VALIANT研究解读

重走经典路之VALIANT研究解读 重走红色长征路 VALIANT研究解读故事线 研究背景和目的研究设计研究结果国内外专家对研究的同期评论研究对指南更新的推动作用 为什么要开展VALIANT研究 先天劣势 20世纪90年代 缬沙坦等ARB类药物才相继应用于临床 20世纪50年代 利尿剂 20世纪60年代 受体阻滞剂 20世纪70年代 ACEI 20世纪80年代 二氢吡啶类CCB 20世纪90年代 ARB 坎地沙坦1990 替米沙坦1991 奥美沙坦1995 厄贝沙坦1990 既往研究已证实ACEI可改善心梗后伴左室功能障碍或心衰患者的预后 FlatherMD etal Lancet 2000 355 9215 1575 81 SAVE AIRE TRACE研究回顾性分析 ACEI降低心梗后伴左室功能障碍或心衰患者的心血管事件及死亡风险 联合SAVE AIRE和TRACE研究进行回顾性分析 共有5 966例心梗后患者计入统计 中位随访31个月 结果显示 长期应用ACEI治疗可降低心梗再发风险达20 降低心衰住院风险达27 降低死亡风险达26 OR oddsratio 比值比 OR 0 80P 0 0057 OR 0 74P 0 0001 事件发生率 26 20 安慰剂组 n 2 971 ACEI组 n 2 995 OR 0 73P 0 0001 27 再梗 死亡 心衰住院 7 同为RAS抑制剂 ARB对血管紧张素 有害作用的阻断更完全 那么 ARB疗效是否优于ACEI ARB ACEI联合治疗 是否为更有效的治疗方案 FerrarioCM JReninAngiotensinAldosteroneSyst 2006 7 1 3 14 PfefferMA etal NEnglJMed 2003 349 20 1893 906 本研究旨在验证如下假设 ARB缬沙坦单药治疗或与ACEI卡托普利联合治疗 与在心梗后患者中已被验证疗效的ACEI相比 是否能获得更优的生存率 如果缬沙坦不优于卡托普利 研究预设非劣效性检验 验证 缬沙坦是否非劣于卡托普利 本研究旨在验证 ARB缬沙坦单药或联合ACEI治疗 降低心梗后患者的生存率是否优于或非劣于ACEI VALIANT研究是如何设计的 2000年发表VALIANT研究设计研究入选标准匹配SAVE AIRE TRACE研究人群 多国 多中心 随机 双盲 活性药物对照 平行分组研究 研究性质 入选标准 年龄 18岁 急性心肌梗死 0 5 10天 伴临床 放射影象学证据的心衰和 或左室收缩功能障碍 符合SAVE AIRE TRACE研究的入选标准 研究对象 PfefferMA etal AmHeartJ 2000 140 5 727 50 缬沙坦20 160mgbid组卡托普利6 25 50mgtid组 缬沙坦20 80mgbid 卡托普利6 25 50mgtid组 研究分组 主要终点 全因死亡次要终点 心血管死亡 再梗 因心衰住院 研究终点 VALIANT 迄今最大规模的心肌梗死生存研究纳入14 703例符合入选标准的患者 10 欧洲 5 163 澳大利亚 新西兰 443 巴西 阿根廷 848 南非 58 俄罗斯 3 135 加拿大 1 092 24个国家 931个中心 14 703例符合入选标准的患者 中位随访24 7月 PfefferMA etal NEnglJMed 2003 349 20 1893 906 美国 3 964 VALIANT研究患者基线特征 心梗后心血管高危人群 PfefferMA etal NEnglJMed 2003 349 20 1893 906 V 缬沙坦 C 卡托普利PCI 经皮冠状动脉介入术 三组基线情况相当 且均已经接受很好的基础治疗 PfefferMA etal NEnglJMed 2003 349 20 1893 906 CABG 冠状动脉旁路移植术 随机前停药 本研究采用SAVE研究中已证实有效的卡托普利剂量进行对照 PfefferMA etal AmHeartJ 2000 140 5 727 50 PfefferMA etal NEnglJMed 2003 349 20 1893 906 C6 25mgV20mg C12 5mgV20mg C25mgV40mg C50mg tid V80mg bid 联合用药 n 4 885 C6 25mg C12 5mg C25mg C50mg tid 卡托普利 tid C n 4 909 V20mg V40mg V80mg V160mg bid 缬沙坦 bid V n 4 909 步骤I 3个月达到目标剂量 步骤IV 步骤III 步骤II 出院前完成步骤III滴定 门诊随访期完成步骤IV滴定 VALIANT研究结果如何 2003年 第76届AHA年会公布VALIANT研究主要结果 陈晓敏 现代实用医学 2004 16 1 49 50 参会专家 来自世界各地的约4万名代表参会 我国著名心血管病专家高润霖院士和胡大一教授等20余名代表参会会议一大亮点 VALIANT研究结果公布 会议时间 2003年11月9 12日会议地点 美国佛罗里达州 奥兰多 缬沙坦组 卡托普利组 全因死亡率 时间 月 缬沙坦 卡托普利VS 卡托普利 风险比 0 98 P 0 73 缬沙坦VS 卡托普利 风险比 1 00 P 0 98 0 6 12 18 24 30 36 0 0 0 1 0 2 0 3 0 4 缬沙坦 卡托普利组 缬沙坦降低心梗后心血管高危患者的全因死亡风险与卡托普利相当 PfefferMA etal NEnglJMed 2003 349 20 1893 906 缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压 缬沙坦降低心梗后心血管高危患者的心血管事件复合终点发生风险与卡托普利相当 PfefferMA etal NEnglJMed 2003 349 20 1893 906 心血管死亡 再梗或因心衰住院复合终点发生率 缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压 缬沙坦组 卡托普利组 时间 月 0 6 12 18 24 30 36 0 0 0 1 0 2 0 3 0 4 缬沙坦 卡托普利组 缬沙坦 卡托普利VS 卡托普利 风险比 0 97 P 0 37 缬沙坦VS 卡托普利 风险比 0 95 P 0 20 亚组分析显示 缬沙坦降低各亚组患者全因死亡风险与卡托普利相当 PfefferMA etal NEnglJMed 2003 349 20 1893 906 缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压 中位年龄中位数血清肌酐 中位数 中位数Killip分级IIIIIIIV左室功能否障碍是 受体否阻滞剂是总体 0 5 1 0 有利于缬沙坦组 有利于卡托普利组 患者人数 P值 4 6185 2007 0882 7307 5642 2545 6324 1824 9704 8372 7184 7471 6876192 0897 7292 9076 911 0 290 680 100 260 320 850 370 98 2 0 全因死亡风险比 95 置信区间 PfefferMA etal NEnglJMed 2003 349 20 1893 906 亚组分析显示 缬沙坦降低各亚组患者心血管事件复合终点风险与卡托普利相当 缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压 中位年龄中位数血清肌酐 中位数 中位数Killip分级IIIIIIIV左室功能否障碍是 受体否阻滞剂是总体 0 5 1 0 有利于缬沙坦组 有利于卡托普利组 患者人数 P值 0 960 930 120 710 670 840 210 48 2 0 心血管事件复合终点风险比 95 置信区间 4 6185 2007 0882 7307 5642 2545 6324 1824 9704 8372 7184 7471 6876192 0897 7292 9076 911 非劣效性检验证实 缬沙坦可降低心梗后心血管高危患者全因死亡风险25 20 缬沙坦可保留卡托普利99 6 的生存利益 25 PfefferMA etal NEnglJMed 2003 349 20 1893 906 缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压 全因死亡风险降低 有利于活性药物 有利于安慰剂 全因死亡率风险比 0 5 1 0 2 0 SAVE TRACE AIRE研究联合 TRACE SAVE AIRE VALIANT 归因分析 缬沙坦组咳嗽 皮疹和味觉障碍发生率显著低于卡托普利组 PfefferMA etal NEnglJMed 2003 349 20 1893 906 缬沙坦 卡托普利组的任何不良事件发生率显著高于单药治疗组 缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压 导致永久停药的不良事件发生率 缬沙坦组 卡托普利组 缬沙坦 卡托普利组 咳嗽 皮疹 味觉障碍 上述任何事件 任何不良事件 P 0 05VS 卡托普利 22 研究结论 缬沙坦在心梗后心血管高危患者中的疗效与卡托普利相当缬沙坦 卡托普利联合治疗未能进一步改善生存率 但可增加不良事件发生率 基于VALIANT研究结果 缬沙坦 代文 成为第一个拥有FDA批准的心梗后适应症的ARB PfefferMA etal NEnglJMed 2003 349 20 1893 906 缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压 国内外专家如何看待VALIANT研究 国外专家高度评价VALIANT研究 我们知道缬沙坦具有降压疗效 而现在VALIANT研究已证实 对于高危心脏病发作存活并具有进一步发生心脏事件可能性的患者 缬沙坦在心脏保护和挽救生命方面 与血管紧张素转换酶抑制剂同样有效 加拿大首席研究员Jean LucienRouleau教授 这项试验表明 缬沙坦是ACEI合适的等效药物 因此我确信这将对临床实践产生影响 美国心脏学会项目委员会主席RaymondGibbons教授 如今我在使用ARB替代ACEI来治疗急性心梗合并左室功能障碍的患者时 感到信心十足 密歇根大学内科学教授BertramPitt Dataonfile 中国医学论坛报 2003年第47期 我国众多知名心血管专家发表VALIANT研究评论 SAVE AIRE TRACE等研究证实了ACEI对于急性心肌梗死后高危患者的治疗益处 现在VALIANT研究通过直接对比 headtohead 证实了对于此类患者ARB和ACEI作用相当 这是一个双赢的结果 胡大一教授 VALIANT研究是一个成功的临床试验 其意义不亚于任何一个ACEI的循证医学试验 ACEI临床使用已经有超过20年的历史了 效果已经得到大量研究证实 现在VALIANT研究证实了耐受性更好的ARB不劣于ACEI 临床意义重大 徐成斌教授 VALIANT研究不是Val HeFT研究的简单延续 入选患者是急性心梗后0 5 10天高危患者 研究采用非劣效性检验 首次证实了ARB 缬沙坦 与已经证实了疗效和有效剂量的卡托普利作用相当 临床意义重大 OPTIMAAL研究则未能用非劣效性检验证明氯沙坦非劣于卡托普利 戚文航教授 VALIANT研究在指南更新中发挥了哪些作用 27 欧洲指南基于VALIANT研究等推荐ARB 尤其是缬沙坦 可用于心梗后患者 StegPG etal EurHeartJ 2012 33 20 2569 619 VALIANT研究 缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压 VALIANT研究结果被国内外心梗指南多次引用 2014AHA ACC非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南5 2010急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南1 2008ESCST段抬高急性心梗管理指南2 2013ACCF AHAST段抬高型心梗管理指南4 2012ESCST段抬高急性心梗管理指南