ICU常用药物2016年

ICU常用药物应用 1 3 4 5 血管活性药物 镇静镇痛药物 抗心律失常药 2 抗菌素 血管活性药物对心脏和血管系统的影响主要在三个方面 1 对血管紧张度的影响 2 对心肌收缩力的影响 心脏变力效应 3 心脏变时效应 临床上常将此类药物用于改善血压 心脏排出量和微循环 分类 临床上常将此类药物用于改善血压 心脏排出量和微循环 血管活性药 血管加压药 正性肌力药 血管扩张剂 多巴酚丁胺 米力农 洋地黄类 硝普钠 硝酸甘油 钙离子拮抗剂 卡托普利 酚妥拉明 乌拉地尔 多巴胺 肾上腺素 间羟胺 异丙肾 多巴胺 Dopamine 20mg 2ml 小剂量 0 5 2ug kg min 主要增强心肌收缩力并扩张内脏血管及肾血管中剂量2 10ug kg min 仍能强心 并适度升压 内脏血管仍然扩张大剂量 10ug kg min 主要是收缩血管 包括内脏血管 起升压作用 多巴胺注意事项 应用多巴胺治疗前必须先纠正低血容量对肢端循环不良的病人 须严密监测 注意坏死及坏疽的可能频繁的室性心律失常时应用本品须谨慎监测血压 心排血量 心电图及尿量突然停药可产生严重低血压 停用时应逐渐递减 目前对小剂量多巴胺用于治疗肾功能不全的观点也不一致 最近 国际心肺复苏和心血管急救指南2000 指出小剂量多巴胺尽管有时增加尿量 但不代表肾小球滤过率的改善 因而不建议以此治疗急性肾功能衰竭少尿期 机械通气时的辅助治疗 长时间机械通气治疗可反射性引起肾血管收缩 肾皮质血流量减少 多巴胺治疗能逆转这一情况 肾上腺素1ml 1mg 一般作用 使心脏收缩力上升 心脏 肝和筋骨的血管扩张和皮肤黏膜 或肾脏 的血管缩小 用于心脏骤停的抢救和过敏性休克的抢救 也可用于其他过敏性疾病 如支气管哮喘 荨麻疹 的治疗 局部止血 注意事项 经中心静脉导管使用应避光 避热保存 溶液如变色即不可使用能被碱性肠液破坏 口服无效副作用为心悸 头痛 心律失常 临床应用 1 心搏骤停 肾上腺素是心脏复苏的常规抢救用药 适用于任何原因导致的心肺骤停的抢救 主要治疗作用机制是其a AR兴奋作用 使冠脉灌注压增加 而其血流再分布效应保证了心肌和脑的优先供血 可提高心脏复苏成功率 但心脏复苏时的最佳应用剂量一直存有争议 国际心肺复苏和心血管急救指南2005 不推荐常规大剂量应用肾上腺素 临床应用 2 对有症状的心动过缓 当阿托品和经皮起搏失败后 紧急情况下可考虑应用 3 过敏性休克 肾上腺素能迅速改善过敏性休克症状 一般0 5 1mg皮下或肌注 紧急情况下可稀释后静脉推注 4 支气管哮喘 肾上腺素较强的支气管平滑肌舒张作用使其能较快控制支气管哮喘发作 可采用0 5 1mg皮下或肌注 5 粘膜出血 稀释后局部应用可制止气道粘膜 鼻粘膜等出血 去甲肾上腺素2mg ml 激动 受体 收缩血管 但管状血管扩张 从而提升血压用于 抢救休克 局部 消化道 止血 去甲肾上腺素2mg ml 休克治疗中不是首选但是感染性休克绝对是首选的一线药 感染的毒素引起的心肌功能抑制 好比老马已经累得饿得很瘦弱了 用力抽鞭子 使其快跑 只会让老马死得更快 更为正确的方法应该是卸下老马驮的过重的货物 让老马轻装上路 降低前负荷 也别让老马饿着肚子干活 提高前负荷 或者让老马不走爬坡的路 降低后负荷 或者让老马走得慢一些 降低心率 给老马多吃点有营养的饲料 改善心脏内环境 合适的血压 氧供 良好的扩冠 稳定的电解质内环境 去除不良因素 多巴酚丁胺20mg 2ml 选择性心脏 1受体激动剂 增强心肌收缩力 增加心排量 作用强于多巴胺 对心率影响小用于低心排和慢性代偿性的心衰者 心源性休克者与多巴胺合用 不良反应可有心悸 恶心 头痛 胸痛 气短等 剂量较大时偶有收缩压增加或心率增快 多巴酚丁胺注意事项 梗阻型肥厚性心肌病患者禁用本品不能与 肾上腺素受体阻滞药联合使用对房颤伴有心室率增快者 需先用洋地黄 再用本品治疗使用期间要观察心率 血压 心电图 根据病情调节合适剂量本品不得与碱性药物混合使用 硝普钠50mg 粉剂 强效 速效降压药 注意事项避光使用 禁用电解质溶液稀释 褪色的药液停用防止低血压 心衰时用量要小 监测血压防止硫氰化物中毒 血氰化浓度保持低于10mg dl连续使用 72h 每6小时更换一次 药理 速效和短时作用的血管扩张药对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用用于 高血压急症 急性心力衰竭 硝酸甘油5mg 1ml 硝酸酯类 扩张动 静脉 以扩张全身静脉为主 降低心室充盈压 扩张冠脉 降低血压用于 心绞痛 心肌梗塞 高血压 心功能不全 禁忌症青光眼 颅内压增高硝酸甘油过敏者 硝酸甘油的耐药问题 所谓耐药性是指经过一段时间的治疗后 给予同等剂量的硝酸酯类药物效用下降或无效或需要增加剂量来维持通常的作用 硝酸酯耐药是一个普遍现象 观察显示 静脉滴注硝酸甘油24小时内 约有半数患者发生耐药 48小时后绝大多数患者发生耐药 24小时持续用硝酸甘油 第2天其治疗作用即几乎消失 不正确的口服方式也可在几天或1 2周内出现有效作用减退等现象 防止硝酸酯耐药性产生 硝酸酯空白间隔 偏心剂量 这仍是目前避免硝酸酯耐药的确实有效的方法 通过采用硝酸酯空白间隔成偏心剂量方法可避免心力衰竭患者血流动力学的耐药性 间歇疗法的空白间隔 一般为8 12个小时 避免早期产生耐药性 并保持抗心绞痛和血流动力学作用 采用持续服用ISDN 单硝酸异山梨酸酯 会产生抗缺血耐药性 但如果每天服用一次 早上8点 或以偏心方式服用 如早上8点和下午2点 则不发生耐药性 血管活性药物输注中的注意事项 1 使用高浓度药物 最好从中心静脉给药 2 输注过程中尽量避免经同一通路推注其他药物 以防积存在通路中的高浓度药物被快速推入静脉 引起血流动力学激烈波动 3 应用血管活性药物注意从低浓度 低速度开始 用药期间严密监测血压 心率及心律的变化 根据血压 心率和心律情况调整注射速度 确保药物应用的有效剂量 血管活性药物输注中的注意事项 4 充分掌握注射泵的性能及操作 经常检查泵的运行是否正常 静脉泵药时应先启动泵 再接到静脉通路上 5 多巴胺常用于抗休克治疗 休克时组织有效循环灌注不足 血管通透性增加 滴入多巴胺后静脉血管痉挛 易导致药液渗漏 应及时更换输液部位 6 有些患者对血管活性药物特别敏感和依赖 极微量速度的改变或极短时的中断即可引起血压 心率的大幅度波动 出现一过性的不适 甚至危及生命 因此 在换管及使用中应及时 快速更换药物 血管活性药物输注中的注意事项 7 如有两种微泵用药通过三通从同一种静脉同时输入时 应注意药物配伍禁忌及速度相当 当速度相差过多时 速度快的一路因推入压力过大 可影响或阻碍速度慢者药液的泵入 微泵速度过慢 1mL h时 极易引起静脉回血及阻塞 可酌情将药液稀释1 2倍 同时将推入速度增加到1 2倍 8 在应用血管活性药物时 停用过早或减量速度过快 易引起停药反应 导致不良后果 因此 在血管活性药物应用中 应严格遵守循序渐进原则应逐渐减量 并予口服药物逐渐替代 计算公式 按病人kg 3 药物 mg 配成溶液量为50ml 每小时输入1ml 浓度相当于1ug min kg 例 病人体重60kg 需要2ug min kg的多巴胺维持 60 3 180mg 配成50ml总溶液 每小时输入2ml 浓度为2ug min kg 计算公式 例 患者60kg 要配置多巴胺 并遵医嘱给予2ug kg min 60 3 180mg配置50ml1ml 3 6mg 3600ug微泵速度 即60ug min换成ug kg min即1ug kg min即微泵为2ml h 计算公式 体重60kg的患者泵入多巴胺8ml h 8ug kg min对吗 体重 kg 3稀释成50ml180mg 50ml 3 6mg ml3 6mg ml 8ml h 28 8mg h28 8 mg 60 min 60 kg 28 8 60 60 0 008mg kg min即8ug kg min 计算公式 为什么 3 这是一个经验常数设 一个70kg病人希望泵入1ug kg min的多巴胺那么 每小时 60min 的多巴胺 1ml 的量是多少ug70 kg 60 min 4200ug 4 2mg即每小时泵入1ml的话 实际泵入4 2mg在50ml的液体中的含量是4 2mg h 50ml 210mg210 mg 70 kg 3 1 3 4 5 血管活性药物 镇静镇痛药物 抗心律失常类 2 抗菌素 毒药物动力学 ADME 的过程 吸收是指药物从给药部位进入血循环的过程 静脉内给药无吸收过程 吸收 分布 代谢 清除 分布是进入血循环的药物离开血液进入组织的过程 排泄是指药物排出机体的方式 许多药物经肾排泄 因此受肾功能的影响 也会与其它竞争肾清除通路的药物发生相互作用 代谢是指药物化学转化成其他形式化合物 多数药物主要在肝脏代谢 药物代谢的结果是药物的失活 活化或产生新的毒性 内酰胺类 其它 内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 内酰胺类 窄谱 青霉素G耐酸 青霉素V耐酶 苯唑 氯唑 氟氯广谱 氨苄 阿莫铜绿假单胞 羧苄 替卡 哌拉 阿洛主要作用于G 美 替莫 一代 唑林 拉定 氨苄 硫脒 替唑二代 呋辛 替安 孟多 头孢克洛三代 曲松 噻肟 哌酮 他啶 地嗪四代 噻利 匹罗 唑兰 吡肟 头霉素 西丁 美唑 米诺碳青霉烯 亚胺 美罗 比阿单环 氨曲南酶抑制剂 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦 内酰胺 青霉素类 窄谱青霉素 抗菌作用强 在细菌繁殖期有高度抗菌活性 为治疗敏感的G 球菌和杆菌 G 球菌及螺旋体所致感染的首选药 可用于放线杆菌病 钩端螺旋体病 梅毒 回归热的治疗 还可用于白喉 破伤风 气性坏疽和流产后产气荚膜梭菌所致的败血症的治疗 耐酸青霉素 抗菌谱与青霉素相似 但作用弱 仅用于轻症感染 口服 耐酶青霉素 抗菌谱与青霉素相似 对 内酰胺酶有一定的稳定性 内酰胺 青霉素类 广谱青霉素 耐酸 不耐酶 对G 菌 G 菌有效 但对铜绿假单胞菌无效 不耐酸 不耐酶 抗菌谱广 对绿脓杆菌有效 G 菌作用强 抗铜绿假单胞菌青霉素 因这类抗菌药物对绿脓杆菌和一些阴性杆菌有良好的抗菌活性 所常将这类药物与酶抑制剂制成复合青霉素使用 如临床上常用的哌拉西林舒巴坦 阿洛西林对产酶金葡萄疗效不好 但对耐药的铜绿假单胞菌 耐羧苄 庆大 等也有效好作用 作用于G 菌的青霉素 主要作用于G 菌 对肠杆菌科活性较强 对 内酰胺酶稳定 对G 菌作用差 铜绿假单胞菌 不动杆菌属不敏感 青霉素类的禁忌 凡对青霉素 半合成青霉素有过敏史的患者禁用有过敏性疾患或正处于高敏状态的患者原则上不用普鲁卡因青霉素禁止静脉给药 内酰胺 头孢类 临床上使用最广泛的抗生素抗菌谱广 疗效好 患者耐受性好 一代二代三代四代 抗G 抗G 肾毒性 酶稳定性 内酰胺 头孢类 头孢菌素类均为时间依赖型抗菌药物头孢曲松为长半衰期药物 t2 1约为8h 所以给药次数较其他头孢可减少 头孢他啶 头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌感染 头孢吡肟可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗 头孢地嗪对免疫有一定增强作用 免疫力低下患者可能获益 头孢菌素类绝大多数经肾排泄头孢哌酮大约80 经胆汁排泄 头孢曲松40 以上 胆囊炎症 优先考虑 注意 头孢菌素类可引起双硫仑反应 头孢哌酮 头孢曲松 头孢唑林 头孢美唑 头孢米诺 头孢甲肟等 哌拉西林 头孢哌酮等抗生素可影响凝血 使用过程中注意观察出血倾向 禁用于头孢菌素类过敏者和青霉素过敏性休克史者 皮试尚无统一定论 首选抢救药物 肾上腺素 双硫仑反应 过敏性休克 影响凝血 内酰胺 碳青霉烯类 亚胺培南 西司他丁 抗菌谱广 G G 抗菌活性高 对肠杆菌科 非发酵菌 厌氧菌 军团菌等均有较好活性 对 内酰胺酶 包括超广谱 内酰胺酶 ESBLs 高度稳定 有中枢 CNS 不良反应 抽搐 癫痫等 肾功减退者未减量者易发生 慎用于CNS感染 用于多重耐药菌所致重症感染 需氧 厌氧菌混合感染 美罗培南 抗菌谱和亚胺培南相似 但对铜绿假单胞菌略强 不良反应特别是CNS不良反应少于亚胺培南 可用于CNS感染 单方制剂 对肾脱氢肽酶稳定 抗生素的使用原则 一 严格掌握适应证 二 发热原因不明者不宜采用抗生素 三 病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用抗生素 四 皮肤 粘膜局部尽量避免应用抗生素 五 严格控制预防用抗生素的范围 预防应用抗生素的指征 1 风湿热病人 定期采用青霉素G 2 风湿性或先天性心脏病手术前后3 感染灶切除4 战伤或复合外伤后防止气性坏疽 5 结肠手术前作肠道准备 6 严重烧伤7 慢性支气管炎及支气扩张征患者在冬季预防性应用抗生素8 颅脑术前 合理应用抗生素 1 首先要掌握不同抗生素的抗菌谱上呼吸道感染首选青霉素不能用青霉素的宜选择红霉素或第一代头孢金黄色葡萄球菌 一代头孢 二代头孢 三代头孢阴性杆菌三代头孢 二代 一代头孢菌素2 根据致病菌的敏感度选择抗生素存在的问题 准确性 假阳性 假阴性 及时性 时间差 体内与体外的差异性解决的方法 近期当地有关药敏的文献3 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素重拳出击 重症深部感染选择菌作用强 血与组织浓度较高的抗生素 合理应用抗生素 4 根据各种药物的ADME特点选择抗生素 1 吸收 轻 中度感染 敏感 口服易吸收重度感染 静脉给药 2 分布 脑膜炎 氯霉素 磺胺嘧啶 青霉素 氨苄青霉素 异烟肼 5 氟胞嘧啶 甲硝唑等 妊妇 禁用氨基糖甙及四环素类 易通过胎盘屏障 3 排泄 途径之一 肾脏排泄 下尿路感染 磺胺类 呋喃类 喹诺酮类途径之二 肝胆系统排泄 胆道感染 林可霉素 利福平 头孢唑酮 头孢三嗪 4 代谢 氯霉素在肝内与葡萄糖醛酸结合失去抗菌活性 头孢噻肟在体内代谢生成去乙酰头孢噻肟 亦具抗菌活性 但较原药低 抗菌药的配伍注意 1 红与氯 青霉素与庆大霉素 不要放在同一瓶里 2 头孢菌素类与青霉素类 严禁与酸性药物 如VitC 氨基酸等 或碱性药物 如氨茶硷 碳酸氢钠等 配伍3 青霉素类与头孢菌素类最好采用注射用水或等渗氯化钠注射液作溶媒 用葡萄糖液 分解增快而导致疗效降低 4 某些抗菌药物的联用 除协同作用外毒性也增加 1 3 4 5 血管活性药物 镇静镇痛药物 抗心律失常类 解放军昆明总医院药学部 2 抗菌素 丙泊酚 作用机制 作用机制尚未阐明 目前认为主要是通过增强 氨基丁酸的作用 从而产生镇静 催眠与遗忘作用 药理作用 1 中枢神经系统 起效迅速 诱导平稳 无肌肉不自主运动 咳嗽 呃逆等副作用 苏醒快而完全 没有兴奋现象 药理作用 2 呼吸系统 对呼吸有明显抑制作用 持续30 60s 3 心血管系统 对心血管系统有明显抑制作用 且与患者年龄和注药速度密切相关 4 其他影响 对肝 肾功能及肾上腺皮质功能无影响 临床应用 丙泊酚因苏醒迅速而完全 持续输注后不易蓄积 目前普遍用于麻醉诱导 镇静及麻醉维持 还适用于门诊病人胃 肠镜诊断性检查 人流手术等短小手术的麻醉 也常用于手术后ICU病房病人的镇静 作用特点 起效快 作用时间短 以2 5mg kg静脉注射时 起效时间为30 60秒 维持时间约10分钟左右 苏醒迅速 能抑制咽喉反射 有利于插管 很少发生喉痉挛 给药方式 未稀释的丙泊酚注射液能直接用于输注 当使用未稀释的丙泊酚注射液直接输注时 建议使用微量泵或输液泵 以便控制输注速率 丙泊酚注射液也可以稀释后使用 但只能用5 葡萄糖注射液稀释 存放于PVC输液袋或输液瓶中 稀释度不超过1 5 2mg ml 稀释液应无菌制备 给药前配制 该稀释液在6小时内是稳定的 不良反应 诱导时的副作用是呼吸与循环抑制 也可引起注射部位疼痛和局部静脉炎 还可引起可逆性性兴奋以及丙泊酚输注综合征 丙泊酚输注综合征 PIS 概念 在大剂量 长时间输注丙泊酚时可能引起代酸 高脂血症 肝脏脂肪浸润和肌肉损伤及难治性的心力衰竭等严重并发症甚至导致死亡 称为丙泊酚输注综合征 丙泊酚输注综合征 PIS 诊断 1 突然的或较为突然的显著心动过缓 对阿托品 副肾等药物无效 且迅速进展为心脏停搏 2 高脂血症 3 肝肿大 尸检可见肝脂肪浸润 4 代酸 5 累及肌肉的证据如横纹肌溶解或肌红蛋白尿 阳性诊断标准 1加2 3 4 5中的任一项 咪达唑仑 适应症麻醉前给药全麻诱导和维持诊断或治疗性操作ICU患者镇静 咪达唑仑 药物过量 1 中枢抑制 从过度镇静到昏迷 精神失常 昏睡 肌肉松弛或异常兴奋 在大多数情况下 只需注意监测生命体征即可 2 严重过量可导致昏迷 反射消失 呼吸循环抑制和窒息 需采取相应的措施 人工呼吸 循环支持 以及采用苯二氮 类受体拮抗剂如氟马西尼逆转 咪达唑仑 注意事项 用作全麻诱导术后常有较长时间再睡眠现象 应注意保持气道通畅 严密监测血压变化 有血压下降发生 禁用碱性溶液稀释 芬太尼 对人的镇痛作用的等效剂量为吗啡的1 加大剂量不会增强镇痛效果肌肉注射0 1mg 15分钟起效 维持1 2小时用于各种剧烈疼痛 与其它麻醉药物合用 可减少麻醉药物用量 芬太尼 不良反应 1 一般不良反应为眩晕 视物模糊 恶心 呕吐 低血压 胆道括约肌痉挛 喉痉挛及出汗等 偶有肌肉抽搐 2 严重副反应为呼吸抑制 窒息 肌肉僵直及心动过缓 如不及时治疗 可发生呼吸停止 循环抑制及心脏停搏等 3 本品有成瘾性 但较哌替啶轻 取代杜冷丁 芬太尼 注意事项 支气管哮喘 呼吸抑制 对本品特别敏感的病人以及重症肌无力病人禁用 禁止与单胺氧化酶抑制剂 如苯乙肼 帕吉林等 合用 孕期用药的安全性尚难肯定 慎用 年老 体弱的病人首次剂量应适当减量 由首次剂量的效果考虑确定剂量的增加量 心律失常 肝 肾 功能能不良 慢性梗阻性肺部疾患 呼吸储备力降低及脑外伤昏迷 颅内压增高 脑肿瘤等易陷入呼吸抑制的病人慎用 芬太尼 中毒解救 出现肌肉强直者 可用肌松药或吗啡拮抗剂 如纳洛酮 丙烯吗啡等 对抗 呼吸抑制时 立即采用吸氧 人工呼吸等急救措施 静脉注射纳洛酮0 005 0 01mg kg 成人0 4mg 心动过缓者 可用阿托品治疗 与氟哌利多合用产生的低血压 可用输液 扩容等措施处理 无效时可采用升压药 但禁用肾上腺素 哇 结束啦 想得美 1 3 4 5 血管活性药物 镇静镇痛药物 抗心律失常类 2 抗菌素 猜猜是什么 洋地黄类 洋地黄类药物具有增强心肌收缩力 正性肌力作用 和减慢心率 负性频率作用 可增加心排血量而不增加心肌氧耗量 为最常用的强心药物 洋地黄类 洋地黄制剂有