不同感染部位抗菌药物合理使用

2015 5 不同感染部位抗菌药物的合理使用 运城市基本药物培训 常用抗菌药物作用特点及注意事项 内酰胺类 通过干扰细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用 细菌的细胞膜上具有青霉素结合蛋 PBPs 与 内酰胺类具高度亲和力 二者紧密结合后则干扰细菌细胞壁合成代谢 使细菌形态变化而溶解死亡 哺乳动物没有细胞壁 这是这类药物副作用较低的一个原因 常见抗菌药物的作用特点及注意事项 青霉素类药物分类 青霉素类的抗菌谱与抗菌活性 注意事项 询问过敏史及做青霉素皮试 因为青霉素类有共同的抗原决定族大剂量可引起青霉素脑病不作鞘内注射青霉素钾盐不可快速静注 各代头孢菌素的作用比较 头孢菌素类注意事项 各代头孢菌素的口服品种用于轻症感染注射用药用于重症感染各代头孢菌素的口服品种均不宜用于铜绿假单胞菌感染各代各种头孢菌素均不宜选用于肠球菌感染及MRS感染本类药从肾脏排泄 肾功能不全调整剂量氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害头孢哌酮可导致低凝血酶原血症 用维生素K预防出血 单环 内酰胺类品种 氨曲南药理特点 1 对革兰阴性杆菌的作用强 治疗下呼吸道 泌尿 腹腔等感染良好疗效2 对革兰阳性球菌和厌氧菌无效 3 过敏反应少 4 二重感染少 其他 内酰胺类 对铜绿假单胞菌有效 内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类 品种 亚胺培南 美罗培南 厄他培南等药理特点 抗菌谱极广 对革兰阳性菌 革兰阴性菌 厌氧菌均有较强作用 对产ESBLs株及持续高产AMPC酶株有效适应证 1 多种耐药革兰阴性杆菌感染 2 复数菌感染 3 需氧和厌氧混合感染4 病原菌未明的免疫缺陷者感染 泰能与乳酸盐不相容 稀释液不能含有乳酸盐 泰能不适用于中枢神经系统感染不用于治疗轻症感染和预防性用药 碳青霉烯类注意事项 氟喹诺酮类 品种 诺氟沙星 氧氟沙星 环丙沙星 左旋氧氟沙星 莫西沙星等 药理特点 1 抗菌谱广 尤其对革兰阴性杆菌活性强 2 体内分布广 痰 胆汁 前列腺等浓度高 3 细胞内浓度高 对军团菌 沙门菌 分枝杆菌 支原体 衣原体等作用良好 4 浓度依赖性 每日给药次数少 常见抗菌药物的作用特点及注意事项 喹诺酮类抗菌药物分类及作用特点 孕妇 儿童及哺乳期避免应用本类药 耐药性增长迅速 尤其对大肠埃希菌 其次是MRSA 铜绿假单胞菌等 交叉耐药严重 氟喹诺酮可致QTc延长 喹诺酮类抗菌药物注意事项1 喹诺酮类抗菌药物注意事项2 院内药物引发的长QT Tdp致心脏骤停少见 但致命性 而院内常有更复杂的促心律失常危险因素 老龄 基础心脏病 肝肾功能障碍 电解质紊乱 心动过缓 静脉快速给药 因此 当同时服用同一种延长QT间期药物时 如 抗心律失常药物 住院患者发生Tdp相对高 院内获得性Tdp防治2010专家共识 喹诺酮类抗菌药物注意事项3 肌腱炎 肌腱断裂及横纹肌溶解症 法国首先报告 主要由培氟沙星引起肌腱炎 肌腱断裂等上千例 表现为乏力感 磷酸肌酸激酶 CPK 上升 血中及尿中肌红蛋白上升为特征的肌肉痛 2008年7月美国FDA要求所有喹诺酮类药物增加黑框警告提示肌腱炎和肌腱断裂的风险 特别是老年患者和使用激素治疗的患者 大环内酯类 品种 红霉素 麦迪霉素 螺旋霉素 交沙霉素 白霉素等新品种 阿奇霉素 克拉霉素 罗红霉素氟红霉素 地红霉素等 常见抗菌药物的作用特点及注意事项 常见抗菌药物的作用特点及注意事项 作用特点 1 抗菌谱与青霉素相似 2 对支原体 衣原体 军团菌有良好作用3 肝 胆汁 前列腺 痰液中浓度较高4 新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强 吸收完全 消化道反应少 半衰期长 有抗生素后效应5 对细菌生物膜有抑制与破坏作用 6 目前认为是社区肺炎的第一选择 7 红霉素酯化物包括依托红霉素 即无味红霉素 和红霉素琥珀酸乙酯 即琥乙红霉素 易发生肝毒性 肝功能减退者不宜应用 大环内酯类 孕妇及肝病患者不宜用红霉素酯化物哺乳期患者用药应暂停哺乳 不宜与特非那丁合用以免严重心律失常也可引起QT间期延长红霉素针剂应先用注射用水溶解后 加入生理盐水或5 葡萄糖溶液中 浓度不宜超过0 1 0 5 缓慢静滴因进食可影响罗红霉素 阿奇霉素的吸收 应空腹服 即饭前1小时或饭后2小时口服 大环内酯类注意事项 氨基糖苷类 常见抗菌药物的作用特点及注意事项 品种 庆大霉素 阿米卡星 奈替米星 妥布霉素依替米星 异帕米星 阿司米星 链霉素等药理特点 1 对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用 包括肠杆菌科及假单胞菌属 2 对葡萄球菌有一定作用 对溶血链球菌 肺炎链球菌作用差 3 与 内酰胺类联合呈协同作用 治疗严重感染4 具有抗菌药物后效应 PAE 氨基糖苷类抗菌药物注意事项 采用一日剂量一次给药 该类药物均有耳 肾毒性和神经肌肉阻滞作用 社区获得性上 下呼吸道感染不宜选用 新生儿 婴幼儿 老年患者应尽量避免使用 若有明确指征 应进行血药浓度监测 不与其他类耳 肾毒性药物同用 庆大霉素耐药株近年增多 1浓度依赖型抗生素 2不良反应比一日多次给药低 3抗生素后效应 4单次较高剂量可避免耐药突变株的产生 林可霉素类 常见抗菌药物的作用特点及注意事项 品种 林可霉素 克林霉素作用特点及注意事项 1 抗菌谱窄 对大多数革兰阳性菌及厌氧菌有良好抗菌活性2 在胆汁 骨与骨髓中浓度高 易透过胎盘进入胎儿循环 3 林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药性 后者的抗菌作用较前者强4 8倍 4 可引起伪膜性肠炎 3 5 克林霉素浓度 6mg ml静脉缓慢滴注 不可静脉推 磷霉素 常见抗菌药物的作用特点及注意事项 品种 磷霉素钙 口服 磷霉素钠 静注或静滴 药理特点 1 抗菌谱广 但作用不强 与 内酰胺类比较 对葡萄球菌 肠杆菌科细菌及绿脓杆菌均有一定抗菌活性 2 与其他抗菌药之间无交叉耐药性 无交叉过敏性 3 体内分布广 可通过炎症脑膜 4 不良反应轻 一般不影响治疗 注意事项 每克磷霉素钠盐含0 32g钠 心功能不全 高血压病及需要控制钠盐摄入量的患者应用本品时需加以注意 常用剂量为一日8g 含2 56g钠 相当于摄入食盐6 12g 糖肽类 常见抗菌药物的作用特点及注意事项 品种 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁药理特点及注意事项 1 抗菌谱不广 但抗菌作用强 细菌不易产生耐药性 用于严重革兰阳性球菌感染 特别是MRSA MRCNS 肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌 2 体内分布广 可透过炎症脑膜 3 可用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎 4 具有耳 肾毒性 注意尿常规 肾功能及监测血药浓度 四环素类 常见抗菌药物的作用特点及注意事项 品种 四环素 二甲胺四环素 金霉素 土霉素 米诺环素 多西环素 强力霉素 药理特点 近年来细菌 常见革兰阳性 阴性菌 耐药性趋于严重 2 对立克次体 支原体 衣原体 霍乱弧菌 螺旋体 布氏杆菌及多种厌氧菌有良好作用 3 嗜麦芽窄食单孢菌的敏感率较高 4 不良反应较多 肝 肾功能不全不宜选用5 8岁以下儿童及孕妇避免使用 磺胺类 常见抗菌药物的作用特点及注意事项 药理特点及注意事项 1 对脑膜炎双球菌 肺炎链球菌 淋球菌 溶血性链球菌作用强 对金黄色葡萄球菌 特别是MRSA敏感性较高 2 易透过血脑屏障 在脑组织的浓度达70 3 对体内葡萄糖 6 磷酸 G 6 P 脱氢酶缺乏者可致正铁血红蛋白血症和溶血性贫血 4 易致过敏反应 恶唑烷酮类 常见抗菌药物的作用特点及注意事项 利奈唑胺作用特点及注意事项 1 作用机制 抑制细菌蛋白质的合成2 用于耐万古霉素屎肠球菌感染3 绝对生物利用度约为100 静滴 口服序贯给药无需调整剂量4 给药后药物快速分布于灌注良好的组织5 肾功能不全患者 轻至中度肝功能不全患者无须调整剂量6 不良反应有骨髓抑制 包括各类血细胞减少 尤其需警惕血小板减少 常用抗菌药物作用特点及注意事项 常见感染性疾病目录 呼吸系统腹部感染泌尿生殖道骨与关节皮肤软组织中枢神经系统 不同感染部位抗感染治疗策略 常见感染性疾病之呼吸系统感染 ADDYOURTITLE 上呼吸道感染 上呼吸道感染 上呼吸道感染病因及治疗 其病原体90 以上为病毒 常见的由鼻病毒 腺病毒 流感病毒 副流感病毒等 细菌仅占10 左右 一般血象不高 病程较短 治疗以休息多饮水及对症为主不必使用抗生素 上呼吸道感染病因及治疗 XuKT obertsD SulapasI etal Over prescribingofantibioticsandimaginginthemanagementofuncomplicatedU Isinmergencydepartments J BMCEmergMed 2013 13 7 使用指征 用什么 如何用 使用指征 症状持续7 10天没有改善出现发热白细胞升高发生化脓性或非化脓性并发症 风湿病 肾小球肾炎 上呼吸道感染病因及治疗 用什么 抗生素首选青霉素族 青霉素 阿莫西林 头孢一 二代及大环内酯类药物 疗程 一般5 7天伴有风湿病 肾小球肾炎者10 14天若有严重化脓性并发症者抗生素疗程可视病情延长 社区获得性下呼吸道感染 慢性支气管炎急性加重病原菌分布 社区获得性下呼吸道感染 CAP病原菌分布 肺炎链球菌 从年龄分层来看 390例病原学检测阳性患者中 随年龄增加 肺炎链球菌检出率相对增高 非典型病原体在年轻患者中检出率较高 不同年龄CAP患者病原体构成存在差异 一项来自西班牙的前瞻性研究 纳入700例患者 其中276例住院患者 424例门诊患者 其中有390例患者病原学阳性 社区获得性下呼吸道感染病原性现状 一项针对亚洲地区CAP中非典型致病原流行状况的调查结果显示 亚洲地区CAP中肺炎支原体肺炎占12 2 而我国上海和北京两地CAP中肺炎支原体肺炎的比例分别高达26 7 和22 3 经验用药需覆盖 社区获得性下呼吸道感染经验治疗 肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌CAP非典型致病菌 支原体 衣原体 青霉素 头孢一代 头孢二代 头孢三代 大环内酯类 林可霉素类 喹诺酮类 氨基糖苷类 碳青霉烯类 安全 有效 经济 我国CAP诊治指南的推荐建议 2006 疗程一般为5 7天 HAP和VAP的定义和分类 定义HAP 院内获得性肺炎 入院后至少48小时发生的肺炎 而且入院时不处于感染潜伏期 VAP 呼吸机相关性肺炎 气管内插管后至少48至72小时发生的肺炎 分类早发性HAP或VAP 发生在住院4天内的HAP或VAP 迟发性HAP或VAP 发生在住院5天后的HAP或VAP 常见感染性疾病之医院获得性肺炎 早发HAP病原学及药物选择 亚洲HAP与IDSA ATS治疗早发HAP推荐意见比较 ATSAmJRespirCritCareMed 2005 171 388 416 SongJH etal AmJInfectControl2008 36 S83 92 早发VAP病原学及药物选择 亚洲HAP与IDSA ATS治疗早发VAP推荐意见比较 注 黄色标注为亚洲HAP共识与IDSA ATS指南致病菌不同之处 ATSAmJRespirCritCareMed 2005 171 388 416 SongJH etal AmJInfectControl2008 36 S83 92 迟发性HAP或VAP MDR病原体的风险高 初始抗生素经验治疗 常见MDR病原体 铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌 ESBL MRSA不动杆菌属军团菌治疗 选用广谱抗生素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青酶烯类 内酰胺类 内酰胺类酶抑制剂氟喹诺酮或氨基糖苷类 耐药菌株抗药药物选择 SongJH etal AmJInfectControl2008 36 S83 92 足量的抗生素治疗对于有MDR危险因素的晚发性HAP 推荐的成人静脉用药剂量如下 头孢他啶2gq8h头孢吡肟1 2gq8h亚胺培南0 5gq6h或1gq8h美罗培南1gq8h头孢哌酮 舒巴坦钠2gq8h哌拉西林 他唑巴坦4 5gq8h阿米卡星20mg kg d左氧氟沙星750mg d环丙沙星400mgq8h万古霉素15mg kgq12h利奈唑胺600mgq12h 注 肝肾功能正常 含氨基糖甙类的联合治疗有效时 该类药物应在5 7天后停用对于无并发症的HAP 若治疗效果良好 美国2005指南推荐从传统的14 21天改为短程治疗7天 亚洲共识仍推荐7 14天 对于MDR感染者 疗程需 14天 关于HAP抗生素治疗的疗程 美国2005年HAP指南和亚洲2006年HAP治疗共识的主要差异 45 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA或MRSA 肠杆菌属 肺炎克雷伯菌 大肠杆菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食假单胞菌 住院时间 天 IDSA ATSHAP治疗指南 MRSA 革兰阴性肠杆菌 如肺炎克雷伯菌及大肠杆菌 亚洲HAP治疗共识 与IDSA ATS指南不同 亚洲国家早发HAP即存在对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌MRSA主要因为在VAP患者中更早检测出耐药菌株 由此 经验性抗感染治疗时 应更早的覆盖耐药菌株治疗 铜绿假单胞菌 常见于VAP患者 ATSAmJRespirCritCareMed 2005 171 388 416 SongJH etal AmJInfectControl2008 36 S83 92 胆系感染 常见感染性疾病之消化道感染 胆系感染是指整个胆道系统的急 慢性炎症病变 多为结石 肿瘤所引起的继发性病变 而炎症又促进了结石的形成和增多 并有较高的病死率 11 8 腹腔感染 胆道感染病原学 正常情况下 胆汁是无菌的 感染胆系的细菌大多数直接从肠道经Oddi括约肌反流入胆道 故致病菌与肠道菌丛基本一致 以大肠杆菌为主 其次为假单胞菌 肠球菌 变形杆菌 且常为两种以上的混合感染 厌氧菌感染率比其他部位高51 左右 胆道感染经验用药选择 致病菌种细菌耐药性胆道浓度 青霉素G羟氨苄青霉素羧氨苄青霉素 氧哌嗪青霉素 哌拉西林 活性强浓度高 二代头孢对阳性 阴性有效 一代头孢对肠球菌有效 三代头孢 氟喹诺酮类混合感染效果好 大环内酯类阳性菌 甲硝唑 胆道感染经验用药选择 常见感染性疾病之消化道感染 发生腹腔感染后 患者病情迅速恶化 故强调早期 足量 联合应用抗生素 开始几天剂量要大 不能等待细菌培养结果 根据治疗反应及培养结果调整用药 用药时间不少于两周 常见感染性疾病之消化道感染 其他原因引起的腹腔感染 常见感染性疾病之泌尿系感染 在社区获得性感染 仅次于呼吸和消化道感染全球每年1 5亿人罹患医疗费用约为60亿美元美国 每年超过800万人就诊 多为膀胱炎 超过10万人住院 多为肾盂肾炎 ClinInfectDis2000 30 152 6 为院内GNB败血症的首位原因院内尿感约50 80 系留置导尿管或其它装置所致尿路感染占院内感染的35 45 ClinInfectDis2000 30 152 6 泌尿系感染在医院获得性感染中的地位 尿路感染 感染部位 上尿路感染 下尿路感染 泌尿系感染分类 泌尿系感染途径 感 染 途 径 泌尿系感染病原学 最常见的病原菌 肠道革兰阴性杆菌大肠埃希菌 70 变形杆菌克雷白杆菌不动杆菌其他肠球菌葡萄球菌真菌 多见于糖尿病和免疫缺陷者 支原体 衣原体 病毒 病原菌分布随尿路感染不同类型而不同绿脓杆菌 尿路器械检查后变形杆菌 克雷白杆菌 尿路结石者厌氧菌罕见 偶可见于复杂性UTI 单纯膀胱炎病原学 JAMA 1999 281 736 38 单纯性肾盂肾炎病原学 StammWE Urinarytractinfections inClinicalinfectiousdiseases OxfordUniversitypress 1999 649 659 复杂性尿感病原学 StammWE Urinarytractinfections inClinicalinfectiousdiseases OxfordUniversitypress 1999 649 659 院内尿感病原学 尿管相关尿感病原学 StammWE Urinarytractinfections inClinicalinfectiousdiseases OxfordUniversitypress 1999 649 659 泌尿系感染经验性治疗 急性非复杂性下尿路感染初发病人在治疗时宜用毒性小 口服方便 价格较低的抗菌药物 疗程通常为3 5天常用方案 复方新诺明2片 1日2次环丙沙星0 25g 1日2次阿莫西林 棒酸0 5 1g 1日3次 急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显注射给药 疗程至少14天 一般2 4周 热退后可改为口服给药 再发性尿路感染如反复发作性肾盂肾炎疗程需更长 常需4 6周 必要时可采取联合用药常用方案环丙沙星0 25g 每12小时1次氧氟沙星0 2g 每12小时1次头孢曲松1g 每12小时1次 泌尿系感染经验性治疗 留置导尿管相关尿路感染应考虑常见的革兰阴性杆菌以外 还应注意表皮葡萄球菌等革兰阳性菌对留置的导尿管应加以护理 并且及时更换导尿管 必要时考虑改变引流方式 泌尿系感染经验性治疗 无症状细菌尿既往健康 无尿路的组织学或功能学异常 无基础疾病 可不予治疗如出现有以下情况者 则需要进行恰当的治疗伴有较明显的脓尿者有发热 尿频 尿急及尿痛等急性尿感症状者学龄前儿童妊娠期妇女有尿路梗阻或畸形者 泌尿系感染经验性治疗 病原治疗 常见感染性疾病之骨科感染 常见致病菌 宜选用在骨组织和关节腔中能够达有效浓度 细菌不易产生耐药性及毒副作用少的药物 青霉素 林可霉素 克林霉素 磷霉素 头孢菌素等易进入关节腔 故宜于使用 红霉素 氯霉素 氨基糖苷类等不易渗入关节腔 且毒性相对较大 故不适宜应用 细菌培养结果回报后应及时调整用药抗生素宜连续应用3周 经验治疗方案 常见感染性疾病之骨科感染 皮肤及软组织感染 skinandsofttissueinfections SSTI 是指全身 躯干及四肢 皮肤 皮下组织及肌肉筋膜的化脓性感染 感染的起因常是机体自身防御能力遭破坏 病原菌由破损的皮肤 粘膜侵入所致 少数无明显原因 如血行感染 则往往有患者免疫功能障碍的背景 常见感染性疾病之皮肤 软组织感染 皮肤及软组织感染种类繁多 轻者可能无需特殊治疗 重症则可危及生命 因此及时诊断并确定治疗方针十分重要 常见感染性疾病之皮肤及软组织感染 如何判断病情严重程度呢 SSTIs患者的分类 SSTI常见病原菌及经验用药方案 常见感染性疾病之中枢神经系统感染 中枢神经系统感染是临床上非常危重的病症 早期及时正确地应用抗生素治疗是挽救患者生命 减少后遗症的关键 中枢神经系统感染常见的致病菌为脑膜炎双球菌 肺炎球菌 单核李司特菌及流感嗜血杆菌 对于成年患者要注意选用易透过血脑屏障的药物 才能在中枢神经系统中发挥作用 影响透过药物血脑屏障的因素 凡脂溶性大 离子化小 与血浆蛋自结合率低 分子量小的药物较易透过 1 王秀兰等 主译 临床药物治疗学 M 北京 人民卫生出版社2007 58 6 2 褚建波 王玮等 冰片对克林霉素透过小鼠血 脑脊液屏障的促进 J 医药导报 2008 27 7 743 3 王海秀 注射用第三代头孢菌素的合理选用 J 医药世界 20