MAS胎粪吸入综合征诊断与治疗

胎粪吸入综合征 发病机制和治疗现状 TsuF Yeh M D Ph D ProfessoremeritusUniversityofIllinois ChicagoChairedProfessorDepartmentofPediatricsTaipeiMedicalUniversity TaipeiAndChinaMedicalUniversity Taichung 2 胎粪吸入综合征 发生率发病机制胎粪吸入 MAS 肺动脉高压 PPHN 临床和研究结果临床特征肺功能影像学图片治疗预后 3 Wiswelletal 1997 U S A 活产4 000 000 年羊水胎粪污染 MASF 10 15 400 000 600 000 年呼吸窘迫 MAS 5 20 000 30 000 年间歇指令通气IMV 33 6 700 10 000 年病死率 5 1 000 1 500 年MAS发生率0 5 活产儿 4 胎粪排出 迷走神经兴奋 脐带受压 偶发性 反复性 自发性胃肠道蠕动 感染和 或缺氧直接刺激肠道 胎粪排出的病因 5 人类胎粪的特征 水 80 干重 20 成分 胎毛 脱落细胞 胎儿皮脂 羊水 肠道分泌物包括胰酶 胆汁酸和胆色素外观 黑绿 或黄绿 粘稠 无臭促进细菌生长pH7 10 7 20表面活性物质受抑或失活 6 GoodingC A Etal Ped Radiology100 137 140 7 GoodingC A etal Ped Radiology100 137 140 8 9 10 11 YehT F etal CriticalCareMed 10 588 592 12 YehT F etal CriticalCareMed 10 588 592 13 YehT F etal CriticalCareMed 10 588 592 14 YehT F etal CriticalCareMed 10 588 592 15 YehT F etal CriticalCareMed 10 588 592 16 MAS功能因素概要 高气道阻力是MAS发生第一个48小时最显著的特征低顺应性可能过度膨胀或部分性肺不张或终末呼吸单位不张肺容量 功能残气量FRC封闭系统氦稀释技术 可能降低或正常除外气漏 PCO2通常在正常范围或降低个体化治疗 17 MAS通气策略 时间常数 使用PEEPI E比 通气血流比值失调和气漏 高频振荡通气HFOV 15HZ 最为合适 表面活性物质治疗 18 MAS肺动脉高压 发生率 20 40 一般特征 通常在出生后6 24h发生持续低氧血症 若患儿存活一般3 4天自愈 最常发生功能性血管收缩 19 MAS肺动脉高压 慢性宫内缺氧引起后腺泡肺毛细血管增生或产生新生血管 缺氧 高碳酸血症或酸中毒导致功能性肺毛细血管收缩 炎症导致功能性肺毛细血管收缩 20 ThurrenP J etal AmJ Obs AndGyn 176 967 975 21 MAS幼猪实验 Wu J M YehT F WangJ N etal Ped Pulm 2000 18 205 208 气道吸出 MAS 白三烯B4 C4 D4 血栓素B2 6 酮PGF1 MAS地塞米松干预 血栓素B2 6 酮PGF1 22 幼猪MAS实验 WuJ M YehT F WangJ Y etalPed Pulm 2000 18 205 208 新生猪出生后建立MAS模型 出现肺动脉压升高 双相 早期阶段 从2至6小时 后期阶段 从48小时开始 气道吸出物中TXB2 白三烯D4的浓度与平均肺动脉压呈正相关 使用地塞米松干预可降低气道吸出物中TXB2和6 酮PGF1 的浓度 地塞米松显著增加心脏每搏输出量 机体平均血压以及改善肺部通气血流比值 23 MAS发病机制 宫内缺氧 肺毛细血管增生平滑肌增厚 气道阻塞 部分或完全 MAS 表面活性物质失活 胎粪刺激 细菌感染 化学性刺激 肺不张 过度充气气漏 V P失衡 PO2 PCO2 PH 急性肺动脉高压 急性肺源性心脏病 炎症 类固醇 类固醇 炎症介质 亚急性肺动脉高压 V P失衡 PO2 PCO2 PH 慢性 Subacute 功能性 功能性 解剖学 急性 24 YehTF HarrisV PyatiS etalJAMA242 60 65 25 YehTF HarrisV PyatiS etalJAMA242 60 65 26 YehTF HarrisV PyatiS etalJAMA242 60 65 27 YehTF HarrisV PyatiS etalJAMA242 60 65 28 YehTF HarrisV PyatiS etalJAMA242 60 65 29 MAS影像学表现 YehTF HarrisV PyatiS etalJAMA242 60 65 30 临床特征 婴儿胎粪染色气促 吸气三凹呻吟 A P直径罗音和干罗音神经系统症状 31 治疗 预防宫内缺氧 羊膜腔灌注治疗分娩时吸痰及气管内抽吸产房治疗通气治疗表面活性物质治疗灌洗吸入一氧化氮治疗高频振荡通气体外膜肺 32 胎粪吸入的时间 宫腔内吸入MAS 40 50 bornbyC S尸检结果 BrownandGleicherObs Gyn57 26 29 MAS时MAS和血管的研究结果 Thurrenetal AmJObsGyn176 967 975 产时吸入产后吸入 33 34 羊膜腔灌注治疗 作用机制 稀释胎粪 减压缓冲脐带操作步骤 无菌导管进入宫腔 在重力作用下以20ml min速度注入800ml无菌生理盐水 继续注入时速度为2ml min 最大剂量为1500ml 35 羊水灌注治疗的预后 AdaptedfromFraserW D etal 2005 NEJM353 9 909 917 36 AdaptedfromVainN E etal 2004 Lancet364 9 597 602 MAS气管插管抽吸 37 Yehetal NeonatalResuscitation in NeonatalTherapeutics ed YehT F 2nded pp 179Mosby YearBook St Louise U S A 气管插管抽吸 分娩至胸部时先抽吸口咽和鼻咽的分泌物 产房中治疗胎粪污染A F 稀薄的胎粪 粘稠的胎粪 APGAR评分较好7 10 APGAR评分不佳 7 气管插管抽吸 无呼吸系统DIST 有呼吸系统DIST 气管插管抽吸 观察 38 Recommendation 美国儿科学会 AAP2000 美国心脏病学会 新生儿复苏程序 AHA2000 1 无论胎粪性状粘稠或稀薄 皆采取气管内抽吸 2005AAP不推荐 2 若婴儿精神萎靡 呼吸抑制 肌张力下降或心率 100beats min需进行产后气管内抽吸 Wiswelletal Ped 2000 105 1 7 3 若胎粪粘稠污染羊水 进行羊水灌注治疗 39 MAS并发PPHN 治疗 适当的通气支持高频振荡通气高频振荡通气 一氧化氮类固醇 体外膜肺 40 41 42 43 44 PPHN治疗的新方法 钙通道阻滞剂硝苯地平 地尔硫卓 维拉帕米V型磷酸二酯酶 PDES 抑制剂西地那非前列环素 PGI2 依前列醇曲罗地尔伊洛前列素内皮素受体拮抗剂 ETRA 波生坦西他生坦和安立生坦 45 心血管 肺 肾 中枢神经系统窒息的后果 心血管系统窒