音清 未闻及明显干湿啰音 室性心律 腹平软 未触及包块 四肢末端湿冷 病理反射未引出 实验室检查 大生化 AST222U L LDH686U L CK686U L CK MB164 8U L BUN5 75mmol L CREA120 9umol L 2 MG2 2mg L GLU17 64mmol L 血常规 WBC11 1 10e9 L LY 67 7 NE 27 5 PLT184 10e9 L 凝血功能 D 二聚体 4698ug L PT13 8s APTT24 3s FIB1 49g L 动脉血气分析 pH6 92 K2 9mmol L Ca2 1 01mmol L Lac15 0mmol L BE 23 1mmol L 辅助检查 心电图 各导联见规则出现的宽大畸形QRS波群 其前无明显窦性P波下传 S T段 aVL V4 V5导联ST段抬高0 25 0 55mV aVF导联ST段压低0 4mV 诊断 异位心律 加速的室性逸博心律 ST段急性损伤性改变 入院初步诊断 1 心跳呼吸骤停原因待查 急性心肌梗塞 2 心肺复苏术后综合征3 肺结核 初期治疗经过 入科后予纠酸 纠正电解质紊乱 扩容 补液 改善组织灌注 呼吸支持 血管活性药物维持循环稳定 改善心肌代谢 脑保护 亚低温 控制抽搐 改善脑细胞代谢 等积极治疗15小时后 翌日清晨 患者已恢复窦性心律 自主呼吸明显增强 双侧瞳孔缩小至3mm 对光反射迟钝 刺痛机体可见屈曲 GCS评分上升至5分 四肢末梢皮温可 同时严重酸中毒纠正 乳酸 电解质正常 内环境基本稳定 但血管活性药物用量仍较大 似乎 病人病情得到有效控制 趋向稳定 肾功能的恶化 患者从入院至翌日交班 整15小时 总液体入量3500ml 尿量仅170ml 肌酐值由120 9umol L上升至256umol L 尿素氮由5 75mmol L升至15 28mmol L 已处于急性肾损伤 AKI2期 根据以往临床经验 总结该类CPR术后病人的总体临床表现 由于肾脏缺氧缺血时间过长 肾功能将会进一步恶化 肌酐 尿素氮呈进行性上升 持续少尿甚至无尿 造成组织明显水肿 严重者影响心 肺 脑等重要脏器功能 最终导致机体功能不断恶化 危及生命 第一个24小时APACHE 评分32分 入院第2日 化验 大生化 ALT204U L AST747U L LDH1649U L CK5487U L CK MB549 6U L CREA256umol L BUN15 28mmol L心梗三项 肌红蛋白弱阳性 肌酸激酶同工酶阳性 肌钙蛋白I阳性 血常规 WBC28 6 10e9 L NE 85 7 Hb141g L PLT268 10e9 L 入院第2日 心电图 心电图 aVF V1 V6导联QRS波均呈QS型 V1 V6导联ST段弓背向上型抬高0 1 0 25mV 结论 1 急性广泛前壁心肌损伤性抬高 提示急性前壁心肌梗死 2 下壁QS型 接下去 如何治疗 保护心肌 改善心肌代谢 改善冠脉循环 营养心肌 稳定循环等 脑保护 亚低温 控制抽搐 镇静镇痛 改善脑细胞代谢 补白蛋白减轻脑水肿 肾脏保护 及早行CRRT 维持出入量平衡 抗炎症因子释放 预防感染 预防应激性溃疡 加强营养支持 维持水电解质酸碱平衡及内环境稳定等对症支持治疗 CRRT的目的 清除体内多余的水分清除进行性升高的肌酐 尿素氮清除体内缺氧缺血后释放的部分炎症因子降低血液温度 协助达到亚低温目标温度 我们的措施 入科后第2天 因尿量持续偏少 24小时尿量仅200ml 肌酐上升明显1 53mg dl 有应用CRRT的指征 便及早开始行CCRT治疗 同时 输注人血白蛋白 提高血浆胶体渗透压 减轻组织 脑 水肿 改善心肌代谢 加强脑保护等治疗 CRRT模式的选择 参数的设置 为清除体内多余的水分及肌酐 尿素氮 减轻脑水肿 同时患者循环尚未稳定 需血管活性药物 去甲肾上腺素 3 4mg h 应用 通过分析比较 一开始 我们选用了对血流动力学更稳定的连续性静 静脉血液滤过 CVVH 模式 参数设置 血流速150ml h 置换液1500 h 前稀释50 PBP500ml h脱水速度 计算机体总的出入量 循环尚未稳定 脱水量不宜太大 以保持轻度负平衡为目标 设置脱水速度 关于抗凝 患者凝血功能 血小板 肝功能均正常 无明显出血倾向 无活动性出血 故选择常规全身肝素抗凝法 对管路和滤器的处理 在3000ml的生理盐水中加入25000U的肝素进行预冲 首剂负荷剂量 从血路的动脉端注入首剂肝素10 20U kg 维持量 以5 15 kg h 持续泵入APTT 每4 6小时监测一次 维持其延长到1 5 2 5倍 APTT的监测及调整 目标APTT 45 55秒 5C教材为2倍左右 若APTT 40秒 需追加肝素单位Bolus 并增加维持剂量200U h 若APTT在40 45秒 则无须Blous 但增加维持剂量100U h 若APTT在55 65秒 停止输注肝素30分钟 然后减少维持量100U h 若APTT 65秒 则停止肝素1小时 然后减少维持量200U h 治疗初始阶段 4月12日 4月15日 机体循环仍未得到稳定 需持续去甲肾上腺素泵注维持血压 通过液体总出入量的计算 设置合适的脱水速度 机体基本保持出入量平衡 尿量偏少甚至无 100ml d 肌酐 尿素氮呈轻度上升趋势 一波未平 一波又起 同时 4月15日 患者血氧饱和度有所下降 呼吸机应用下SPO2在95 动脉血气提示二氧化碳分压明显高于正常 氧分压有所下降 难道患者存在容量负荷过重 致急性肺水肿 还是肺毛细血管通透性增高 并发ARDS 治疗第二阶段 4月15日 4月20日PICCO监测 为了更有效的了解患者血流动力学和容量的变化 4月15日起 连续进行PICCO监测 通过监测 我们了解到患者心脏指数 CI 全心射血分数 GEF 明显低于正常值 胸内血容量指数 ITBI 血管外肺水指数 EVLWI 明显高于正常值 考虑容量负荷过重致急性肺水肿 应对措施 加大脱水量 保持负平衡 通过连续5日动态监测PICCO 血管外肺水指数逐步恢复正常 血氧饱和度稳定在100 动脉血气分析正常 在此期间 循环逐步恢复稳定 撤去血管活性药物 新情况的出现 肺部感染 然而 随着时间的推移 连续性血液净化治疗 持续镇静镇痛 患者肺部的痰液量明显增多 多次留取痰培养 药敏 均提示泛耐药的鲍曼不动杆菌 血象 炎性指标均明显上升 考虑并发肺部感染 4月18日查胸部CT提示 两肺可见渗出病灶 两肺继发肺结核考虑 升级抗生素 改美罗培南积极抗感染 同时 予抗结核治疗 仍未见好转的肾功能 在第二阶段 4月15日 4月20日 治疗期间 患者肌酐 尿素氮仍居高不下 尿量持续偏少甚至无 有所改善的脑功能 在我科持续镇静镇痛 控制体温 预防抽搐 促醒 改善脑代谢等一系列脑保护治疗 患者刺痛可见睁眼 可见肢体回缩 GCS评分上升至7分 治疗第3阶段 4月21日 4月27日 此一周时间内 继续前述治疗方案 加强脑保护 改善心功能 改善心肌代谢 抗血小板聚集 改善冠脉循环 加强营养支持 维持内环境稳定等治疗 4月21日予经皮气管切开 呼吸道管理更方便 经过10天左右抗感染 抗结核治疗积极有效 附图 总体病情趋向稳定 化验结果基本恢复正常 脑功能 脑功能逐步好转 呼唤可见睁眼 刺痛可有定位 GCS评分8分 肾功能 第3阶段治疗期间继续予连续性静 静脉血液滤过 CVVH 模式 患者肾功能较前略有好转 肌酐有下降趋势 尿量有上升趋势 但幅度不大 肾功能仍不理想 小结及反思 总结以上三个阶段 患者总体治疗效果是好的 病情得到有效控制 循环已基本稳定 脑功能恢复明显 肾功能有所恢复 但进展缓慢 效果不佳 反思 是不是需要更改CRRT模式 将其更改为对小 中 大溶质的清除率均较高的连续性静 静脉血液透析滤过 CVVHDF 模式 从4月13日至4月27日 期间肌酐 尿素氮下降不明显 尿量不多 肾功能未见明显好转 治疗第4阶段 4月28日 5月12日 4月28日将CVVH模式更改为CVVHDF模式 其中自5月5日始每2 3天应用一次 于5月12日彻底停用期间应用呋塞米利尿 于5月12日停用利尿剂期间继续积极脑保护 改善心肌代谢 抗肺部感染 抗肺结核 加强营养支持 维持内环境稳定等对症支持治疗 肌酐总体呈下降趋势 进一步好转 尿量较前明显增加 肾功能逐步恢复 脑功能的不断恢复 4月28日 浅昏迷状态 呼唤可见睁眼 刺痛可有定位 GCS评分8分 5月2日 昏睡状态 反应迟钝 能自主睁眼 按嘱完成简单动作 气管切开 GCS评分11分 5月10日 神志清 脱机堵管下能发音 应答尚切题 能完成简单交流 能按嘱动作 GCS评分15分 心脏功能 此时 患者心脏功能仍较差 因肾功能尚未完全恢复 未行冠状动脉造影 心电图 aVF V1 V5导联现QS波 V2 V6导联ST斜型抬高0 15 0 20mV aVFT波低平 结论 下壁 前壁异常Q波 ST T段改变 提示急性心肌梗塞 心脏彩超 5月12日 左室Dd64mm 左室Ds51mm 心功能EF39 结论 左室明显增大 室间隔中段及心尖部朝外轻度隆凸 左室收缩 舒张功能减退 左室壁收缩活动不协调 治疗末段 5月13日 5月26日 该段期间患者神志清楚 肾功能逐步恢复 直至完全恢复正常 尿量稍偏多 平均每日尿量3000 5000ml 考虑急性肾衰竭恢复期 补充液体 保持出入量平衡 治疗上主要以保护心肌为主 包括减轻心脏前 后负荷 改善冠脉循环 延缓心脏重构 改善心肌细胞代谢 增强心肌收缩力等一系列治疗 心功能的改善 心脏彩超 5月25日 心功能EF54 FS29 左室Dd67mm 左室Ds48mm 结论 左室增大 左室收缩 舒张功能减退 二尖瓣轻度返流 美好的结局 患者心跳停止15分钟 该段时间内 120医师持续胸外按压 送至我院 心电监护呈一直线 接着持续胸外按压整整1小时 机器代劳 反复电除颤 恢复心律后 送至我科 经我科生命支持治疗 连续性肾脏替代治疗 积极脑保护 改善心脏功能 抗感染 结核 抗炎症因子 预防应激性溃疡 维持水电解质酸碱平衡及内环境稳定 加强营养支持等治疗 最终神志恢复清醒 肾功能恢复正常 心功能明显改善 转至普通病房 我们的反思及心得 1 入科后第二日可立即行PICCO监测 或许可避免急性肺水肿发生 2 CRRT模式选择上可首先选择CVVHDF模式而非CVVH模式 或许肌酐 尿素氮等小分子溶质清除更快 效率更高 治疗时间缩短 3 CRRT对该病人起到关键性的作用 治疗中碰到的疑惑 疑惑一 尽管我们严格按照APTT调整肝素剂量 但效果不太理想 滤器使用时间偏短 如何延长滤器使