临床合理用血和血液保护技术培训

临床合理用血和血液保护技术培训输血科肖华 临床合理用血 血液保护技术 内 容 CONTENTS 合理输血 输血具有潜在风险合理输血能够救命 不合理输血则可能夺去患者的生命因此 应对患者的临床病情和实验室检查结果进行仔细评估 严格掌握输血适应证 不可轻率进行输血 合理输血 提高血液的携氧能力 纠正止凝血功能异常 血浆附带扩容和补充血浆蛋白作用 除了这2个目的以外的输血 即为不合理输血 输血的目的 合理输血 在开输血医嘱之前 医生应扪心自问 如果这位患者就是我自己或我的亲人 我还要接受输血吗 临床输血存在的问题 我国用血量每年平均以10 的速度递增志愿无偿献血尚未成为公民的自觉行动献血网点偏少 在商业区设立献血点往往遭到商家的集体抵制 商家认为放血意味着降价 血站所能采到的血液有时难以满足临床需求 血荒 时有所闻 临床输血存在的问题 输血风险不容忽视 特别是输血后引起的肝炎和艾滋病时有发生 有人称之为 血祸 有些临床医师仍凭经验输血 不重视节约用血自体输血 术中控制性低血压等血液保护技术尚未普遍开展 临床输血存在的问题 红细胞输注指征偏宽术前备血带有随意性滥用血浆补充血容量和营养搭配性输血 红细胞与血浆搭配输注 较为普遍 冷链 保护意识差 临床输血存在的问题 很多医院的输血流程不规范手术科室不按 临床输血技术规范 附件三 手术及创伤输血指南 规定输血临床输血管理委员会未发挥应有的作用 有组织但缺少活动 医院制定的输血规章制度缺少培训 未使医 护 技三方人人皆知Rh D 阴性及其他稀有血型患者普遍缺少应急用血措施 大力提倡成分输血限制不必要的输血尽量减少输血大力提倡自体输血用药物替代输血 对策 一 为何要成分输血成分输血是输血技术发展的必然趋势成分输血是输血现代化的重要标志之一全血输注有很多缺点 最主要的缺点是全血中保存损害产物多 如细胞碎屑 钾 钠 氨 乳酸等成分输血有很多优点 最主要的优点是制品浓度高 疗效好 不良反应少 大力提倡成分输血 二 成分输血的优点制品容量小 浓度和纯度高 治疗效果好使用相对安全 不良反应少减少输血相关传染病的发生便于保存 使用方便综合利用 节约血液资源 大力提倡成分输血 三 全血并不 全 血液离开血循环与抗凝保存液混合 发生了 保存损害 保存液是针对红细胞设计的 4 只能保存红细胞 对其他成分无保存作用血小板离体后需要在22 2 振荡条件下保存白细胞中的粒细胞是短命细胞 离体后8小时功能丧失 很难保存凝血因子 和 不稳定 需要在 18 以下保存 大力提倡成分输血 四 全血的缺点大量输全血可使循环超负荷全血输入越多 病人的代谢负担越重全血容易产生同种免疫 不良反应多全血中除红细胞外 其余成分含量低 有些已丧失功能 疗效差全血是宝贵的社会资源 盲目输注全血是资源浪费 大力提倡成分输血 一 红细胞制品悬浮红细胞 红细胞悬液 添加剂红细胞 浓缩红细胞 很少用 少白细胞的红细胞 去白膜法和过滤法制备 洗涤红细胞辐照红细胞冰冻红细胞年轻红细胞 很少用 红细胞 一 悬浮红细胞的特点及适应证用联袋在密闭条下制备 不会在制备时发生污染添加剂中有红细胞的营养成分及红细胞膜的稳定剂有了添加剂 延长了红细胞的寿命红细胞被添加剂稀释了 输注更流畅 输注前要混匀 该红细胞几乎适用于临床各科急 慢性贫血病人的输血理论上输2个单位该制品可提升Hb10g L 红细胞 二 少白细胞的红细胞特点及适应证用去白膜法制备只能去除70 左右的白细胞用过滤器制备法能去除99 以上的白细胞 应用该法制备的红细胞日益增多 这样的红细胞输血不良反应显著减少 红细胞 该制品主要用于 因反复输血或妊娠已产生抗体引起非溶血性发热反应的病人 器官移植 特别是造血干细胞移植病人 需要反复输血的病人应从第一次输血起就选用本制品 一般认为输2个单位该制品约可提升Hb10g L 红细胞 三 洗涤红细胞特点及适应证将全血或添加剂红细胞用生理盐水洗涤3 6次 最后加少量生理盐水即制成该制品通过洗涤已去除98 以上的血浆蛋白和80 以上的白细胞 红细胞 该制品主要用于 输入全血或含有血浆成分的制品后发生过敏反应的病人 如荨麻疹 血管神经性水肿 过敏性休克等 肝 肾功能障碍及高钾血症需要输血病人 自身免疫性溶血性贫血病人 理论上输3个单位该制品可提升Hb10g L 洗涤损失了部分红细胞 红细胞 四 辐照红细胞特点及适应证用辐照仪以25 30Gy剂量的 射线辐照血液此剂量的射线可灭活具有免疫活性的淋巴细胞 而对红细胞基本上无损害 红细胞 该制品主要用于 有免疫缺陷或有免疫抑制病人输血 从而防止输血相关性移植物抗宿主病 TA GVHD 的发生 输血相关性移植物抗宿主病发病率不高 但死亡率很高 无法治疗 却可预防 输2个单位该品可提升Hb10g L 辐照不会损失红细胞 红细胞 五 冰冻红细胞特点及适应证用甘油做冷冻保护剂于低温保存使用前解冻并用生理盐水洗涤以脱甘油去甘油的红细胞再用生理盐水作悬浮液该制品主要用于 稀有血型病人输血 自身血长期保存 一般认为输2或3个单位该制品可提升Hb10g L 洗脱甘油时损失红细胞较多 红细胞 二 临床输血技术规范 附件三手术及创伤输血指南红细胞血红蛋白 100g L 可以不输血红蛋白 70g L 应考虑输血红蛋白在70 100g L之间 根据患者的贫血程度 心肺代偿功能 有无代谢率增高以及年龄等因素决定 红细胞 附件四内科输血指南红细胞血红蛋白 60g L或Hct 0 2考虑输 红细胞 例 患者 男 70岁 无心肺系统疾患 因结肠癌行手术治疗 术前血液检验 Hb117g L Hct0 35术中失血 500ml术前术中输血 悬浮红细胞5U病程记录输血理由 术中出血术后血液检验 Hb140g L Hct0 42红细胞输注是否符合指征 红细胞 血浆制品新鲜冰冻血浆 FFP 亚甲蓝光照病毒灭活血浆 普通冰冻血浆 血浆 新鲜冰冻血浆 FFP 的特点 该制品是取新鲜全血于6 8小时内离心将血浆分出 并迅速冰冻成块 这样一种制备方法几乎保存了血液中所有的凝血因子 多数血站将FFP制成200m1 100m1 50m1的不同规格 新鲜冰冻血浆 FFP FFP临床使用始于1941年 最初用于补充患者血容量 现在FFP临床适应证非常有限 FFP具有输血并发症及输血传播疾病的风险 因此对其临床适用证要从严掌握 在国内滥用FFP情况严重 这与科学合理用血背道而驰 血浆 新鲜冰冻血浆 FFP 的适应证 单个凝血因子缺乏的补充 无相应浓缩剂时 肝病病人获得性凝血功能障碍 这是应用FFP的最佳适应证 DIC的治疗大量输血伴发的凝血功能障碍 口服抗凝剂过量引起的出血 抗凝血酶 AT 缺乏的补充 血栓性血小板减少性紫癜的治疗 血浆置换时的置换液 有人认为患者出血时丢失的是全血 包括红细胞 血浆 血小板等 有人认为如果只补充红细胞及晶体 胶体液 那么血浆蛋白 凝血因子及血小板就一定会稀释性减少 血浆 事实并非如此 若患者出血前的凝血因子含量正常 当凝血因子水平降至2 3时也不会增加出血的危险 故出血量不大 在输注红细胞时可不必搭配输注血浆或血小板对于心血管系统手术 肝移植及严重创伤等原因导致失血量过多而引发失血性休克时 须大量补液扩容可适量输注红细胞 也可考虑输注血小板及血浆 血浆 大量输血是指在24h内输注相当于患者全身血容量的输血 或在3h内替换患者循环血量一半以上的输血大量输血时患者可能会发生微血管出血 伤口弥漫性渗血 主要原因是低体温 最常见 最容易被忽视 低灌注 肝病 稀释性血小板减少 相对常见 稀释性凝血病 比较少见 肝脏在急性反应期可合成并释放F 若输手工制备的血小板 其中含有一定量的血浆 也含有大量的凝血因子 足以保证机体凝血正常 血浆 在35 以下 血小板出现归巢现象 循环血液中的血小板向脾脏归隐 有效循环血液中的血小板急剧下降 血液中的凝血因子在37 40 具有最佳凝血活性 35 以下其活性大大降低 低体温可使毛细血管收缩 组织灌流不足 导致组织缺氧 进一步加重凝血功能障碍 低体温引起凝血功能障碍的原因 输血加温器 加温控制在35 38 鉴于上述原因 大量输血时没有必要常规预防性输注FFP 微血管出血时应寻找病因 有针对性地治疗 休克应及时复苏治疗 纠正低体温 合理输红细胞及血小板 使血小板达到50 109 L以上则是治疗的关键如果输注红细胞和血小板后仍持续出血可以输注FFP和冷沉淀 以使PT和APTT缩短到正常对照1 5倍范围内 并使纤维蛋白原浓度至少达到1 0g L 血浆 三 FFP的不合理应用FFP和全血一样 具有传播艾滋病 乙型肝炎 丙型肝炎及其他输血传播疾病的危险 不适当的和无效输注并不可取 因为此种输注只会置患者于严重的输血传播疾病的危险之中 却不能提供任何临床疗效 血浆 1 与红细胞重组后应用严重创伤 病情不稳定 出血未被控制的休克患者 有人曾主张悬浮红细胞与血小板及血浆联合输注 以预防大量输注红细胞时凝血因子被稀释或过度消耗引起的病理性出血 血浆不合理应用 目前这种观点遭到质疑 因为大量输注红细胞时的病理性出血由多种原因引起 单纯由凝血因子稀释引起的出血较为少见三者联合搭配输注造成的病毒传播及同种免疫机率增加 不可取 血浆不合理应用 因此 如果没有消耗性凝血病 没有必要联合输注上述三种成分血即便发生了消耗性凝血病 搭配时所用的FFP提供的凝血因子量不足 达不到治疗的水平 血浆不合理应用 2 用于扩容不能将血浆作为液体补充以纠正低血容量 但目前仍有许多医生仍习惯用血浆扩容 现代输血学并不支持这一做法 血浆不合理应用 这是因为血浆 传播艾滋病 乙肝病毒 丙肝病毒和其他输血传播传染病的危险和全血相同在治疗低血容量时 没有资料证明血浆的治疗效果比晶体液或胶体液好引起过敏反应 血浆不合理应用 20世纪80年代至今 已有大量实验和临床研究证实人造胶体溶液作为容量扩张剂比血浆更为安全 经济 而且没有引起感染和免疫并发症的危险FFP不宜用作容量扩张剂以治疗低血容量 可以采用更安全的替代治疗 如晶体液 人造胶体液 如右旋醣酐 明胶制剂 羟乙基淀粉 进行扩容 血浆不合理应用 3 补充营养因血浆中含有白蛋白 故临床存在以FFP补充白蛋白以提高患者营养的做法 但白蛋白不能用于补充主要氨基酸 因为其所含的主要氨基酸如色氨酸 亮氨酸含量较少 且白蛋白的半衰期太长 20d 所含氨基酸释放缓慢 所以营养学上用血浆和白蛋白制剂作为合成机体蛋白质所需的氮源补给价值不大 血浆不合理应用 4 促进伤口愈合血浆白蛋白水平是反映机体脏器功能和营养状态的重要指标 低白蛋白血症提示患者存在营养不良 这些患者的术后并发症发生率及死亡率都较高 这是客观事实 血浆不合理应用 不少人错误地认为 FFP中含有白蛋白 可以纠正患者的低蛋白血症 有利于术后患者的康复及伤口的愈合但应该清楚地认识到 患者的营养状态并不会由于血浆而被纠正 参与创伤修复 吻合口愈合 的主要因素是细胞 中性粒细胞 巨噬细胞等 生长因子 纤维结合蛋白 胶原及瘢痕形成等 血浆对此并无直接作用 血浆不合理应用 为促进创伤修复 最佳的营养支持方式应该是实施规范的肠内营养或肠外营养血浆输注的风险不容忽视 可能会起到适得其反的效果 血浆不合理应用 5 治疗免疫缺陷尽管血浆中有一定量的免疫球蛋白 但并不可能通过输注血浆达到提高患者非特异性免疫力的作用 反而可能增加存在免疫缺陷病的患者被感染的风险需要输注外源性免疫球蛋白的患者 应选用静脉内注射的免疫球蛋白制剂 血浆不合理应用 四 FFP的用法一般认为 FFP的输注剂量为10 20ml kg时 多数凝血因子水平将上升25 50 大多数凝血因子在较低水平时就能止血 故FFP的应用剂量不必太大 以免发生循环超负荷的危险 血浆 通常FFP的首次剂量为10 15ml kg 维持剂量为5 10ml kg融化后在24h内用输血器输注 输注速度为5 10ml min 血浆 五 血浆输注的并发症包括 输血相关性急性肺损伤 TRALI 过敏 传播病毒 细菌及循环超负荷等 血浆 输血相关性急性肺损伤 非心源性肺水肿 一 病因献血者因多次妊娠或输血 产生抗HLA和抗粒细胞特异性抗体 如将含有此抗体的全血或血浆输给病人 发生抗原抗体反应 二 发病机制抗体 供者 抗原 受者 激活补体 中性粒细胞肺血管内 聚集释放 蛋白酶 酸性脂质和氧自由基 肺血管内皮损伤 通透性 肺水肿或ARDS 三 症状和体征输血后1 6小时 突然发热 咳嗽 气喘 紫绀 血压 两肺细湿罗音 但无心力衰竭 X线示双肺浸润 如输血量不大或速度不快而发生酷似心衰伴急性肺水肿的表现 应怀疑本病 四 治疗停止输血并及时作对症处理五 预防妊娠3次以上的女性不宜作献血者 采出的血应去除血浆并废弃 输血相关性急性肺损伤 非心源性肺水肿 输血相关性急性肺损伤 非心源性肺水肿 引起TRALI的抗体需要经过免疫过程 如献血者有输血史 女性妊娠等 才能产生为此 美国血库协会在2007年初提出了一项建议 临床使用血浆时 优先考虑选用男性献血者的血浆有些欧州国家已不向临床提供女性献血者血浆 血浆 六 临床输血技术规范 附件三手术及创伤输血指南新鲜冰冻血浆PT或APTT 正常1 5倍 创面弥漫性渗血急性大出血输入大量库存全血或红细胞后 出血量或输血量 患者自身血容量 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍紧急对抗华法令抗凝血作用 血浆 附件四内科输血指南新鲜冰冻血浆主要用于补充多种凝血因子 特别是 因子 缺陷及严重肝病患者普通冰冻血浆主要用于补充稳定的凝血因子 血浆 例1 患者 男 56岁 反复右侧腰部酸痛3年入院 诊断为 右肾结石并重度肾积水 左肾萎缩 慢性肾功能不全 行 右肾结石切开取石术 术后治愈出院 术前 Hb64g LHct0 19Plt126 109 LPT17 8sAPTT45 3sFig1 08g LTP69 5g LALB36 1g L术前输血 悬浮红细胞10U FFP500ml术中输血 悬浮红细胞10U 失血1500ml 术后第1 9天 Hb64 90g LHct0 18 0 20术后输血 悬浮红细胞6U FFP3000ml 每次500ml 共6次 术前 术后FFP的输注是否符合指征 血浆 一 血小板制品手工法制备的血小板单采法 用血细胞分离机 制备的血小板去除白细胞的血小板液态保存的血小板冰冻保存的血小板移除大部分血浆的血小板洗涤血小板辐照血小板 血小板 二 浓缩血小板的特点手工法制备的血小板我国规定每单位 200ml全血制备 含血小板 2 0 1010个机器单采的血小板我国规定每个治疗量含血小板 2 5 1011机采的血小板纯度高 混入的白细胞和红细胞极少手工法制备的血小板可用过滤器滤除白细胞新型血细胞分离机 Amicus和Trima 可使血小板内的白细胞降至1 106以下 不必再过滤 血小板 三 血小板输注的适应证 一 治疗性输注 血小板数低伴有出血 国外统计仅占血小板用量的30 主要用于 血小板生成减少 见于各种原用所致骨髓抑制或衰竭血小板功能异常 如血小板无力症 罕见 阿斯匹林类药物所致 多见 血小板稀释性减少 见于大量输血的病人一般认为每 体表面积输入1 0 1011个血小板可提升血小板数5 10 109 L 血小板 二 预防性输注 血小板数低不伴有出血 国外统计占血小板用量的70 主要用于 血小板 20 109 L伴有发热或感染要输血小板 5 109 L需紧急输注 易发生颅内出血 侵入性检查 如腰穿 肝 肾穿刺等 血小板要升至50 109 L 骨髓穿刺例外 特殊部位的手术 如脑 内眼等手术 血小板最好升至100 109 L 血小板 四 临床输血技术规范 附件三 手术及创伤输血指南血小板血小板计数 100 109 L 可以不输血小板计数 50 109 L 应考虑输血小板计数是50 100 109 L 根据是否有自发性出血或伤口渗血决定如术中出现不可控制渗血 不受限制 血小板 附件四 内科输血指南血小板血小板计数 50 109 L 不输血小板血小板计数10 50 109 L 伴有出血 可输血小板血小板计数 5 109 L 应立即输血小板预防性输注不可滥用 防止产生同种免疫导致输注无效 血小板 例 患者 男 28岁 左股骨成骨肉瘤术后无规则化疗1年余 膝和小腿肿痛1月余入院 诊断为 左股骨下段成骨肉瘤术后复发 建议行 左髋离断术 拒绝 则于化疗后行 左大腿上段截肢术 术顺 好转出院 术前 Hb82g LPlt137 109 LPT APTT Fig TP ALB正常输血 单采血小板1个治疗量手术当天 Hb99g LPlt179 109 L术中失血 500ml输血 单采血小板1个治疗量 悬浮红细胞6U术后第一天 Hb100g LPlt204 109 L红细胞和血小板的输注是否有指征 血小板 一 冷沉淀制备 新鲜血浆 50 速冻 新鲜冰冻血浆 4 融化后 离心 移去冷上清 冷沉淀 冷沉淀储藏在 18 以下 在37 溶解后要立即使用 供者的ABO血型必须与受者的相同或相容 若供者血浆中有高滴度的抗 A和抗 B 就必须ABO同型输注 冷沉淀凝血因子 二 冷沉淀的特点 400ml全血分离的血浆制成的冷沉淀为1个单位 200ml全血分离的血浆制成的冷沉淀为0 5个单位 该制品主要含有5种成分 丰富的因子 丰富的纤维蛋白原 血管性血友病因子 因子 纤维结合蛋白 纤维粘连蛋白 冷沉淀凝血因子 三 冷沉淀的临床适应证 治疗儿童和成人 轻型 甲型血友病补充纤维蛋白原 每单位冷沉淀含有纤维蛋白原200 300mg 治疗血管性血友病 我国少见 治疗因子 缺乏症 罕见 补充纤维结合蛋白 Fn 冷沉淀的常用剂量为1 1 5单位 10kg体重 冷沉淀凝血因子 七 临床输血技术规范 附件三 手术及创伤输血指南冷沉淀纤维蛋白原 0 8g L 冷沉淀凝血因子 附件四 内科输血指南冷沉淀主要用于儿童及成人轻型甲型血友病纤维蛋白原 0 8g L 冷沉淀凝血因子 例 患者 男 48岁 进行性胸背部痛 双下肢无力2个月加重1周入院 诊断为 胸8 9椎管内外低分化上皮性恶性肿瘤 行 开胸T8 T9椎骨内外巨大占位切除术 脊柱固定术 术后予对症支持治疗 后放弃治疗自动出院 术前 Hb100g LPT17 0sAPTT37 9sFig2 75g L术前输血 FFP400ml术中失血 3000ml术中输血 悬浮红细胞9U FFP800ml 冷沉淀凝血因子 术后 Hb85 110g LPT15 3sAPTT23 6sFig2 43g L共输血 悬浮红细胞6U FFP1600ml 冷沉淀12U输血后 Hb142g LPT15 4sAPTT24 8sFig2 61g L红细胞是否需要输注15U FFP和冷沉淀的输注是否有指征 冷沉淀凝血因子 白蛋白 白蛋白在制备过程中已加热灭活病毒白蛋白不良反应的发生率比血浆低得多白蛋白用于 扩容 治疗既安全 效果又好 这是白蛋白用量大的主要原因 发达国家外科用白蛋白占2 3 内科占1 3 据调查 我国内科用白蛋白占2 3 外科占1 3 白蛋白在我国同样存在不合理应用现象 白蛋白 适应证血容量降低引起的休克大面积烧伤脑水肿新生儿溶血病溶血性输血反应体外循环严重低蛋白血症血浆置换 白蛋白 美国 白蛋白临床应用指南 指出正确的应用 休克 烧伤 ARDS 体外循环偶尔的应用 急性肝衰竭 腹水 肾透析进一步观察的应用 新生儿黄疸 汞中毒不合理应用 补充营养 肾病综合征 慢性肝硬化 我国白蛋白制剂为何紧缺 国家近年来规范血液制品企业的准入标淮 加强对血液制品的管理公众对人血白蛋白制剂严重误解 认为白蛋白是高档 营养品 政策管制加剧了人们的追捧心理 使得不合理使用在医院普遍存在在医患关系紧张的今天 病人家属坚决要求使用白蛋白 少数医生不敢拒绝人为滥用进一步加剧了紧缺局面 白蛋白是高档 营养品 吗 注射白蛋白虽可提高血浆蛋白水平 但外源性白蛋白进入人体后要水解成氨基酸 然后才能被机体组织所利用白蛋白在体内半存留期太长 所含氨基酸释放缓慢 比例不均衡 缺乏人体所需的色氨酸和异亮氨酸对外科病人而言 白蛋白在伤口愈合过程中并不是创伤修复的关键成分 营养价值有限改善病人营养不良状况的最好方法并不是注射白蛋白 而是规范地进行肠外或肠内营养支持 避免一切不必要的输血限制急性失血患者的输血限制慢性贫血患者的输血 限制不必要的输血 一 急性失血患者的病理生理 一 失血量和休克分度临床症状取决于失血量和速度 失血量 15 血容量 心率 无休克症状 20 早期休克 30 明显休克 40 重度休克大量出血 数小时内失血量 40 血容量诊断的难点在于发现早期 代偿期 休克症状治疗的关键在于及时扩容 而不是输血 限制急性失血患者的输血 二 失血后的代偿机制和液体转移血流重新分布 转向心和脑 自身输血 组织间液迅速向血管内转移 自身输液 失血1000ml 最初达120ml h 渐减慢失血2000ml 500 1000ml 第1h 限制急性失血患者的输血 3 组织间液向细胞内转移这种液体转移与细胞膜受损 Na K ATP酶活性下降有关 急性失血时血容量 组织间液 组织间液近似于晶体盐溶液 不用晶体液补充这种 额外 减少 导致严重后果 急性肾衰 限制急性失血患者的输血 限制急性失血患者的输血 二 急性失血患者的扩容治疗首批扩容不同液体的扩容效果 5 白蛋白500ml 25 白蛋白100ml 平均扩容效果略小于1范围 扩容250 750ml 平均扩容效果略小于5范围 扩容300 600ml 休克病人早期扩容不能用分子量大的胶体液 限制急性失血患者的输血 5 GS3000ml 等渗含钠液3000ml 扩容效果1 12 扩容效果1 4 1 首批晶体液扩容早期有效扩容是改善预后的关键 失血性休克补充血容量和组织间液都很重要 动物实验证实先输晶体液好 经验证明首批扩容液应 先晶后胶 晶体液用量至少为失血量的3 4倍 限制急性失血患者的输血 动物实验表明 犬 单纯输注全血 红细胞也补充 血容量得到补充 组织间液缺少28 死亡率70 全血 血浆 组织间液缺少30 死亡率80 平衡盐溶液 红细胞 存活率达70 首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施首批2000ml林格乳酸钠液20min内输入后的反应迅速反应短暂反应无反应生命体征恢复正常短暂改善无改善估计失血量 20 20 40 40 追加晶体液不一定必需必需输血不一定需要急需备血配血备用配好即输紧急发血手术干预有可能很可能极有可能 限制急性失血患者的输血 2 胶体液扩容 人造胶体液 血浆代用品 代血浆 右旋糖酐 中分子 低分子 明胶制剂 琥珀酰明胶 佳乐施 曾用名血定安 脲联明胶 海脉素 曾用名血代 菲克血隆 羟乙基淀粉 706代血浆 贺斯 万汶 血浆蛋白制品 白蛋白 PPF 血浆 不宜作扩容剂 限制急性失血患者的输血 休克病人未充分补充晶体液之前 不宜补充胶体液 有些胶体液的COP 血浆 把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容 加重组织间隙脱水 人造胶体分子量大小不等 大分子扩容 小分子利尿 医生会误认为血容量已补足失血量30 血容量 加用胶体液 晶 与 胶 的比例 2 1或3 1 限制急性失血患者的输血 三 急性贫血时的代偿机制心肺功能正常 机体对贫血耐受力很强 代偿机制有三方面 一 氧吸取率 正常人静息时有70 的氧未被摄取未被吸取的氧可通过摄取率 被机体利用严重贫血时氧运送量降低一半 由于摄取率 氧耗量维持恒定 限制急性失血患者的输血 二 心输出量 心脏贮备力好的贫血病人 心输出量可增加5倍急性贫血时 最初心输出量的增加靠心率 血容量补足后 心肌收缩力 每搏输出量 血液稀释 血粘度 外周血管阻力 心输出量 限制急性失血患者的输血 氧离曲线右移Hb 90 100g L开始右移Hb 65g L明显右移 有利于组织摄氧 有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差 严重创伤或感染代谢率 氧耗量 耐受力 限制急性失血患者的输血 Fick公式 DO2 1 34 SaO2 Hb CO 10DO2 氧输送 SaO2 动脉血氧含量 CO 心输出量影响氧输送 DO2 的因素主要是心输出量 CO 和血红蛋白浓度 Hb 而CO减少对病人的威胁要大于Hb浓度的降低 限制急性失血患者的输血 对于急性失血病人的首要目标是维持心输出量 CO 其次才是纠正贫血要维持CO 输血就不是有效途径 Hb可能通过增加肺血管阻力指数阻碍右心室射血因此 在低血容量病人的早期扩容阶段 不应该选择输血 而要选择无细胞的复苏液 晶体或胶体液 限制急性失血患者的输血 95 根据血红蛋白及患者病情决定是否给予输血 认识上的误区是 术前无明显贫血的手术失血600ml 不输血有顾虑 明知术中失血不多也要输点血以保 平安 必须明确的问题是 如无心肺疾患 病人对贫血耐受力强 对于能耐受的贫血 用输血治疗不合理 骨髓功能正常时 补充均衡营养 Hb短期内恢复 输血有风险 决定是否输血应权衡利弊 限制急性失血患者的输血 强调下列几点 考虑扩容对肺的影响时 扩容液的总量 肺毛细血管内压和有无合并感染 比选择扩容液种类更为重要 关键是扩容时要加强循环动力学监测 创伤合并感染者应选用晶体液为主的扩容液 非外伤病人 如择期手术患者适合以胶体液为主的扩容液 不轻意用血浆扩容或治疗低蛋白血症 限制急性失血患者的输血 大量输血时病理性出血 渗血 的常见原因 低体温 最常见 最易被忽视 低体温 35 血小板降低或功能受损 凝血因子活性 出血 持续性低血压和低灌注 补液扩容太迟 太慢 太少 低血压和低灌注持续30min 1h组织缺氧和酸中毒 凝血系统激活 DIC 限制急性失血患者的输血 肝病凝血因子合成 AT 蛋白C 蛋白S合成 肝病纤溶亢进 抑制物合成 脾功能亢进 血小板 大量输库血或红细胞 出血更加严重 稀释性血小板 大量失血并输入大量库血 稀释性血小板 输血量达1 2 3个自身血容量时 自身血剩余量分别为37 15 和5 输血量 1 5个自身血容量时血小板 血小板 50 109 L伴微血管出血应输血小板 限制急性失血患者的输血 稀释性凝血因子 输血量 2个自身血容量 凝血因子 出血 PT或APTT 正常对照1 5倍应输FFP 凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常浓度的30 FFP剂量要足 10 15ml kg 文献报道 稀释性血小板 比稀释性凝血因子 更为多见 限制急性失血患者的输血 慢性贫血病人无须紧急处理 应积极寻找病因 针对病因治疗比输血更为重要 慢性贫血病人的贫血是缓慢发生的 多数病人已通过代偿能够耐受Hb的降低 Hb及Hct的高低不是决定是否输血的最好指标 而要以症状为主 无明显贫血症状者可暂不输血 慢性贫血患者的输血 慢性贫血不存在血容量不足的问题 有输血指征者只能输红细胞 无须输全血 选择何种红细胞制品要根据病情决定 如 1 有输血后发热者选用少白细胞的红细胞 2 有输血后过敏者选用洗涤红细胞 慢性贫血病人的输血指征 1 Hb 60g L或Hct 0 18伴有明显贫血症状者 2 贫血较重 虽无症状 但需要手术或待产孕妇 贫血越重 输血速度要越慢 防止发生心衰 慢性贫血患者的输血 减少医源性失血减少手术失血 尽量减少输血 一 医源性失血是指因诊断疾病而反复做各种化验所引起的血液丢失 多见于婴幼儿 反复采集血样所损失的血液能快速移去婴儿总血量的5 10 抽血使患病婴儿失血量超过自身血容量的10 或达5 7ml Kg就应考虑输血治疗 住在重症监护病房的成年患者有时也会频繁采集血样而导致过多失血 减少医源性失血 二 减少医源性失血 采集血样应有计划性 尽可能减少化验血液的次数 建立床边卡 记录化验项目及采集的血量 使用较小的实验室取样试管 可避免成年患者由静脉采血导致的失血性贫血 严重心肺疾患的婴儿 需要机械通气 充血性心力衰竭 发绀性心脏病等 不论抽血损失多少血量 都应给予输血以维持Hb 120 130g L 减少医源性失血 一 手术中控制性低血压是指在全身麻醉手术期间 在保证重要脏器氧供情况下 人为地将平均动脉压降低至一定水平 使手术野出血量随血压的降低而相应减少 避免输血或使输血需要量降低 并使术野清晰 有利于手术操作 提高手术精确性 缩短手术时间的一种技术方法 足够的麻醉深度和控制性低血压可减少失血30 减少手术失血 主要用于 血供丰富区域的手术 如头颈部 盆腔手术 血管手术 如主动脉瘤 动脉导管未闭 颅内血管畸形 创面较大且出血可能难以控制的手术 如癌根治术 脊柱侧弯矫正术 颅面整形术 区域狭小的精细手术 如中耳成形术 腭咽成形术麻醉医师对本技术不熟练应视为绝对禁忌 减少手术失血 二 止血常用方法 压迫止血 结扎止血 电凝止血 局部药物止血 血管阻断和修复 激光止血等 减少手术失血 自体输血 是用患者自己的血液或血液成分满足本人手术或紧急情况时需要的一种输血疗法 有三种方式 稀释式自体输血贮存式自体输血回收式自体输血 大力提倡自体输血 ANH acutenormovolemichemodilution 是指急性正常血容量血液稀释 即患者在术前快速放血 同时补充晶体液和 或胶体液以达到正常血容量的血液稀释 稀释式自体输血 ANH 一 适应证凡估计术中失血过多 术前Hb 110g L 无明显肝功能障碍及心肺疾患 ANH患者的选择标准 术前Hb 110g L 在正常血容量条件下 心电图正常及心肌功能正常 无限制性 阻塞性肺部疾患 无肾脏疾病 无未经治疗的高血压及肝硬化 无凝血异常 无感染 稀释式自体输血 ANH 二 禁忌证 充血性心力衰竭 近期有过心肌梗塞 严重肺疾患及严重高血压患者 急性或慢性肺疾患患者 严重贫血 脓毒血症患者 肝肾功能障碍患者 冠状动脉病不是绝对禁忌 除非患者有不稳定型心绞痛或射血分数 50 左室舒张终未压 2 666kPa 稀释式自体输血 ANH PABD Preoperativeautologousblooddonation 是自身输血的方式之一 即把自己本身的血液预先贮存起来 以备将来需要时应用 贮存式自体输血 PABD 一 适应证 美国血库协会 AABB 标准规定只要术前Hb 110g L Hct 0 33的患者均可应用PABD 常用于全髋关节置换术 血管外科手术 心脏外科手术或胸外科手术 PABD无年龄及体重限制 无并发症的孕妇也可应用 儿科患者在对其身体状况充分评价及采血量作出适当调整后可进行PABD 贮存式自体输血 PABD 二 禁忌证 并发细菌感染及存在细菌毒血症的患者 主动脉狭窄者 不稳定型心绞痛者 癫痫发作活动期患者 最近6个月曾出现心肌梗死或脑血管意外患者 有术前未治愈的明显心肺疾病者 重度左主冠状动脉疾病患者 发绀型心脏病患者 未控制的高血压患者 贮存式自体输血 PABD 回收式自体输血 回收式自体输血 salvagedbloodautotransfusion 是自身输血的方式之一 即将术中和术后的出血经过处理再回输给患者 按回收时间不同分为 术中回收式自体输血 术后回收式自体输血 一 适应证 预计术中出血量大的手术 肝脾闭合性损伤破裂 宫外孕破裂等内脏大出血 血源供应不足时的战伤 外伤手术 回收式自体输血 二 禁忌证 恶性肿瘤手术 术野中有恶性肿瘤细胞污染 手术创面有感染或胃肠液 胆汁污染 回收式自体输血 输血的替代物包括能替代血液扩充血容量的液体 以及能改善止血效果和加强内源性红细胞生成的药物 血浆容量扩充剂红细胞的药物替代治疗血小板的药物替代治疗白细胞的药物替代治疗 用药物替代输血 一 扩容应尽可能用非血液液体 即晶体液和胶体液 一 晶体液 几种晶体液的比较 单位 mmol L 血浆容量扩充剂 Na Cl HCO3 K Ca 乳酸根葡萄糖生理盐水154154 0 85 0 9 林格氏液154162 544 5林格氏乳酸145108 544 545钠液 平衡液 醋酸林格氏液1409855 葡萄糖氯化钠溶液1541545正常血浆1421032755 勃脉力A1979年推出的醋酸林格氏液 第三代 pH值为7 4 Cl 和Na 浓度接近血浆 K 和Mg2 浓度接近细胞外液 它不含乳酸 避免乳酸酸中毒 它含有碳酸氢钠前体物质的醋酸根和葡萄糖酸根 可发挥最大抗酸缓冲能力 醋酸林格氏液 勃脉力A 优点 围术期需快速大量补液的病人不干扰机体内环境不含Ca2 方便输血 体外循环预充液 肝移植及肝脏手术 肝功不良病人 神经外科手术 糖尿病患者 酸中毒治疗 勃脉力A适用于 二 胶体液 人造胶体液 血浆代用品 代血浆 右旋糖酐 中分子 低分子 明胶制剂 琥珀酰明胶 佳乐施 脲联明胶 海脉素 菲克血隆 羟乙基淀粉 706代血浆 贺斯 万汶 组织蓄积小 对凝血功能无不良影响 剂量上限大 可用于婴幼儿 应列为首选 血浆蛋白制品 白蛋白 PPF 血浆容量扩充剂 万汶与其它胶体液的比较 万汶贺斯明胶白蛋白容量效力 扩容时间 毛细血管堵漏 对肾功能影响 过敏反应 万汶可安全用于婴幼儿 欧州2004 1月批准用于婴幼儿82例用于2岁以下婴幼儿 万汶与白蛋白一样安全 对凝血无不良影响 二 急性失血病人的液体复苏1 液体复苏的目的是快速恢复循环血量 以维持组织灌注2 初期补液选择晶体液和胶体液都可以 但不能用葡萄糖液3 急性失血不仅血容量锐减 而且有组织间液的减少4 组织间液是含钠液 初期补液选用晶体液为最佳选择 血浆容量扩充剂 5 晶体液离开血循环速度快 所用剂量是失血量的3倍 初次给20 30ml kg6 胶体液停留在循环中时间长 用量和失血量相等 初次给10 20ml kg7 失血性休克病人的输液速度越快越好 最好输注加温过的液体8 复苏后患者的收缩压维持在80mmHg即可 避免循环过度复苏9 手术止血前不主张过量输注晶体液和应用作用于血管的药物来试图人为升高血压 血浆容量扩充剂 晶体液和胶体液的优点和缺点优点缺点晶体液 副作用少 作用时间短 成本低 可能引起水肿 容易获得 重 体积大胶体液 作用时间较长 成本高 补充血容量时 可能引起循环超负荷需要输入量较少 重量和体积较小 可能对凝血产生干扰 有过敏反应的危险没有证据表明胶体液在初期复苏治疗中优于勃脉力A和平衡盐溶液 一 红细胞生成素 EPO 基因重组人EPO对红细胞的生成有促进作用 可大大减少输血次数 甚至不需要输血治疗 在外科术前自体输血的应用 可明显降低异体输血 但首先需要静脉注射或口服铁剂补充足够的铁 对肾功能不全的贫血患者疗效非常显著 用于癌性贫血和ICU中的贫血患者可刺激红细胞生成 减少异体输血 红细胞的药物替代治疗 EPO联合铁剂治疗的应用 静脉注射铁剂 右旋糖酐铁 蔗糖铁 葡萄糖铁 补充吸收快 被认为是临床上最好的补充方式 EPO具有神经细胞保护功能 动物脑损伤的实验研究表明 EPO可以通过脑屏障 有保护神经细胞功能 但机制目前尚不清楚 红细胞的药物替代治疗 二 长效型红细胞生成素 NESP 与EPO相比 NESP含有额外的糖基和部分涎酸成分 血清半衰期长 生物学活性增强 NESP目前用于肾性贫血治疗已被广泛