NSTE-ACS2015年指南更新要点

NSTE ACS指南更新要点 胸痛急救中心 UA NSTEMI STEMI 斑块崩解 破裂及侵蚀 血栓形成 NSTE ACS非ST段抬高型急性冠脉综合征 STE ACSST段抬高型ACS ACS病理基础 血栓形成 指南的重要更新 NSTE ACS 早期诊断 风险分层介入策略 优化转运 及早手术抗栓治疗 优选新型ADP受体抑制剂 疗程突破一年限制其他更新 房颤相关抗血小板治疗 CABG术后抗血小板治疗及二级预防管理 新指南针对NSTE ACS的诊断和风险分层的重要更新 强调hs cTn在NSTE ACS早期诊断中的价值强调对NSTE ACS患者进行心律监测 RoffiM etal EuropeanHeartJournal doi 10 1093 eurheartj ehv320 新指南强调了高敏肌钙蛋白 hs cTn 在NSTE ACS诊断中的价值 RoffiM etal EuropeanHeartJournal doi 10 1093 eurheartj ehv320 新指南强调 NSTE MI确诊后需要监测心律失常 1如果不存在以下情况即为心律失常低风险 血流动力学不稳定 主要心律失常 左心室射血分数 40 再灌注失败 额外的冠脉大血管狭窄或与PCI相关的并发症 2如果存在以上一种或多种情况即为心律失常中 高危 大多数心律失常发生在发病后12小时内 NSTE MI急性期早期血运重建 使用抗栓药和 受体阻滞剂 可以显著减少危及生命的心律失常的发生率 RoffiM etal EuropeanHeartJournal doi 10 1093 eurheartj ehv320 指南的重要更新 NSTE ACS 早期诊断 风险分层介入策略 优化转运 及早手术抗栓治疗 优选新型ADP受体抑制剂 疗程突破一年限制其他更新 房颤相关抗血小板治疗 CABG术后抗血小板治疗及二级预防管理 新指南进一步细化侵入治疗风险分层 强调高危患者应在24小时内尽早行侵入治疗 RoffiM etal EuropeanHeartJournal 2015 doi 10 1093 eurheartj ehv320 新指南首次以流程图形式将危险分层 转运策略 介入时机有机结合 RoffiM etal EuropeanHeartJournal 2015 doi 10 1093 eurheartj ehv320 症状发作 首次医疗接触 诊断NSTE ACS PCI中心 EMS或非PCI中心 极高危 极高危 立即转运至PCI中心 高危 高危 同一天内转运至PCI中心 转运 中危 中危 低危 低危 可选转运 风险分层 治疗选择 立即介入 2h 早期介入 24h 介入 72h 如果合适行非侵入性检查 介入手术入路 优选桡路径 Radialaccess performedbyexperiencedoperators isrecommendedoverthetransfemoralaccessinACS ItisrecommendedthatcentrestreatingACSpatientsimplementatransitionfromtransfemoraltotransradialaccess However proficiencyinthefemoralapproachshouldbemaintained asthisaccessisindispensableinavarietyofprocedures includingintra aorticballooncounterpulsationimplantation structuralheartdiseaseinterventionsandperipheralrevascularizationprocedures 推荐有经验的术者采用桡路径 而不是股路径 推荐医疗中心逐渐从股路径过渡到桡路径 然而 也应该熟练掌握经股入路的方法 股路径是多种手术必不可少的 包括主动脉球囊反搏植入术 结构性心脏病介入手术 外周血管重建术 RoffiM etal EuropeanHeartJournal 2015 doi 10 1093 eurheartj ehv320 指南的重要更新 NSTE ACS 早期诊断 风险分层介入策略 优化转运 及早手术抗栓治疗 优选新型ADP受体抑制剂 疗程突破一年限制其他更新 房颤相关抗血小板治疗 CABG术后抗血小板治疗及二级预防管理 新指南对口服抗血小板药物的推荐 替格瑞洛禁忌证 有颅内出血史或活动性出血患者 普拉格雷禁忌证 有颅内出血史或活动性出血 缺血性卒中或TIA 一般不建议年龄 75岁或体重 60kg的患者使用 RoffiM etal EuropeanHeartJournal doi 10 1093 eurheartj ehv320 氯吡格雷为无活性前体药物 需经过CYP450酶氧化产生活性代谢产物发挥作用 估计85 的前药由酯酶水解成无活性形式 仅留下15 的氯吡格雷转化生成活性代谢产物抑制血小板聚集 新指南推荐氯吡格雷仅用于无法获得替格瑞洛或普拉格雷或需口服抗凝药时 原因如下 RoffiM etal EuropeanHeartJournal doi 10 1093 eurheartj ehv320 阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗较单用阿司匹林可降低NSTE ACS患者的再发缺血事件 但是 达到10 的患者在发病后第1年还会再发缺血事件 支架血栓发生率达2 这些剩余风险部分由氯吡格雷治疗反应不充分导致的血小板抑制不理想所致 药效和药代动力学研究显示氯吡格雷的抗血小板反应存在个体差异 在氯吡格雷治疗反应不足和过反应的患者中 会增加缺血风险和出血风险 无论之前是否使用氯吡格雷 替格瑞洛治疗一致获益 2015ESCNSTE ACS指南1 RoffiM etal EuropeanHeartJournal doi 10 1093 eurheartj ehv320WallentinL etal NEnglJMed 2009 361 1045 1057 新指南对双抗疗程的推荐 突破1年限制 RoffiM etal EuropeanHeartJournal doi 10 1093 eurheartj ehv320 在NSTE ACS患者双抗疗程推荐1年的基础上 可以基于患者个体缺血和出血风险 根据需要缩短双抗疗程 如3 6个月 或延长双抗疗程 如延长至30个月 针对GPIIbIIIa受体抑制剂 新指南认为常规使用未能降低缺血而增加了出血风险 研究显示 使用GPIIb IIIa受体抑制剂与主要出血并发症增加有关 颅内出血无显著增加这些研究中许多在早期常规使用了P2Y12受体抑制剂 而接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的患者接受或不接受GPIIb IIIa受体抑制剂治疗相对疗效一致接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的患者 GPIIb IIIa受体抑制剂应仅限于PCI中的急救情况或存在血栓并发症 RoffiM etal EuropeanHeartJournal doi 10 1093 eurheartj ehv320 新指南降低了对GPIIbIIIa受体抑制剂的推荐 2011ESCNSTE ACS指南1 2015ESCNSTE ACS指南2 HammCW etal EuropeanHeartJournal 2011 32 2999 3054RoffiM etal EuropeanHeartJournal doi 10 1093 eurheartj ehv320 两种新上市抗血小板药物 坎格雷洛和Vorapaxar因临床证据不足 指南未对其使用进行明确推荐 静脉注射用ADP类似物 大剂量给药后快速抑制血小板聚集 且在停止输注后1 2h内恢复血小板功能三项重要研究的荟萃分析 CHAMPION PCI CHAMPION PLATFORM CHAMPION PHOENIX 69 接受PCI治疗的ACS患者中 坎格瑞洛与标准抗血小板治疗相比 坎格雷洛1 Vorapaxar2 19 RRR 围术期死亡 MI 血运重建和支架血栓 P 0 007 38 RRR TIMI主要和次要出血 P 0 007 Vorapaxar是血小板凝血酶受体PAR 1选择性抑制剂 口服使用TRACER研究 NSTE ACS患者使用Vorapaxar与安慰剂相比未能降低心血管事件 但增加了出血风险TRA2P TIMI50研究 之前有MI史的患者使用Vorapaxar与安慰剂相比降低了心血管事件 但增加了出血风险双抗治疗基础上加用Vorapaxar的获益有限 必须仔细权衡缺血和出血风险 包括颅内出血 该药适用于有MI史的患者降低其缺血事件 禁忌症为脑血管病史 RoffiM etal EuropeanHeartJournal doi 10 1093 eurheartj ehv320RoffiM etal EuropeanHeartJournal doi 10 1093 eurheartj ehv320 WebAddenda 新指南对抗凝治疗的更新 RoffiM etal EuropeanHeartJournal doi 10 1093 eurheartj ehv320 比伐卢定从替代肝素改变为替代肝素 GPIIb IIIa抑制剂 且为I A推荐 磺达肝癸钠降为I B级推荐 新指南首次对利伐沙班进行了推荐 新指南对抗凝治疗的其他推荐 RoffiM etal EuropeanHeartJournal doi 10 1093 eurheartj ehv320 指南的重要更新 NSTE ACS 早期诊断 风险分层介入策略 优化转运 及早手术抗栓治疗 优选新型ADP受体抑制剂 疗程突破一年限制其他更新 房颤相关抗血小板治疗 CABG术后抗血小板治疗及二级预防管理 CHA2DS2VASc计分系统 评分 2分 推荐口服抗凝药治疗 如华法林 A 评分为1分 可选择口服抗凝剂或者阿司匹林抗栓 但推荐前者治疗 A 评分0分 可选择阿司匹林或不用抗栓治疗 推荐不抗栓治疗 A AF患者抗凝治疗出血风险评估之HAS BLEDscore 1 Hypertension 高血压病 1分 2 Abnormalrenalfunction 肾功能异常 1分 3 Abnormalliverfunction 肝功能异常 1分 4 previousStroke 先前有过卒中 1分 5 Bleedinghistoryorpredisposition 有出血史或出血倾向 1分 6 historyofLabileinternationalnormalizedratio INR 有过INR值不稳定历史 1分 7 age65 Elderly年龄 65岁 1分 8 concomitantaspirinornonsteroidalanti inflammatoryDrugtherapy 合用阿司匹林或NSAIDs药物 1分 9 andsubstantialalcoholintake酗酒 1分 RoffiM etal EuropeanHeartJournal doi 10 1093 eurheartj ehv320 NSTE ACS合并房颤患者的抗栓药物管理 RoffiM etal EuropeanHeartJournal doi 10 1093 eurheartj ehv320 NSTE ACS合并非瓣膜性房颤 PCI 药物治疗 CABG 管理策略 出血风险 PCI ACS后时间 低 中危 如 HAS BLED 0 2 高危 如 HAS BLED 3 0 4周 6月 12月 终生 口服抗凝药 VKA或NOAC 阿司匹林75 100mg d 氯吡格雷75mg d 三联 三联 双抗 双抗 双抗 双抗 单药治疗 需长期口服抗凝治疗 如房颤 患者的抗血小板推荐 RoffiM etal EuropeanHeartJournal 2015 doi 10 1093 eurheartj ehv320 新指南首次就CABG围术期抗血小板管理进行专栏推荐 首次明确推荐CABG术后双抗治疗12个月 RoffiM etal EuropeanHeartJournal 2015 doi 10 1093 eurheartj ehv320 治疗 关于NSTE ACS的抗缺血药物的建议如果患者持续表现缺血症状且无 受体阻滞剂的禁忌症 建议早期开始 阻剂治疗 I B 除非患者的心功能进展为KilipIII或者更高 建议持续使用 受体阻滞剂 I B 对于反复发作心绞痛的患者 建议舌下含服或者静脉给药 以快速缓解症状 对于反复发作的心绞痛 难控性高血压或者有心衰的体征的患者 建议静脉给药 I C 对于疑似或确诊冠脉痉挛性心绞痛的患者 建议选用钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物 避免使用 受体阻滞剂 IIa B 二级预防长期管理 首次推荐高强度他汀及非他汀降脂药物 RoffiM etal EuropeanHeartJou