从支架发展历史谈双联抗血小板时程

演讲者姓名 从支架发展历史谈双联抗血小板时程 300 16 06 SACN CLO 16 02 0486 主要内容 从介入治疗的发展史谈DES的优势与不足PCI后双联抗血小板治疗的必要性支架置入后双联抗血小板治疗时程的相关临床研究指南推荐的双联抗血小板治疗时程总结 从介入治疗的发展史谈DES的优势与不足 法国生理学家Bernard首次尝试将导管从颈动脉插入动物心脏测量血压 1929年 德国医生WernerForssmann将一根65cm长的导尿管插入自己的肘静脉并送至右心房 记录下了人类历史上第一张心导管X线影像 1941年 美国DickinsonW Richards和AndreF Cournand 首次用心导管检查测定右心及肺动脉压和心输出量 用以诊断先天性和风湿性心脏病 1953年 瑞典Seldinger医生发明了经皮穿刺导管技术 1977年9月15日 Gruentzig完成了首例经皮冠状动脉血管成形术 PTCA 并取得成功 开创了冠心病介入治疗的新纪元 1986年 法国JacquesPuel和UlrichSigwart医生实施了第一例冠状动脉支架置入术 1989年 加拿大Campeau首次穿刺桡动脉进行冠状动脉造影 1992年荷兰Kiemeneij报道首例经桡动脉途径PTCA和支架置入术 2002年世界上第一个药物涂层支架 Cypher诞生 PTCA术后3 6个月血管再狭窄发生率高达30 60 金属裸支架ISR发生率为10 40 药物洗脱支架ISR发生率 10 介入治疗历经三个阶段 单纯球囊扩张阶段 裸支架 BMS 阶段 药物支架 DES 阶段 PTCA 经皮冠状动脉腔内血管成形术 广义上涵盖所有冠心病介入治疗方法 狭义上指传统的冠状动脉球囊扩张术 POBA ISR 支架内再狭窄 SunM LiuY PharmCareRes 2010 10 2 146 148 300 16 06 05 再狭窄的危险因素 临床因素糖尿病 最肯定的支架内再狭窄的临床预测因素 炎症等 操作因素明显的残余狭窄 支架膨胀不全 重叠支架等 支架因素支架种类 支架断裂等 霍勇 等 再狭窄的机制与防治 卫生部心血管疾病介入治疗技术培训材料 冠心病分册 第二版 2013 病变因素大隐静脉桥血管病变 弥漫性病变 小血管 慢性闭塞病变 开口病变 分叉病变 再狭窄病变等 300 16 06 06 裸金属支架 BMS vs 药物洗脱支架 DES BMS支架内再狭窄发生率较高BMS后再狭窄多为弥漫性 难治性 临床可能为 恶性 DES使支架内再狭窄发生率降低DES后再狭窄多为局灶性 良性 霍勇 等 再狭窄的机制与防治 卫生部心血管疾病介入治疗技术培训材料 冠心病分册 第二版 2013 300 16 06 07 2005ACC AHA SCAIPCI指南 SmithSC etal JAmCollCardiol 2006 47 1 e1 e121 P 0 05 DES较BMS显著降低血管再狭窄率 STRESS 支架内再狭窄研究 BENESTENT 比利时 荷兰支架研究 PTCA 经皮腔内冠状动脉成形术 冠状动脉球囊扩张术 2005ACC AHA SCAIPCI指南指出 支架较PTCA显著降低了血管再狭窄 BENESTENTII PTCA31 vs 支架17 STRESS PTCA42 vs 支架32 DES问世后进一步降低了支架内再狭窄率 裸支架36 vs 西罗莫司洗脱支架9 裸支架27 vs 紫杉醇洗脱支架8 300 16 06 08 DES的构成 支架平台 药物载体和药物2 DES的分类 第一代 雷帕霉素支架 紫杉醇支架第一代DES具有早期 中期的安全性和有效性 然而DES的晚期支架内血栓发生率几乎是裸金属支架的2倍 其中雷帕霉素支架1 2 vs 裸金属支架0 6 紫杉醇支架1 3 vs 裸金属支架0 8 1 2第二代 佐他莫司洗脱支架 依维莫司支架2可降解涂层支架及无聚合物涂层支架2全降解支架 可降解金属镁合金支架 Igaki Tamai支架 生物可降解依维莫司洗脱支架 心祥支架 国产Xinsorb生物全降解冠状动脉雷帕霉素洗脱支架 2 1 MauriL etal NEnglJMed 2007 356 1020 1029 2 王向真 等 心血管病学进展 2014 35 6 707 710 注 目前常用的为第一代和第二代 300 16 06 09 DES的优势 可以减少球囊扩张后的冠脉弹性回缩可对冠脉病变局部提供缓慢和长期高浓度的药物释放 抑制细胞过度增生和抗血管重塑 DES的不足之处 药物支架在抑制血管平滑肌细胞增殖防止再狭窄的同时 却延迟血管内皮修复 增加了亚急性和晚期血栓形成 晚期再狭窄仍有一定的发生率 其发生率虽低 但有高度的危险性 往往导致猝死和急性心梗等严重后果 PCI后双联抗血小板治疗的必要性 1个月 1年 急性 1天 1个月 晚期血栓 1年 亚急性 1天 1个月 早期血栓 1个月 超晚期血栓 1年 CutlipDE etal Circulation 2007 115 17 2344 2351 ARC对支架血栓的定义 0天到1天急性支架血栓 1天到1个月亚急性支架血栓 1个月到1年晚期支架血栓 1年超晚期支架血栓 ARC 美国学术研究联合会 300 16 06 12 6个月晚期支架内血栓发生率 BMS 裸金属支架 DES 药物洗脱支架 PES 紫杉醇涂层支架 SES 西罗莫司洗脱支架 BavryAA etal AmJMed 2006 119 12 1056 1061 一篇DES晚期支架内血栓随机临床荟萃分析纳入14项当代临床分析 共6675例患者随机分为DES 紫杉醇或雷帕霉素 与BMS对比 其中有8项临床研究随访超过1年 荟萃分析指出 DES置入后晚期支架内血栓发生率较BMS更高 5 1000 2 8 1000 3 5 1000 4 9 1000 6 3 1000 1 1 1000 4 4 1000 0 6 1000 3 5 1000 1 4 1000 5 1 1000 0 DES置入后晚期支架内血栓发生率较BMS更高 300 16 06 13 一项数据汇总分析入选4项Cypher研究和5项TAXUS与BMS相比的随机临床研究 包括RAVEL n 238 SIRIUS n 1058 C SIRIUS n 352 和E SIRIUS n 100 研究 共计1748例患者 应用TAXUS支架与BMS对照的TAXUSI n 61 II n 536 IV n 1314 V n 1156 和VI n 446 共计3513例患者 随访4年 观察支架内血栓形成 死亡 心梗发生等 分析显示 DES置入后超晚期支架内血栓发生率较BMS更高 StoneGW etal NEnqlJMed 2007 35 10 998 1008 DES置入后超晚期支架内血栓发生率较BMS更高 300 16 06 14 组织因子 雷帕霉素 mTOR PI 3K 表面TF VIIa因子 凝血块 纤维蛋白形成 聚合 JNK MKKs 紫杉醇 MKK激酶 MAP激酶激酶 JNK上游调控激酶 PI3 mTOR信号通路在细胞的生长 分化 凋亡等方面都发挥着重要作用PI 3K 磷脂酰肌醇 3 激酶 雷帕霉素和紫杉醇增加TF表达 进而为支架内血栓形成创造潜在环境 L scherTF etal Circulation 2007 115 8 1051 8 紫杉醇增强氨基末端激酶或应激活化激酶 JNK 的磷酸化 进而增加组织因子 TF 蛋白表达和TF表面活性 PI3激酶及其下游靶点 mTOR 抑制内皮细胞TF的表达 雷帕霉素抑制哺乳动物雷帕霉素靶蛋白 从而去抑制 增加 TF表达和表面活性 由此可见 雷帕霉素和紫杉醇皆可诱导TF表达 TF是凝血级联反应中的一个关键启动子 其与VII因子结合可启动凝血反应 因而可能引起急性 亚急性和晚期支架内血栓 注 促分裂素原活化蛋白激酶 mitogen activatedproteinkinases MAP激酶 MAPK 链是真核生物信号传递网络中的重要途径之一 在基因表达调控和细胞质功能活动中发挥关键作用 MAPK链由3类蛋白激酶MAP3K MAP2K MAPK组成 通过依次磷酸化将上游信号传递至下游应答分子 300 16 06 15 L scherTF etal Circulation 2007 115 8 1051 8 西罗莫司 紫杉醇洗脱支架置入后对在局部血管壁的作用 抑制EPC归巢 增生 TF诱导 抑制再内皮化 抑制内膜新生 EPC 内皮祖细胞TF 组织因子 DES减少新生内皮的形成是增加支架血栓形成倾向的关键 西罗莫司紫杉醇 西罗莫司和紫杉醇通过抑制血管平滑肌迁移和增殖减少新生内膜形成 绿色箭头 但是 该药物也抑制内皮化 从而导致动脉愈合延迟 同时诱导组织因子 TF 表达 并可防止内皮祖细胞归巢和增殖 红色箭头 这些因素都将为支架内血栓形成创造潜在环境 300 16 06 16 3种支架置入后1 8个月动脉愈合过程 支架周围纤维蛋白沉积 炎细胞浸润 包括巨细胞形成 ST 支架内血栓 延迟再内皮化是晚期ST的基础病生理变化 1个月 3个月 8个月 L scherTF etal Circulation 2007 115 8 1051 8 DES 尽管BMS在1个月时可观察到支撑物周围炎症 但是到3和8个月时 可见血管完全愈合 并形成新内膜 而Taxus支架则表现为早期纤维蛋白沉积在支架周围 并持续8个月 是延迟愈合的标志 相反 Cypher支架则显示早期 1和3月 有大量的炎症细胞浸润 包括巨细胞形成 而纤维蛋白沉积在8月时更为明显 300 16 06 17 KotaniJ etal JAmCollCardiol 2006 47 10 2108 11 一项研究使用血管内窥镜对37例连续发生冠状动脉病变 SES15例 BMS22例 的25位支架置入后3 6个月的患者进行评估 评估终点为 1 支架支撑内膜覆盖 2 血栓的存在研究显示 SES置入后3 6个月新生内皮未完全覆盖 这与亚临床血栓形成有关 0级 支架表面无内皮覆盖1级 可见支架突出管腔2级 隐约可见支架3级 支架完全不可见 术后3 6个月 DES再内皮化率明显低于BMS 0级 1级 2级 3级 300 16 06 18 DES较BMS内皮化延迟 BMS n 25 DES n 23 JonerM etal JAmCollCardiol 2006 48 193 202 内皮化 持续时间 月 一项人类药物洗脱支架 DES 研究 对比了23例置入DES与25例置入BMS后支架内血栓形成 大于30天的急性支架内血栓被定义为晚期支架内血栓 研究旨在确定冠状动脉治疗支架的长期疗效与晚期支架内血栓形成的机制研究结果显示 40个月间 DES内皮化百分比持续低于BMS 40个月后 DES内皮化百分比还不足50 而BMS在6 7个月时就已经全部内皮化 300 16 06 19 急性和亚急性ST是ACS患者急诊PCI的最主要危险因素晚期和超晚期ST的主要危险因素为过早停用抗血小板药物晚期和超晚期ST的其他预示因素病人因素 糖尿病 急性冠状动脉综合征 肾功能衰竭 左室射血分数降低 30天内发生MACE 心肌梗死 对支架药物过敏 抗血小板药物抵抗损伤因素 C型病变 分叉 钙化 多支 完全闭塞 小血管及其病变 桥血管病变技术因素 置入支架后血流缓慢 支架未充分扩张 残余夹层 采用Crush技术 GrinesCL etal Circulation 2007 115 813 818 晚期及超晚期支架内血栓形成的危险因素 ST 支架内血栓MACE 主要心血管事件 300 16 06 20 临床研究证实 提前终止抗血小板治疗是ST 特别是晚期ST最主要的预示因素 ParkDW etal AmJCardiol 2006 98 3 352 6 ST 支架内血栓SES 西罗莫司洗脱支架PES 紫杉醇涂层支架 一项韩国研究纳入1911位患者 包括1545名置入SES 2045例病变 的患者及366名置入PES 563例病变 的患者 随访19 4个月 研究的主要目的是确定DES置入后 支架内血栓发病率及危险因素 研究结果显示 提前终止抗血小板治疗是ST 特别是晚期ST最主要的预示因素 300 16 06 21 BASKET LATE 40天内不同时间点停用氯吡格雷 DES支架内血栓形成明显多于BMS 0 1 2 n 10 20 30 40 停用氯吡格雷后时间 天 随访中位数116 15 362 天 DES BMS 晚期血栓事件 PfistererM etal JAmCollCardiol 2006 48 12 2584 91 研究对746名非选择性 1133例支架病变 置入支架6个月且无主要心血管事件的患者 停用氯吡格雷 改用阿司匹林100mg 天单抗治疗 随访一年 患者以2 1的比例被随机分配到DES与BMS组 观察主要终点为心源性死亡 心梗研究显示 40天内不同时间点停用氯吡格雷后DES支架内血栓形成明显多于BMS 300 16 06 22 使用氯吡格雷 ASA双联抗血小板治疗 12个月的PCI DES患者 24个月死亡率较提前停用氯吡格雷治疗的患者降低达3 5 EisensteinEL etal JAMA 2007Jan10 297 2 159 68 一项观察性研究入组4666名置入BMS n 3165 或DES n 1501 的PCI患者 旨在评估氯吡格雷的使用与长期临床结果的关联 528名置入DES使用氯吡格雷 ASA双联抗血小板治疗且无事件发生的患者在随访12个月时被分成2组 276名患者停用氯吡格雷改用ASA单抗治疗 252名患者继续使用双抗治疗 主要终点为随访24个月后死亡 非致死性心梗 死亡或心梗复合终点研究结果显示 随访24个月时 置入DES继续使用氯吡格雷超过12个月的患者较提前停用者死亡率显著降低达3 5 3 5 0 3 5 300 16 06 23 支架置入后 氯吡格雷 ASA双联抗血小板治疗 12个月的患者 死亡 心梗发生率显著低于提前停用氯吡格雷者 FaxonDP etal CircCardiovascInterv 2012 5 372 380 一项美国研究入组29175名PCI治疗患者 其中14925 51 名患者置入DES 14250 49 名患者置入BMS 旨在研究双抗治疗1年后的获益 研究结果包括复合死亡终点或急性心梗 重新诊断为需接受血运重建 PCI CABG 缺血性卒中 大出血住院 患者被分成2组 阿司匹林 氯吡格雷双联抗血小板治疗 12个月组 n 10095 12个月时停用氯吡格雷改为阿司匹林单药治疗组 n 19080 研究结果显示 相比氯吡格雷治疗 12个月的患者 继续使用氯吡格雷治疗12个月以上的患者心梗 死亡发生率显著降低 该研究并未发现延长氯吡格雷治疗会增加大出血发生率 氯吡格雷使用 12个月 氯吡格雷使用 12个月 发生率 发生率 DES死亡 BMS死亡 DES死亡或心梗 BMS死亡或心梗 时间 月 时间 月 30 27 15 12 300 16 06 24 植入DES患者 氯吡格雷联合阿司匹林双抗治疗 12个月 临床累积事件 发生率显著低于疗程不足12个月者 SardellaG etal JIntervCardiol 2012Dec 25 6 596 603 临床累积事件发生率 P 0 001 P 0 006 临床累积事件 主要心脑血管不良事件 非致死性心梗一项意大利单中心 回顾性研究入组272名置入DES的PCI患者 主要终点为主要心脑血管不良事件长期发生率 24个月 死亡 心梗或卒中复合终点研究结果显示 双联抗血小板治疗12个月以上 平均随访36个月 较不足12个月组显著降低主要心脑血管不良事件和非致死性心梗 且不显著增加出血事件发生率 n 133 n 139 300 16 06 25 支架置入后双联抗血小板治疗时程的相关临床研究 n 502 氯吡格雷 ASA PCI术后6个月无事件者 n 746 置入DES者 置入BMS者 6个月 12个月 停止使用氯吡格雷 n 244 PCIn 826 BASKET BASKET LATE 1 KaiserC etal Lancet 2005 366 921 29 2 PfistererM etal JAmCollCardiol 2006 48 2584 91 BASKET LATE实验设计 药物支架成本 效果研究 迟发性血栓事件研究 BASKET LATE BASKET是一项比较BMS与DES置入后6个月内的临床效果和经济学效益的随机对照研究BASKET LATE 对6个月内无事件发生的患者停用氯吡格雷后 进一步随访12个月 826例PCI患者随机分入BMS组 281例 Cypher 支架 264例 和Taxus 支架 281例 所有患者均接受6个月的氯吡格雷治疗 同时应用阿司匹林 调脂药物等 R 300 16 06 27 BASKET LATE 支架置入后6个月 DES主要终点事件发生率显著低于BMS KaiserC etal Lancet 2005 366 921 29 研究显示 支架置入后6个月内 DES组主要终点事件 心源性死亡 急性心梗 TVR 发生率显著低于BMS组 7 2 vs 12 1 p 0 02 TVR 靶血管血运重建MACE 主要不良心脏事件 心源性死亡 急性心梗 发生率 300 16 06 28 PfistererM etal JAmCollCardiol 2006 48 12 2584 91 BASKET LATE 6个月后 DES组心源性死亡 心梗发生率明显升高 大多数事件由血栓引起 6个月后药物涂层支架DES组主要心脏不良事件 MACE 发生率较BMS组明显升高 但再狭窄率较低 研究还显示 大多数事件由血栓形成引起 这意味着抗栓治疗的必要性 患者 心源性死亡 心梗 心源性死亡 非致死性心梗 再狭窄 OR19 4 心源性死亡 心梗 心源性死亡 非致死性心梗 血栓相关 其他事件 事件率 300 16 06 29 0 07 0 06 0 05 0 04 0 03 0 02 0 01 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 0 00 死亡 非致死性心梗 随访 月 BMS DES P 0 06 A BASKET LATE 停用氯吡格雷后 置入DES患者死亡 心梗发生率增加 PfistererM etal JAmCollCardiol 2006 48 12 2584 91 6个月后停用氯吡格雷 BMS组曲线趋于平坦 而DES组呈上升趋势 提示DES组晚期事件增加 300 16 06 30 BASKET LATE结论 停用氯吡格雷后 DES患者心梗 猝死发生率高于BMS患者DES组迟发支架内血栓相关事件发生率较BMS组更高停用氯吡格雷后一年 仍有事件发生临床实际操作中 DES患者较BMS患者靶血管血运重建率更低 DES7 5 vs DES11 6 P 0 04 但如术后6个月停用氯吡格雷 则迟发死亡或心梗发生率可能反而增加BASKET LATE提示 对置入DES的患者 仅维持6个月的双联抗血小板治疗是不够的 PfistererM etal JAmCollCardiol 2006 48 12 2584 91 300 16 06 31 DES LATE实验设计 REAL LATE ZEST LATE 阿司匹林 1 2年 R 氯吡格雷 阿司匹林 n 1357 n 1344 ParkSJ etal NEnglJMed 2010 362 15 1374 82 DES LATE研究由两个临床试验组成 REAL LATE和ZEST LATE 这两个试验都是研究DES PCI后使用双联抗血小板治疗的最佳疗程 总共有2701例患者纳入本研究 其中REAL LATE1625例患者 ZEST LATE1976例患者 经随机分组 1357例患者接受DAPT治疗 氯吡格雷75mg 天 阿司匹林100 200mg 天 1344例患者接受阿司匹林单联抗血小板治疗 主要终点为心肌梗死及心源性死亡的复合终点 入选两个研究中置入DES并服用双抗 且至少12个月未发生ACCE ACCE 严重心脑血管事件 300 16 06 32 DES LATE 双联抗血小板治疗2年无显著临床获益 研究显示 双联抗血小板治疗12个月以上 并未有显著获益 0 1 2 3 365 730 0 阿司匹林 氯吡格雷阿司匹林 累积发生率 HR 1 65 95 CI0 8 3 36P 0 17 时间 天 心肌梗死或心源性死亡 ParkSJ etal NEnglJMed 2010 362 15 1374 82 300 16 06 33 DES LATE实验局限性 虽然样本规模基于之前的研究数据 但终点结果比率仍低于预期 原因尚不明确 因此 该研究对于显著临床疗效差异性的评估仍有不足预期与观察所得结果之间的差异可部分解释为入组患者的临床 病变特征 介入治疗方式 种族 民族与之前研究入组患者之间存在差异该研究结果仍需更大规模的随机临床实验通过长期随访来证实或反驳 如双联抗血小板研究 DAPT ParkSJ etal NEnglJMed 2010 362 15 1374 82 300 16 06 34 ITALIC实验设计 阿司匹林抵抗 n 137 阿司匹林抵抗组氯吡格雷75mg 天 普拉格雷或替格瑞洛 阿司匹林75 160 325mg 天 n 137 Group1DAPT治疗24个月 氯吡格雷75mg 天 阿司匹林75mg 天 随后阿司匹林单独治疗 75mg 天 n 924 Group2DAPT治疗6个月 氯吡格雷75mg 天 阿司匹林75mg 天 随后阿司匹林单独治疗 75mg 天 n 926 1年随访 观察主要终点事件 否 ITALIC是一项多中心 随机研究 研究目的为阿司匹林敏感人群中双联抗血小板治疗6个月vs 24个月的非劣性 主要终点 支架置入后12个月死亡 心肌梗死 急性靶血管血运重建 卒中 严重出血 N 5429 阿司匹林使用良好 n 1894 随机选取第1个6个月内无事件发生的患者 n 1850 GilardM etal JAmCollCardiol 2014 2031名置入XienceDES患者 300 16 04 35 DAPT24个月组和DAPT6个月组主要终点无显著差异 研究指出 该试验事件发生率非常低 远远低于预期的3 DAPT6个月组不劣于DAPT24个月组 绝对风险差异为0 11 95 CI 1 04 1 26 非劣效性P 0 0002 两组在支架内血栓形成和出血并发症方面无显著差异 GilardM etal JAmCollCardiol 2014 ITALIC PCI后双联抗血小板治疗6个月较24个月 主要终点无显著差异 TVR 急性靶血管血运重建 300 16 04 36 ITALIC实验局限性 由于招募困难 入组患者人数停止在2031人 而不是预计的2475人 900人 组 该实验是开放性的 没有设置安慰剂对照组试验事件发生率非常低 远远低于预期的3 GilardM etal JAmCollCardiol 2014 300 16 04 37 2014年11月AHA年会公布 双联抗血小板治疗里程碑研究DAPT研究结果 MauriL etal NEJM 2014Dec4 371 23 2155 66 DES置入后双联抗血小板治疗12个月与30个月比较 300 16 06 38 DAPT实验设计 25682例患者 排除 2816例患者置入BMS 22866例患者置入DES 排除 5261例不合格患者7644例合格但没有被随机化的患者 9961例患者在12个月时被随机化 R ASA 噻吩吡啶 n 5020 ASA 安慰剂 n 4941 双联抗血小板治疗DAPT研究是一项前瞻性 多中心 随机 双盲研究 旨在评估支架置入后12个月至30个月双联抗血小板治疗的有效性和安全性 主要疗效终点为随机化治疗期间 12 30个月 支架内血栓累积发病率和主要不良心脑血管事件 复合死亡 心梗或卒中 主要安全终点为同一时期内中重度出血发生率 根据GUSTO评估标准 出血同时采用BRAC评估标准 研究入组25682名患者 12个月时 共计9961名患者被随机分配到ASA 噻吩吡啶组 n 5020 和ASA 安慰剂组 n 4941 GUSTO 闭塞动脉链激酶和组织型纤溶酶原激活剂全球应用标准BRAC 出血学术研究联合会标准 随访至30个月 MauriL etal NEJM 2014Dec4 371 23 2155 66 300 16 06 39 DAPT入组患者特征 两组患者基线特征相似 MauriL etal NEJM 2014Dec4 371 23 2155 66 300 16 06 40 DAPT涉及的支架类型与用药方案 DES类型 西罗莫司洗脱支架 佐他莫司洗脱支架 紫杉醇洗脱支架 依维莫司洗脱支架 用药方案 噻吩吡啶类 氯吡格雷75mg 天 或普拉格雷10mg 天 60kg以下患者5mg 天 阿司匹林 75 162mg 天 MauriL etal NEJM 2014Dec4 371 23 2155 66 300 16 06 41 研究结果显示 DAPT治疗30个月与12个月相比能够使支架内血栓发生率降低71 0 4 vs1 4 P 0 001 DAPT30个月较12个月显著降低支架内血栓达71 累积风险 登记后时间 月 DAPT12个月DAPT30个月 1 4 HR0 29 95 CI 0 17 0 48 P 0 001 0 4 71 MauriL etal NEJM 2014Dec4 371 23 2155 66 300 16 06 42 研究结果显示 DAPT治疗30个月与12个月相比可进一步减少主要不良心脑血管事件 MACCE 达29 4 3 vs5 9 P 0 001 中重度出血为30个月组2 5 vs 12个月组1 6 P 0 001 DAPT30个月较12个月进一步减少MACCE风险达29 登记后时间 月 DAPT12个月DAPT30个月 5 9 4 3 HR0 71 95 CI 0 59 0 85 P 0 001 MACCE 主要严重心脑血管事件 累积风险 29 MauriL etal NEJM 2014Dec4 371 23 2155 66 300 16 06 43 研究结果显示 DAPT治疗30个月与12个月相比可进一步减少主要不良心脑血管事件 MACCE 达29 4 3 vs5 9 P 0 001 中重度出血为30个月组2 5 vs 12个月组1 6 P 0 001 GUSTO定义的严重出血无显著增加 单向P 0 70为非劣性 DAPT12 30个月出血终点 出血并发症 继续噻吩吡啶治疗 n 4710 安慰剂 n 4649 GUSTO 闭塞动脉链激酶和组织型纤溶酶原激活剂全球应用标准BRAC 出血学术研究联合会标准 MauriL etal NEJM 2014Dec4 371 23 2155 66 300 16 06 44 第一年随机后入组病患无严重心脑血管不良事件 无支架内血栓 无中重度出血 后续研究需囊括晚期不良事件发生率低的患者虽然研究未量化缺血和出血的净效应 但决策分析表明 心血管事件发生率的绝对差异很小 可能足以抵消出血风险研究包括4类药物洗脱支架 依维莫司 紫杉醇 佐他莫司 西罗莫司 两种P2Y12血小板抑制剂 氯吡格雷 普拉格雷 研究结果是否同样适用于其他支架和非噻吩吡啶类P2Y12血小板抑制剂是未知的受试者不是随机被分配到特定的噻吩吡啶类药物或支架类型 因此不同支架类型或药物之间的直接比较可能不明确 不同亚组间的治疗效果可能评估不足 DAPT实验局限性 MauriL etal NEJM 2014Dec4 371 23 2155 66 300 16 06 45 指南推荐的双联抗血小板治疗时程 AmsterdamEA etal JAmCollCardiol 2014Dec23 64 24 e139 228 置入BMS或DES的NSTE ACS患者需在阿司匹林基础上联用P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月 包括 a 氯吡格雷 75mg 天b 普拉格雷 10mg 天c 替格瑞洛 90mg 次 2次 天 2014AHA ACCNSTE ACS指南 300 16 06 47 WindeckerS etal EurHeartJ 2014 35 37 2541 2619 对于接受PCI治疗的NSTEMI患者 以及接受直接PCI治疗的STEMI患者均应给予阿司匹林75 100mg 天 P2Y12受体抑制剂 如氯吡格雷75mg 天 双联抗血小板治疗12个月以上 2014ESC EACTS心肌血运重建指南 300 16 06 48 抗血小板治疗中国专家共识 中华心血管杂志2013年3月第41卷第3期 双联抗血小板治疗 阿司匹林 氯吡格雷 是预防支架围手术期及术后血栓事件的常规方法临床推荐 如无禁忌证 PCI后阿司匹林75 150mg 天长期维持接受BMS置入的非ACS患者术后合用氯吡格雷75mg 天双联抗血小板治疗 至少1个月 最好持续12个月 接受DES置入的患者术后双联抗血小板治疗12个月 ACS患者应用氯吡格雷持续12个月 2013抗血小板治疗中国专家共识 300 16 06 49 DES置入后 双联抗血小板治疗应维持12个月 提前终止治疗是危险的 GrinesCL etal JAmCollCardiol 2007 49 734 9 2007AHA ACC SCAI ACS ADA关于预防冠状动脉支架患者过早停止双联抗血小板治疗的科学建议 300 16 06 50 总结 DES的问世使支架内再狭窄率降至10 以下 但晚期支架内血栓发生率增高 1 支架置入后双联抗血小板最佳治疗时程一直存在争论里程碑研究DAPT显示 DES置入后 双联抗血小板治疗30个月显著降低支架内血栓达71 并进一步减少MACCE风险达29 GUSTO定义的严重出血无显著增加 2 3 植入DES的ACS患者 应维持双联抗血小板治疗至少12个月 谢谢 备注 TL PAS PES置入后 双联抗血小板治疗30个月较12个月显著降低MACCE发生率 研究结果显示 随机后540天 双抗12个月组MACCE发生率为8 8 双抗30个月组为3 7 P 0 001 GarrattKN etal Circulation 2015 131 00 00 噻吩吡啶类 ASA治疗12个月 噻吩吡啶类 ASA治疗30个月 随机后时间 天 随机后时间 天 随机后时间 天 随机后时间 天 MACCE累积发生率 1 5SE 全因死亡累积发生率 1 5SE 卒中累积发生率 1 5SE ARC心梗累积发生率 1 5SE 300 2015 004 备注 001 TL PAS PES置入后 双联抗血小板治疗30个月较12个月显著降低支架内血栓发生率 双抗12个月组确定的或可能的支架内血栓发生率也较高 2 9 vs 0 2 P 0 001 GarrattKN etal Circulation 2015 131 00 00 噻吩吡啶类 ASA治疗12个月 噻吩吡啶类 ASA治疗30个月 随机后时间 天 随机后时间 天 随机后时间 天 ARC支架内血栓累积发生率 1 5SE 支架内血栓相关心梗累积发生率 1 5SE 非支架内血栓相关心梗累积发生率 1 5SE ARC 学术研究协会 300 2015 004 备注 002 随机后540天 两组主要安全性终点的差异未达到统计学差异 双抗12个月和30个月分别为1 7 和2 4 P 0 234 TL PAS PES置入后 双联抗血小板治疗30个月较12个月未增加出血事件发生率 GarrattKN etal Circulation 2015 131 00 00 噻吩吡啶类 ASA治疗12个月 噻吩吡啶类 ASA治疗30个月 随机后时间 天 中度 重度 大出血累积发生率 1 5SE 随机后540天大出血发生率 中度 重度 300 2015 004 备注 003 GarrattKN etal Circulation 2015 131 00 00 TL PAS实验局限性 TL PAS在终点结果研究方面没有DAPT权威 特别是在评估罕见事件方面 包括支架内血栓和死亡 受到局限曾患脑血管疾病或有出血史的患者被排除在研究之外极低体重或高龄受试者接受较低剂量的噻吩吡啶类药物接受治疗 因此而可能影响研究结果 300 2015 004 备注 004 阿司匹林 80mg 天 10778例患者 1 2年 R 氯吡格雷75mg 天 阿司匹林 n 2628 n 7247 30天 KimuraT etal Circulation 2009 119 7 987 995 j Cypher实验设计 主要终点为心肌梗死或心源性死亡 j Cypher研究为医生发起的 前瞻性 多中心 观察性研究 共纳入10778名日本注册接受SES植入的患者 随访2年 旨在评估双联抗血小板治疗的最佳持续时间 300 2015 004 备注 005 j Cypher 双联抗血小板治疗超过6