中枢神经系统脱髓鞘疾病—本科

1 中枢神经系统脱髓鞘疾 2 概念 脱髓鞘疾病是指脑和脊髓以神经髓鞘脱失为主 神经元胞体及其轴索相对受累较轻为特征的一组疾病 其主要原发病理改变为有髓鞘神经纤维的髓鞘脱失 3 髓鞘的组成及功能 组成 包绕神经纤维轴突的鞘膜结构 形成 中枢神经髓鞘由少突胶质细胞形成 功能 绝缘 保护 促进神经传导 成分 髓鞘碱性蛋白 MBP 髓鞘蛋白脂蛋白 PLP 髓磷脂相关糖蛋白 MAG 4 病理特征 髓鞘破坏或脱失明显 神经细胞 触索及支持组织相对完整 病变主要累及中枢神经系统白质 小静脉周围有炎症细胞浸润 无Wallerian变性 5 脱髓鞘病分类 多发性硬化视神经脊髓炎孤立的脱髓鞘性疾病 视神经炎 孤立的横贯性脊髓炎 孤立的脑干综合征急性播散性脑脊髓弥散性硬化同心圆性硬化等急性和亚急性坏死性出血性脑脊髓炎营养 代谢 感染及中毒引起的脱髓鞘疾病 脑桥中央髓鞘溶解症 进行性多灶性白质脑病 缺氧性脑病 6 多发性硬化MultipleSclerosis 7 定义 MS是一种以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘病变为主要特点的自身免疫性疾病 最常累及的部位为脑室周围白质 视神经 脊髓 脑干和小脑 主要临床特点为症状体征的空间多发性及病程的时间多发性 8 流行病学 地理分布 MS在全世界的患病情况差异较大高发区 60 10万 北欧 俄罗斯 加拿大 美国北部 新西兰和澳大利亚南部最高达300 10万 Orkney岛中等区 5 25 10万 澳大利亚大部 美国南部 欧洲中部和俄国远东地区低发区 5 10万 南美 亚洲大部 墨西哥和整个非洲 流行病学 人群分布 性别 女多于男 女性患者约为男患者的2 3倍年龄 最多见于20 40岁的青壮年种族 白种人患病率高于黄种人和黑人Scandinavia半岛的拉普兰人患病率低于其它种族美国土人患病率低于其它人群 流行病学 病因学研究 环境因素移民研究 20岁以后 低发区移民至高发区 发病危险不增加 12岁以下儿童 高发区移民至低发区 发病危险降低 遗传因素双生子研究 单卵双生同时患病几率为30 而异卵双生则小于5 12 1 病因 自身免疫反应 直接针对髓鞘抗原的免疫反应引起损伤 病毒感染 血清及脑脊液中测到多种病毒抗体滴度升高 如麻疹 人类嗜T淋巴细胞病毒1型等 遗传因素 15 的MS患者有一个患病的亲属 患者一级亲属患病风险增高12 15倍 兄弟姐妹发病率达5 异卵双生5 15 同卵双生25 50 环境因素 发病率随纬度增高 生活环境 生活方式 食物和毒素 13 2 发病机制 14 3 临床表现特点 多发于20 40岁 女性发病率为男性两倍 病前可有诱因 如上呼吸道感染 腹泻 亚急性起病多见 急性和隐匿起病少见 临床症状 体征多种多样 依病变部位而异 体征常多于症状 15 3 临床表现特点 3 1 空间和时间的多发性 单病灶少见 3 2 首发症状 一个或多个肢体局部麻木无力 刺痛 发凉 视力下降 视物模糊 复视 平衡障碍 排便功能障碍等 痉挛性轻截瘫 感觉缺失 3 3 初发后有缓解期 复发可为原有症状或新的症状 16 3 4临床症状体征 运动系统 1 肢体无力 最多见的症状 约83 的患者有 常见的首发症状 约50 的患者 一个或多个肢体无力 不对称瘫痪 下肢重于上肢 腱反射早期正常 亢进 浅反射 腹壁反射 减弱或消失 病理反射阳性 2 共济失调 约50 患者有 部分晚期患者Charcot三主征 眼震 意向性震颤 吟诗样语言 感觉系统 约50 患者有感觉障碍 浅感觉障碍 麻木感 发冷感 蚁走感 瘙痒感 针刺感 烧灼样疼痛 感觉过敏 部分患者有深感觉障碍 颅神经 约50 患者有眼部症状 最常见的首发症状 急性神经炎 单眼视力下降 2 3W后另一眼下降 球后视神经炎 眼肌麻痹和复视 特别是核间性眼肌麻痹为多发性硬化的重要体征 17 3 4临床症状体征 核间性眼肌麻痹 内侧纵束受损引起的眼球水平同向运动麻痹 常见脑血管病及多发性硬化 前核间性眼肌麻痹 病变位于脑桥侧视中枢与动眼神经核之间的内侧纵束上行纤维 表现为两眼向病变对侧注视时 患眼不能内收 对侧眼球外展时伴有眼震 辐辏反射正常 由于双侧内侧纵束受损 出现双眼均不能内收 后核间性眼肌麻痹 病变位于脑桥侧室中枢与展神经之间的内侧纵束下行纤维 表现为两眼向病变同侧注视时 患侧眼球不能外展 对侧眼球内收正常 刺激前庭患侧可出现正常外展动作 辐辏反射正常 一个半综合征 一侧脑桥背盖部病变 引起脑桥侧视中枢和对侧已交叉过来的联络同侧动眼神经内直肌核的内侧纵束受累 表现为患侧眼球水平注视时既不能内收也不能外展 对侧眼球水平注视时不能内收 可以外展 但有水平眼震 18 19 3 4临床症状体征 自主神经功能障碍 直肠 膀胱和性功能障碍 表现为尿频 尿失禁 便秘 性欲减退 多汗 流涎等 精神症状和认知功能障碍 抑郁症 欣快 淡漠 强哭强笑 猜疑 被害妄想 记忆力减退 认知障碍等 发作性症状 多见于复发缓解期 强直痉挛 感觉异常 构音障碍 共济失调 癫痫 疼痛等 Lhermitte征 前屈颈部时出现异常针刺样疼痛 自颈部沿脊柱放射至大腿或足部 提示颈髓受累 其他症状 可伴有周围神经损伤和多种其它自身免疫性疾病 如风湿病 类风湿综合征 干燥综合征 重症肌无力等 20 提示MS的特征性表现 双侧视神经乳头炎或球后视神经炎 核间性眼肌麻痹 并分离性眼震 脑桥被盖部病变 一个半综合征 同侧眼球内收外展 对侧内收不能 双侧三叉神经痛 Charcot三联征 眼震 意向情震颤 吟诗样或继续样语言 发作性神经症状 构音障碍 共济失调 Lhermitte征 痛性痉挛 21 4 MS的临床分型 复发 缓解 R R 型 临床最常见 占85 复发缓解交替发生 继发进展 SP 型 多次复发 缓解后持续进展 80 的R R型发展为此型 原发进展 PP 型 占10 发病后持续缓慢进展 无缓解 进展复发型 PP型的基础上伴急性复发 22 5 辅助检查 脑脊液检查 单核细胞轻度升高或正常 CSF IgG指数 约70 的患者IgG指数升高 0 7提示鞘内合成 CSF IgG寡克隆带 IgG鞘内合成的指标 阳性率95 以上 脑脊液有血清无 诱发电位检查 视觉 VEP 听觉 BAEP 体感诱发电位 SEP 异常 可以发现亚临床病灶 MRI 脑和脊髓白质长T1 长T2信号 病灶大小不一 类圆形 多在侧脑室前后角周围 半卵圆中心 胼胝体 长轴与侧脑室壁垂直 23 IgG指数 IgGCSF IgG血清 白蛋白CSF 白蛋白血清 24 多发性硬化MRI 25 多发性硬化MRI 26 McDonald标准 2005 发作病灶其它MS诊断证据是否诊断次数个数空间多发时间多发MS 2 2不需要不需要是 21MRI显示空间的多发 不需要是或两个及两个以上与MS临床表现一致的MRI病变加阳性的CSF表现或再一次不同部位的发作1 2不需要MRI显示时间的是多发 或第二次临床发作11MRI显示空间的多发 或MRI显示时间的多发是两个或两个以上与MS或第二次临床发作临床表现一致的MRI病变加阳性的CSF表现 27 McDonald标准中的一些概念 MRI显示的空间多发诊断标准以下4项中具备3项 1 1个普通钆Gd增强的病灶或9个T2W高信号病灶 2 至少1个天幕下病灶 3 至少1个近皮层病灶 4 至少3个脑室周围病灶 病灶在横断面直径应该在3mm以上另外脊髓病灶与天幕下病灶有同等价值 1个脊髓增强病灶等同于1个脑增强病灶 1个脊髓T2病灶可代替1个脑内病灶 28 MRI对于MS病灶时间多发的标准 1 如果本次未见增强病灶 而以后随访发现1个新T2或增强病灶 2 临床发作后 3个月进行第2次MRI 显示有新增强病灶 或发病30天后出现T2病灶 29 阳性脑脊液的表现 脑脊液中出现与血清不一致的寡克隆带或IgG指数升高 原发进展型MS的诊断标准 1年疾病进展并具备2项以上的证据 脑MRI阳性病灶 9个T2W高信号病灶或4个以上T2W高信号病灶 VEP阳性 脊髓MRI阳性 2个T2W高信号病灶 阳性脑脊液 寡克隆带和或IgG指数升高 30 鉴别诊断 多发性脑梗死 年龄大 急性起病 多有高血压 动脉粥样硬化病史 MRI病灶长轴与侧脑室壁平行或呈楔形分布 急性播散性脑脊髓炎 感染或接种疫苗后 起病急且凶险 常有意识障碍 发热 精神症状等 病程短 无缓解复发病史 31 大面积脑梗死 32 复发 缓解型MS的急性期治疗 1 糖皮质激素 具有循证医学证据的治疗药物 治疗原则 大剂量 冲击 短疗程 适用于MS的糖皮质激素 首选甲基泼尼松龙激素治疗的方法1克 VD3 4h d 3d后剂量减半 一般28天减完 如果第1次大剂量3天或5天缓解不满意 过3天或5天后可以再用一次1g 天 用3 5天 33 复发 缓解型MS的急性期治疗 糖皮质激素治疗MS的特点总体有效率较高急性发作明显时用激素效果较好 发作不明显效果反而不明显短期疗效基本认可长期疗效不肯定长期应用副作用增多 不主张对MS患者长期应用激素大部分不主张小剂量长时间 34 复发 缓解型MS的急性期治疗 糖皮质激素治疗MS的特点副反应如电解质的紊乱 血糖 血压 血脂异常等可以预防大剂量激素引起的心率失常 目前仍然没有有效的预防的方法须预防激素引起的骨质疏松 导致股骨头坏死 严重骨折等并发症 35 复发 缓解型MS的急性期治疗 2 血浆置换 临床常用方法 MS的疗效不肯定 一般不作为急性期的首选治疗 仅在没有其它方法时作为一个可以选择的治疗手段 3 静脉注射大剂量免疫球蛋白 IVIG 总体疗效仍不明确 仅作为一个可选择的治疗手段 没有充足的证据证实长期治疗对患者有益 36 复发 缓解型MS的急性期治疗 4 对症治疗 疼痛卡马西平 安定类药等 对比较剧烈的疼痛如三叉神经痛 神经根痛 可用加巴喷丁等抗癫痫药物 精神症状可按精神疾病治疗 严重抑郁者预防自杀 并选择氟西汀 盐酸帕罗西汀等抗抑郁药物治疗 疲劳症状疲劳是MS患者较明显的症状 可以选用金刚烷胺 膀胱直肠功能障碍配合药物的治疗或借助导尿等外科的处理 37 复发 缓解型MS的缓解期治疗 1 干扰素 治疗 具有循证医学证据的药物 通过免疫调节作用减缓或阻止病情进展 干扰素 治疗后脑萎缩进程明显减慢 一旦开始 干扰素的治疗 如果疗效肯定 则应长期连续治疗 干扰素 治疗的疗效与剂量成正相关 IFN 1a 44mcg皮下注射 每周3次 疗效显著优于小剂量干扰素 1a 30mcg皮下注射 每周1次 38 复发 缓解型MS的缓解期治疗 2 GlatiramerAcetate醋酸格拉太咪尔 具有循证医学证据的治疗药物 可替代干扰素 人工合成的4种氨基酸随机组合的多肽 合成的原意是希望它能模拟MBP 研究发现事实上它并不模拟MBP 作用机制目前尚未明确3 免疫抑制剂硫唑嘌呤和大剂量丙球疗效不确定 继发进展型MS治疗方法不成熟 糖皮质激素无效 临床可选用免疫抑制剂或干扰素 39 视神经脊髓炎 NMO 视神经脊髓炎 NMO 是一种视神经和脊髓同时或相继受累的炎性脱髓鞘病 又称Devic病 临床特点为急性或亚急性起病的单眼或双眼视力下降 其前后数日 数月内出现横贯性或上升性脊髓炎 呈进行性或缓解 复发病程 目前不再认为他是MS的亚型 常伴有其它自身免疫性疾病如甲状腺炎 干燥综合征 SLE等 40 病因 病因及发病机制尚不清楚 可能与感染 自身免疫反应 遗传因素 环境因素有关 体液免疫机制参与发病 NMO Ig阳性 诊断视神经脊髓炎敏感性和特异性达73 及91 41 临床表现 1 多发于20 40岁 性别比首次发病1 1 复发病例女性为男性4倍 2 急性或亚急性起病多见 视神经和脊髓同时或相继受累 间隔数天 数月不等 单相病程相隔1个月内 复发病程间隔5个月左右 伴有Lhermitte征 痛性痉挛 神经根痛 3 视神经损害表现 视神经炎或球后视神经炎 双眼同时或相继受累 4 脊髓损害呈单相型或慢性多相复发型 临床表现为播散性脊髓炎 体征不对称和不完全性 42 辅助检查 1 脑脊液 淋巴细胞轻度升高 急性期WBC 50 中性粒为主 蛋白正常或轻度升高 可见寡克隆带 20 40 2 血清NMO IgG阳性 91 100 3 血清自身抗体 抗核抗体 抗双链DNA抗体 ENA 抗甲状腺抗体阳性 4 诱发电位 多数视觉诱发电位 VEP 异常 少数BAEP异常 5 MRI 急性期视神经或视交叉肿胀 后期视神经变细 萎缩 脊髓见颈 胸段肿胀增粗 有长T1 长T2信号 累及3个或以上椎体节段 早期均匀强化 复发呈不规则强化 后期有空洞及萎缩 43 NMO诊断标准 2006 WingerchukDM etal Riviseddiagnosticcriteriaforneuromyelitisoptica Neurology 2006 66 1466 1467 必要条件 视神经炎 急性脊髓炎 无视神经及脊髓以外的受累 主要支持条件 至少两项 发病时头颅MRI阴性 正常或不符合MS影像诊断标准 脊髓MRI有 3个椎体异常的T2信号 血清NMO IgG抗体阳性 水通道蛋白4 aquaporin 4 AQP4 视神经炎不再是多发性硬化的一个亚型 44 NMO影像学特点 NMO中22例行头颅MRI检查 13例有阳性发现 占59 1 病变主要分布于脑干 胼胝体及侧脑室前后角等靠中线结构 皮层受累较少见 脑内病灶不符合MS影像诊断标准 BichuettiD等通过14年间对41例NMO患者进行随访研