NSAIDs相关性溃疡防治策略

NSAIDs相关性溃疡的防治策略 保护因素粘膜屏障粘液HCO3 屏障细胞更新粘膜血流前列腺素表皮生长因子 损害因素胃酸 胃蛋白酶Hp感染药物烟酒胆盐胰酶其他 消化性溃疡的发病机制 常见病因 幽门螺杆菌 Hp 感染非甾体抗炎药 NSAIDs 胃酸 胃蛋白酶其他因素 NSAIDs的应用 全世界每天 3千万人278张处方 1000人国内 销量仅次于抗感染药 位居第二 NSAIDs胃肠道损害 一个世界性的医学问题 NSAIDs致消化道损伤机制 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组 中华内科杂志2013 52 3 264 270 临床明显损害 Geis etal JRheumatol18 suppl28 11 14 1991 溃疡形成 长期服用NSAIDs病人胃 十二指肠损伤发生率 阿司匹林的适应症 肌 骨骼疾病冠心病脑血管疾病痛经预防癌症感冒 抗血小板治疗 抗血小板治疗 Baskinetal1976 阿司匹林局部刺激作用 Arachidonicacid COX 1 constitutive COX 2 inducedbyinflammatorystimuli Aspirin GastrointestinalcytoprotectionPlateletactivity InflammationPainFever Prostaglandins Prostaglandins COX 2selectiveNSAIDs Vane Botting1995 阿司匹林导致消化性溃疡的系统性作用 消化性溃疡的症状 上消化道症状腹痛 烧心 恶心 呕吐 消化不良粘膜病损内镜或X线所见严重并发症出血 穿孔和梗阻 AnnInternMed1995 杨兆忠等 中华糖尿病杂志2011 3 1 22 26 普通溃疡特点 以疼痛为首发症状 慢性 周期性 节律性 NSAIDs相关性溃疡特点 疼痛缺如或无明显节律性 首发症状多为出血 VS 死亡率5 10 RostomA etal CochraneDatabaseSystRev2002 4 CD002296LanasA etal BMCMed2011 9 38 长期NSAIDs治疗患者内镜下溃疡率为40 其中无症状率高达85 大溃疡 多发性 GU DU 易出血 AmJMed1998 NSAIDs相关性溃疡的危险因素 相关既往史年龄同时使用抗凝剂 糖皮质激素或其他NSAIDs类药物慢性基础疾病史 伴心血管病或肾病 伴幽门螺杆菌感染不良生活习惯 酗酒 吸烟 老年患者更易感 O R 年龄 岁 HenryD Gastroenterol1993 2 0 3 0 4 2 WomenO R 5 4MenO R 1 9 老年人更具危险性 患关节炎的可能性大患其他内科疾病的可能性大使用多种药物可能性大 在西方国家65岁以上人群10 20 服用抗血小板药物 NSAIDs相关性溃疡的危险因素 相关既往史年龄同时使用抗凝剂 糖皮质激素或其他NSAIDs类药物慢性基础疾病史 伴心血管病或肾病 伴幽门螺杆菌感染不良生活习惯 酗酒 吸烟 多种NSAIDs药物同时使用显著增加上消化道出血风险 LanasA Gut2006 55 1731 1738 NSAIDs相关性溃疡的危险因素 相关既往史年龄同时使用抗凝剂 糖皮质激素或其他NSAIDs类药物慢性基础疾病史 伴心血管病或肾病 伴幽门螺杆菌感染不良生活习惯 酗酒 吸烟 Hp感染增加溃疡危险性 溃疡病人 NSAID Hp NSAID Hp NSAID Hp NSAID Hp Huangetal Lancet2001 Meta analysisof12studiesconsistingof1901patients Garc aRodr guezLA etal Lancet1994 343 8900 769 72 2 耿贯一等 流行病学 第四版 1997 56 3 Rodr guezLAG etal ArthritisRes2001 3 2 98 101 4 BardouM etal JointBoneSpine2010 77 1 6 12 NSAIDs相关胃肠道危险因素人群 风险评估 2 阿司匹林给药方案与溃疡的相关性 用药剂量用药时间剂型 Weiletal1995 用药剂量的影响 服药后12个月内为消化道损伤的多发阶段 3个月时达高峰 用药时间的影响 剂型的影响 阿司匹林肠溶片虽然减少了药片在胃酸环境中的分解 减弱了对胃肠黏膜的局部直接刺激作用 但阿司匹林致消化道损伤主要通过抑制COX减少前列腺素合成这一途径 故局部作用的减弱并不足以影响阿司匹林相关消化道损伤风险 AbajoFJ etal BMCClinPharm2001 1 1 阿司匹林普通片和肠溶片均会增加上消化道出血和穿孔风险 AbajoFJ etal BMCClinPharm2001 1 1 阿司匹林所致消化道损伤的特点 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组 中华内科杂志2013 52 3 264 270 减少NSAIDs相关溃疡的策略 用非NSAIDs止痛药 选用选择性COX 2抑制剂停用抗血小板药物 换用其他抗血小板药物尽可能小剂量根除幽门螺杆菌联合抗溃疡药物质子泵阻滞剂米索前列醇 出现胃肠溃疡的时间AllPatientsRandomized 累计发病率 Bombardieretal NEnglJMed 2000 VIGOR研究 COX 2抑制剂致溃疡作用明显下降 减少NSAIDs相关溃疡的策略 止痛治疗 用非NSAIDs止痛药 选用选择性COX 2抑制剂停用抗血小板药物 换用其他抗血小板药物尽可能小剂量根除幽门螺杆菌联合抗溃疡药物质子泵阻滞剂米索前列醇 氯吡格雷 氯吡格雷75mg与阿司匹林325mg相比氯吡格雷组胃肠道出血的发生率低于阿司匹林组氯吡格雷组胃肠道出血患者住院率低于阿司匹林组 氯比格雷是否存在自己独立的胃肠道损伤作用是否通过抗血小板作用只引起已损伤粘膜的出血 PPI制剂降低氯吡格雷的抗血小板活性 氯吡格雷合用PPI制剂使氯吡格雷的作用降低 PPI制剂抑制氯吡格雷代谢酶CYP2C19 GilardMetal JAmCollCardiol2008 奥美拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑 JolantaM etal AmHeartJournal 2009 减少NSAIDs相关溃疡的策略 止痛治疗 用非NSAIDs止痛药 选用选择性COX 2抑制剂停用抗血小板药物 换用其他抗血小板药物尽可能小剂量根除幽门螺杆菌联合抗溃疡药物质子泵阻滞剂米索前列醇 Plachetkaetal AmericanGastroenterologicalAssociationMeeting2003 胃酸与NSAIDs所致上消化道损害具有相关性 国内外共识和指南强烈推荐PPI是防治阿司匹林相关消化道损伤的首选药物 1 BhattDL etal JAmCollCardiol2008 52 18 1502 15172 AbrahamNS etal AmJGastroenterol2010 105 12 2533 49 3 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组 中华内科杂志2013 2 3 264 252 2008ACCF ACG AHA降低抗血小板治疗和应用NSAID的胃肠道风险 2010ACCF ACG AHA专家共识更新 2012抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 PPI抑酸能力在NSAIDs相关溃疡防治中的作用 1 LazzaroniM PorroGB Drugs2009 69 1 51 69 2 2008消化性溃疡病诊断与治疗规范建议 黄山 强效持久抑酸 有效防治NSAIDs相关溃疡 PPI是目前阻断NSAID相关酸性损伤机制的最优选择抑制胃酸分泌 提高胃内pH 提高胃黏膜对NSAID的耐受性 降低潜在的NSAID相关损伤胃内酸度降低与溃疡愈合有直接的关系如果抑制胃酸分泌 使胃内pH值升高 3 每天维持18 20h 则可使几乎所有十二指肠溃疡在4周内愈合PPI对NSAID胃病高危人群的预防作用显著降低用NSAIDs6月后再出血率 4 vs19 NewEngJMed2001显著降低用Aspirin1年后再出血率 2 vs 15 NewEngJMed2002 前列腺素类似物的作用 长期应用米索前列醇可以预防阿司匹林相关溃疡 降低出血等严重并发症风险50 前列腺素类似物与EP1受体结合后 可以抑制NSAID诱导的胃高动力状态PGE2可以抑制中性粒细胞的功能但有腹泻和腹部绞痛等副作用 依从性较差 NSAIDs相关消化道损伤的危险程度 美国2009 NSAIDs相关溃疡并发症预防方案总结 美国2009 抗血小板治疗患者消化道损伤