中国腹膜透析现状与思考

中国腹膜透析现状与思考 概要 全球透析的发展现况腹膜透析的发展进程影响中国腹透发展的因素关于腹透治疗及管理的思考 Globalmaintenancedialysispopulation 1990 2010 Lysaght JASN2002 IncidentofESRDpatients Ratesadjustedforage gender race FromUSRDS2006AnnualDataReport 美国透析病人的增长情况 我国CKD的发病情况 CKD发病率 10 9 CKD知晓率 9 4 引用王海燕教授在上海秋季论坛上的讲课资料 中国透析病人预测 每百万人口 中国透析患者的流行病学资料 30 34 41 37 59 200 28 35 622 39 320 43 458 48 020 53 240 45 30 700 33 860 37 534 61 350 75 900 81 120 4 922 5 460 5 924 7 670 8 340 1 0800 0 10 000 20 000 30 000 40 000 70 000 100 000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 HD PD 91 920 84 240 68 920 42 458 39 220 34 622 中国大陆 透析病人约10万 31 100万 腹透占透析病人总数12 中国香港 2001年 530 100万HD 657人 PD 2779人中国台湾 2004年 804 100万HD 35745人 PD 2964人 中国透析病人统计 2001 2002 Penetrationrate 亚洲地区PD病人的基本分布情况 香港肾脏替代治疗的方式 82 5 的透析病人是腹透 AlexYU HKdata2004 香港腹膜透析透析病人状况 1999 65y 11 ofHKpopulation 2005 65y 12 ofHKpopulation 2016 65y 13 ofHKpopulation CensusDataHongKong 2006年3321PDpatientsinHKAge 65 1465 占44 11 HKRenalRegistrydata 概要 全球透析发展现况腹膜透析的发展进程影响中国腹透发展的因素关于腹透治疗及管理的思考 1975年 CAPD概念Popovich MoncriefCAPD 2LX4 天未认识到残余肾功能和尿素清除率的重要性腹膜炎发生率高 1 3 4病人月1980年 StephenVas提出了腹膜炎诊断标准和治疗原则BuoncristianiY型管 腹膜炎发生率降至1 24病人月提出 连接后冲洗 的概念 80s末 90s初关注营养问题 40 营养不良Kt V nPCRKt V 1 7 Ccr 50L 1 73m2BSA W90s中 CAPD发展史上的里程碑美国 CAPD死亡率高于HD Cohort1987 1988 Bloembergen 1995 CANUSA研究 1996 新的清除率标准 Kt V 2 0 每周Ccr 60L 1 73m2加拿大CAPD生存率数据 1997 残余肾功能和早期开始替代治疗的重要性 1996年 CANUSA研究Kt V和预后的关系残余肾功能的重要性Kt V 2 0 Ccr 60L 1 73m2BSA W1997年 HDvsPD FentonStudy 腹透 CAPD CCPD 的死亡率较血透低 以透析前两年尤为明显腹透为低花费 高效益的肾脏替代疗法腹透的广泛应用不只是多一种透析疗法 而是挽救更多的生命 FentonSA etal AmJKidneyDis 1997 随访月数 概率 腹透与血透病人生存率比较1990 1994 p 0 001n 10 633 90s末 CAPD的新观点 CAPD不再是一成不变 需要个体化处方临床工作的重点由提高APD的使用率 转为努力实现透析的充分性DOQI标准 重点在于实际PD治疗剂量腹膜转运特性对临床预后的重要性重新重视脱水的充分性和容量控制的问题 DOQI 透析充分性之临床操作指南提高透析病人生存率降低死亡率规范护理操作改善透析病人生活质量早期透析 Earlystart 和健康透析 Healthystart 2000年后 PD的新观点 提倡一体化治疗 重视腹透在残余肾功能保护方面的作用 将腹透 血透和肾移植三种肾替代治疗方式结合起来 互为补充 慢性肾衰竭的一体化治疗 残余肾功能 血透 肌酐清除率 ml min 20151050 透析时间 开始时机 腹膜透析 移植 腹透 概要 全球透析发展现况腹膜透析的发展进程影响中国腹透发展的因素关于腹透治疗及管理的思考 影响中国腹透发展的因素 一 习惯思维束缚了医务人员及患者的决策 过去 PD退出率 死亡率及技术失败率高 被认为是二流的治疗方法 现在 随着产品的改进 PD退出率 死亡率及技术失败率显著降低 同时腹透一些自身优势逐渐被大家认识 影响中国腹透发展的因素 腹透患者具有较高的早期生存率早年腹透与血透相对死亡危险的比较争议较多Nolph等研究结果显示 在已发表的20项研究中 10项显示腹透与血透患者生存率无差异 7项显示腹透较血透相对危险低 3项则显示腹透相对危险较高 近期研究表明腹透患者在开始治疗前2年生存率优于血透加拿大器官替代治疗登记 CORR Collina Keshaviah等研究也得出类似结果 这主要与腹透延缓残存肾功能下降有关 影响中国腹透发展的因素 腹透具有良好的保护残余肾功能作用残余肾功能对于终末期肾衰患者透析充分性与营养等具有重要意义 较好的残余肾功能有利于控制体液 改善营养状态 提高生活质量和降低死亡率 CANUSA研究证实 残余肾功能下降是导致总Kt V改变的最重要原因 5L 周的残余肾功能可使死亡危险降低5 至少与血浆白蛋白水平临床意义相同 因此 必须重视腹膜透析患者残余肾功能的保护 避免使用加速残余肾功能下降的药物 如非类固醇类抗炎药 氨基糖苷类抗生素等 慎用噻嗪类和袢利尿剂 疑有肾动脉狭窄的患者避免使用ACEI类药物 影响中国腹透发展的因素 腹透患者交叉感染危险更低 生活质量更高肝炎病毒感染是血透的重要临床问题 腹透患者由于多数由自己或家人操作 环境相对独立 较少使用血液制品 因而感染肝炎病毒危险相对较低 此外 还可享受更灵活的假期和旅游 就业率相对较高 透析中心医护人员与患者比例相对较低 目前已形成共识 腹透作为终末期肾衰患者一体化治疗的首选初始治疗 由于腹透的以上优势 目前已形成初步共识 将腹透作为终末期肾衰患者一体化治疗的首选初始治疗 影响中国腹透发展的因素 二 腹透中心规模偏小是影响腹透中心管理水平和效率的关键 目前全国共有347个腹膜透析单位 总人数近1万例 但患者数超过100例的大型腹透中心不到20个 绝大多数是患者少于25例的小型腹透单位 要提高腹透治疗和管理水平 腹透中心规模是一个非常重要的因素 2006年全国退出率平均29 死亡51 移植9 其中转HD14 失访12 其它10 经济原因1 死亡者平均接受腹透的治疗月为19 3月 2006年全国PD退出情况 退出者平均接受腹透的治疗月为19 1月 100例以上的腹透中心退出率仅为22 PD病人退出原因比较 中国腹透退出原因分析 死亡和移植是掉队的主要原因CVD和脑卒中是主要死因掉队原因缺失给掉队管理带来困难人手不足 管理不到位是主要原因 影响中国腹透发展的因素 三 非医疗因素的影响 如医保对医院的经济补偿模式和医院对科室的经济补偿模式 我国是一个慢性肾炎高发病率的国家 同时也是一个经济水平较低的发展中国家 终末期肾病治疗的普及性远低于发达国家和地区 如何制定适宜的终末期肾病相关政策 不仅涉及疾病本身 而且关系到社会的稳定 应借鉴国外的经验 对我国现行政策进行调整 调整的重点应着眼于消除经济利益等非医疗因素对医院选择透析方式的影响 进而依据患者的病因 心理和健康状况 为其选择适宜的透析方式 影响中国腹透发展的因素 四 腹透治疗开始过晚和老年病人 高血压 糖尿病病人过多 影响腹透的长期生存率和生活质量 老年透析病人的情况 PatientSurvivalTechniqueSurvivalPeritonitisRateQualityOfLife DimkovicNetal Chronicperitonealdialysisintheelderly SeminDial2002 15 94 97FernandezMAetal Peritonealdialysisinchronicrenalfailurepatientsover65yearsofage AdvPeritDial2004 20 128 31 Excludingdiabetes 老年透析病人的生存情况 年龄对PD患者生存率的影响 Figure7 patientsurvivalcomparisoncurveaccordingtoage P 0 0001 patientsurvivalcomparisoncurveaccordingage p 0 001 中山一院资料 不同年龄APD病人的存活情况 PatientAlive Time inyears 50 N 166 50 64 N 135 65 N 192 KadambiP etal APDintheElderly SeminarsinDialysis2002 15 6 430 433 Techniquesurvivalcurvecomparisonbetweenelderlyandyoungerpatient p 0 26 年龄对PD患者技术存活率的影响 中山一院资料 香港威尔士亲王医院的技术存活情况 TechniqueSurvival 65 N 121 65 N 207 MonthsofFollowup p 0 7493 PatientsremainingonPD Time inyears 50 50 64 65 KadambiP etal APDintheElderly SeminarsinDialysis2002 15 6 430 433 不同年龄APD病人的技术失败情况 ChowKM LiPKT etal NephrolDialTransplant2005 20 2504 2510 40yearsold 40yearsold CumulativesurvivalfreeofPeritonitis 不同年龄腹膜炎的发生情况 老年病人的腹膜透析 老年病人和年轻病人的技术存活相似相似结局老年人需要更多的照顾老年病人使用自动腹膜透析有效易被接受不会增加技术失败率APD适用于行动不便 不能自理的病人 IncidentESRDpatients Ratesadjustedforgender race Incidentcounts adjustedrates byage FromUSRDS2006AnnualDataReport 概要 全球透析的发展近况腹膜透析的发展进程影响中国腹透发展的因素关于腹透治疗及管理的思考 腹透治疗及管理的思考 面对挑战 采取有效行动加强病人教育加强科学研究 面对挑战 采取有效行动 足够的人力 科学的管理 良好追踪和教育 科学的学科定位 加强各级医护人员技术培训 降低技术失败率 各中心共性的问题 技术 管理 各中心个性的问题 加强教育是防止退出的重要措施 病人教育是一个持续的过程 所有病人应接受相应的教育课程 其中包括 透析前教育了解自身疾病及其状况 并尽可能适应此种变化和透析方式的选择透析病人的培训和管理掌握相关的透析技术及自我管理能力透析病人的随访和再培训针对透析过程中出现的问题进行培训 透前病人教育计划 morechoice betterfuture TimelyaccesstotheTxlist MorechoiceofThePDmodality TimelyDaccesscreation 结论 与传统肾科随访教育相比 透析前教育 PEP 减少死亡率52 死亡高危险率与晚期转诊 非肾科医生诊治有关ESRD的PEP计划显著改善了透析病人的存活和生存质量无计划开展透析的高死亡率与缺乏PEP教育相关 WhatstudiesdoweneedinPD 体外研究细胞的功能和生物学行为活体研究动物模型 进一步证实临床