下肢深静脉血栓溶栓指南

下肢深静脉血栓形成介入治疗规范 深静脉血栓形成 deepvenousthrombosiDVT 是血液在下肢深静脉内不正常凝结引起的疾病 血液回流受阻 出现下肢肿胀 疼痛 功能障碍 血栓脱落可引起肺栓塞 PE DVT和PE合称为静脉血栓栓塞症 VTE DVT一直是临床治疗的难点 至今缺少系统 规范的治疗方法 随着血管腔内微创技术的进步 近年来临床上开展了许多基于微创技术之的新的综合治疗方法 主要有 导管介入直接溶栓 深静脉机械性血栓清除术 球囊扩张和支架置入术及超声血栓消融术等 病因 1 静脉损伤2 血流缓慢3 高凝状态 Virchow血流动力学理论 DVT危险因素 1 年龄6 医源性因素2 制动7 血管炎性疾病3 创伤8 慢性内科疾病4 恶性肿瘤9 原发性高凝状态5 外科手术10 既往有静脉血栓病史 临床表现和分型 1 疼痛2 肢体肿胀3 浅静脉扩张或曲张4 全身反应 DVT分型 部位 1 中央型2 周围型3 混合型 DVT临床发病时间分期 1 急性期 发病14天以内2 亚急性期 发病15 28天3 慢性期 发病28天以后4 后遗症期 指出现PTS症状 按严重程度分型 1 常见型DVT2 重症DVT 股青肿 下肢深静脉严重淤血 股白肿 伴动脉持续痉挛 检查方法 一 实验室检查 1 血浆D 二聚体测定 500 g L ELISA法 2 凝血功能检查 PT INR FIB APTT TT二 影像血检查 1 超声多普勒检查2 下肢静脉CTA3 下肢静脉MRA4 放射性核素检查5 下肢静脉顺行造影 诊断标准 静脉造影Phlebography 诊断标准及影像表现 诊断标准 静脉造影Phlebography1923年首次应用于人类 20世纪30年代得到普遍的应用并成为诊断静脉疾病的金标准 造影表现 1 闭塞或中断2 充盈缺损3 再通4 侧支循环形成 DVT治疗 1 一般处理及内科治疗2 介入治疗 考虑 安全性 时效性 综合性 长期性 一 预防和内科治疗 1 一般处理 卧床休息 抬高患肢30度 急性期过后起床活动时应穿弹力袜 2 抗凝治疗 首先予以普通肝素或低分子肝素抗凝治疗 一般用5 7天 肝素和华法林合用至少4 5天 当凝血酶原国际化比率INR2 0时停用肝素 继续用华法林抗凝治疗至少3个月 每日剂量根据INR调整 定期复查INR 维持在2 3之间 3 药物溶栓 溶栓治疗可减轻症状 但血栓很少能完全溶解 且出血风险大 二 介入治疗 一 经导管溶栓治疗1 适应症 急性期DVT 亚急性期DVT DVT慢性期或后遗症期急性发作 2 禁忌证 3个月内有脑出血和 或 手术史 1个月内有消化道及其他内脏出血者和手术史 患肢伴有较严重感染 急性期髂 股静脉或全下肢DVT 血管腔内有大量游离血栓而未行下腔静脉滤器置入术者 难治性高血压 血压 180 110mmHg 75岁以上患者慎重选择 二 滤器置入术 1 适应症 下肢急性DVT 抗凝治疗仍有肺栓塞者 深静脉血栓形成或肺栓塞抗凝治疗失败者 既往有PE病史或可能再发PE者 PE栓塞取栓术后 准备手术取栓 防止术中脱落 慢性肺动脉高压伴高危因素者 股髂静脉血栓大于5cm以上的漂移血栓者 严重心血管病或肺动脉床闭塞超过50 者 三 机械性血栓清除术机械性血栓清除术包括使用大腔导管抽吸 及利用血栓消融装置清除血栓 1适应证 急性期DVT 亚急性期髂股静脉血栓 2禁忌证 慢性期DVT 后遗症期DVT 三 PTA和支架置入术1 适应证 不伴有急性血栓的髂股静脉重度受压 Cockett合征或May Thurner综合征 经导管溶栓 血栓清除术后遗留的髂静脉重度狭窄和闭塞 股静脉形态 血流正常时的股总静脉重度狭窄 慢性期短段股静脉重度狭窄 推荐作单纯性PTA 2 禁忌证 股静脉长段狭窄 闭塞 股静脉机化再通不全 髂股静脉长段急性期血栓而又未置入下腔静脉滤器者 一 经导管溶栓治疗 1 溶栓剂一般选用尿激酶 常用剂量为20万 100万u d 保留导管通常不超过7d 2 顺行溶栓 经患侧腘静脉穿刺插管至髂股静脉 保留导管进行溶栓 经患侧股静脉穿刺插管至髂静脉并保留导管进行溶栓 3 逆行溶栓 经健侧股静脉插管至患侧髂股静脉 保留导管进行溶栓 经颈内静脉插管至患侧髂股静脉 保留导管进行溶栓 4 经动脉留管顺行溶栓 经健侧股动脉插管至患侧髂股动脉内 保留导管进行溶栓 经患侧股动脉顺行插管至同侧股动脉远端留管溶栓 5 推荐 对局限于股静脉中 上段的急性血栓 推荐经腘静脉穿刺 行顺行溶栓 对全下肢深静脉急性栓形成 推荐行逆行溶栓或经动脉留管顺行溶栓 操作方法 1 穿刺部位 主要有患侧腘静脉 患侧股静脉 健侧股静脉 左或右侧颈内静脉及足背静脉以同侧腘静脉最为常用 单纯髂静脉栓也可经同侧股静脉插管 因从颈内静脉或健侧股静脉途径置管 常受到静脉瓣膜的阻挡而影响导丝及导管的正常操作 且易致闭塞的股浅静脉穿透及瓣膜损伤 静脉穿刺置管成功后 将溶栓导管直接置入血栓闭塞的静脉 腔内 经溶栓导管灌注溶栓药物以使闭塞部位纤溶酶原被最大限度激活 从而达到直接溶栓的目的 2 溶栓导管 溶栓导管有两种 一种是由端孔灌注的溶栓导管和溶栓导丝组成的5F同轴灌注系统 另一种是多侧孔的溶栓导管 3 溶栓药物 最常用的是链激酶 尿激酶和n PA等 以尿激酶为最常用 二 机械性血栓清除术 1 经导管抽吸 使用8 12F导管鞘和导引管 沿导丝插至血栓处 以50ml或30ml注射器反复抽吸 2 血栓消融器清除血栓 置入7 8F导管鞘 插入4 5F普通造影导管 注入对比剂了解血栓的位置和范围后 用导丝配合导管穿过血栓 经导管鞘将血栓消融器缓慢插入 在透视监视下推进至近血栓处 启动血栓消融器进行血栓清除 三 PTA及支架置入术 1 PTA 对髂总静脉及髂外静脉上段阻塞 推荐从同侧股静脉穿刺入路 对累及髂外静脉下段 股总静脉及股静脉上段的阻塞 推荐从同侧腘静脉穿刺入路 髂静脉成形术推荐使用直径为10 12mm的球囊导管 股总静脉和股静脉成形术推荐使用直径8 10mm的球囊导管 推荐使用压力泵充盈球囊 至球囊命名压后维持1 3min 2支架植入术 髂股静脉支架置入术推荐在球囊血管成形术后进行 髂总静脉及髂外静脉上段支架植入推荐使用直径12 14mm的自膨式支架 髂外静脉下段及股总静脉支架植入推荐使用10 12mm的自膨式支架 术后处理 1 术后处理 1 在行介入性溶栓治疗期间和介入性血栓清除术 PTA及支架置入术后 患肢宜水平位抬高30cm或20 以利于患肢血液回流和肿胀的消退 2 静脉或动脉内保留导管溶栓后2 3d 患者可出现轻度发热 发热的原因可能为血栓溶解所致 也可能为保留的导管本身带有致热源 也可能上述因素兼有 这种情况通常不需特殊处理 必要时可在严格消毒后更换导管 3 注意检查和治疗其他可能引起患者高凝状态的疾病 如某些恶性肿瘤 结缔组织疾病与抗磷脂血栓形成综合征 易栓症等 4 髂股静脉支架置入后口服抗凝剂至少6个月 要求术后1 3 6 12个月时门诊复诊 6和12个月时造影或多普勒超声复查支架通畅情况 以后每年复诊1次 如发现支架内再狭窄或闭塞且患者出现下肢肿胀等症状 宜及时再次行支架内介入治疗 常见并发症的防治 1 出血和溶血2 血管壁损伤3 残留血栓和血栓复发4 突发肺动脉栓塞 PE 5 PTA和支架置入术后血管阻塞和再狭窄 DVT后期评估 DVT的介入疗效评价可在出院前和出院后6个月 1年 3年进行 根据体检和造影复查结果可将疗效分为4级 优 患肢周径 张力 活动度基本正常 与健侧比较治疗后周径差 1 0cm 造影示血流全部恢复或基本恢复 异常侧支血管不显示 对比剂无滞留 管壁光滑 良 患肢周径 张力 活动度接近正常 周径差1 0 1 5cm 造影示血流大部分恢复 有少量侧支血管 对比剂无明显滞留 管壁较光滑 中 患肢周径 张力 活动度有较明显改善 1 5cm 周径差1 5 2 0cm 造影示血流部分恢复 有较多侧支血管 对比剂有轻度滞留 管壁欠光滑 差 患肢周径 张力 活动度无明显改善 周径差 2 0cm 造影示血流无恢复 有大量侧支血管 对比剂有明显滞留 管壁不光滑 腔静脉滤网植入术具体造影方法 将导管开口处置于第三腰椎下缘或第四腰椎上缘水平 接高压注射器 以总量20ml 10ml 秒速度注射造影剂 可清楚显示肾静脉汇入下腔静脉端约0 5 1cm长度 再结合椎体 可明确定位肾静脉下缘位置 也可将滤器导送器外鞘管开口端经导丝直接送至第三腰椎下缘或第四腰椎上缘水平