乳腺癌内分泌治疗进展

乳腺癌内分泌治疗进展 乳腺癌细胞的生长受多种因子的调控 类固醇激素 如雌激素 雄激素 孕激素生长因子 如EGF IGF 1其中雌激素在乳腺癌的发生发展中起到重要作用 雌激素与其受体结合 通过激活雌激素敏感基因 促进细胞生长 内分泌治疗的理论基础 ER ER可分为ER 和ER ER 核受体超家族中的一员 包含595个氨基酸 通过调控雌激素反应基因 ERE 的转录活性发挥作用 该基因的异常 缺失 甲基化等 与肿瘤耐药 他莫昔芬 有关ER 包含530个氨基酸 可与ER 形成异二聚体 其表达与他莫昔芬耐药和肿瘤侵袭性增加 较差的预后有关 PR PR蛋白合成受ER所调控 其水平可能提示ER的功能 ER和PR共同表达常表示肿瘤对内分泌治疗有更好的反应 在所有乳腺癌中ER PR 的患者占5 左右 这可能是由于ER检测假阴性的存在或PR有独立于ER的调节通路 此类患者对内分泌治疗的反应与ER阳性肿瘤类似 雌激素及其代谢产物的肿瘤相关作用机制 NENGLJMED354 3JANUARY19 2006 雌激素合成和代谢基因的异常与罹患肿瘤风险增加有关 NENGLJMED354 3JANUARY19 2006 雌激素的合成与分解 NENGLJMED344 No 4 JANUARY25 2001 雌激素在绝经前后的合成和靶器官 内分泌治疗的前提 雌激素受体 ER ER相关信号传导通路 内分泌药物治疗的作用机制 雄激素雌二醇 芳香化酶抑制剂 三苯氧胺 芳香化酶 激素受体 内分泌治疗机制 AI类药物的作用机制 其作用机制为抑制芳香化酶的作用 从而阻断绝经后妇女体内外源性雄激素向雌激素的转变 AI的分类 TAM及其代谢产物的结构式 AI的化学结构式 ER状况与内分泌治疗的关系 ER阳性者内分泌治疗的有效率为50 60 阴性者低于10 同时PR受体阳性者 有效率可达70 以上 ER受体阳性者的预后较阴性者好 用于指导制订治疗方案 内分泌治疗的种类 双侧卵巢切除 降低或阻断雌激素对肿瘤的作用手术切除或放射去势肾上腺切除术及脑垂体切除术内分泌药物治疗 内分泌药物治疗1 雌激素 治疗剂量 己烯雌酚 10 患者造成肿瘤的发展雄激素 治疗剂量 骨转移者效果好 丙睾酮 不良反应黄体酮类药物甲孕酮 一般作为内分泌二线用药 肾上腺皮质激素抑制脑垂体ACTH的生成 内分泌药物治疗2 抗雌激素药物 Tamoxifen他莫昔芬结构与雌激素相似 作用机制是与雌二醇在靶器官内争夺雌激素受体 减少胞质内雌激素受体的含量亦直接作用于癌细胞用于绝经前 绝经后雌激素合成抑制剂 肾上腺分泌的雄烯二酮转化为雌酮需要芳香化酶的作用芳香化酶抑制剂 AI AromataseInhibitor 第一代 第二代 第三代 阿诺新 Aromasin 甾体类 非甾体类推荐用于绝经后 内分泌药物治疗3 促生殖腺激素释放激素类似物GnRH a选择性的药物垂体切除术 药物性卵巢去势其作用是可逆的主要应用于绝经前药物主要有Goserelin等 内分泌治疗的问题 耐药 三苯氧胺耐药耐药机制雌激素代偿及三苯氧胺的局部代谢ER 的缺失和突变选择性信号传导通路三苯氧胺的雌激素样作用和抗雌激素样作用的平衡 内分泌治疗的问题 不良反应 内分泌治疗的循证医学研究 Upfront研究Switch主要研究Sequence主要研究Extended研究 Upfront研究 ATACBIG1 98TEAM 芳香化酶抑制剂 灭活剂 他莫昔芬 R Switch主要研究 IES031 AI3 2年 他莫昔芬2 3年 R 他莫昔芬3 2年 Sequence主要研究 BIG1 98ABCSG8 AI3年 R 他莫昔芬2年 他莫昔芬2年 他莫昔芬3年 AI2年 他莫昔芬3年 BIG1 98 ABCSG8 Extended研究 MA17B33 他莫昔芬5年 R AI5年 Placebo5年 AIsUpfront方案临床研究 ATACTrialists Group Lancet2005 69 60 62 CoatesAS etal JClinOncol2007 publishedonlineJan2 AIsUpfront方案临床研究结果 HR 患者 单药治疗患者 ATACTrialists Group Lancet2005 69 60 62 CoatesAS etal JClinOncol2007 publishedonlineJan2 ATAC试验100个月DFS 提高4 8 AI的安全性特征与TAM不同 二者共有的AEs绝经症状TAM更多见的AEs血栓栓塞 子宫内膜问题 阴道出血 排液AI更多见的AEs肌肉关节症状BMD降低 骨质疏松AI对心血管系统和血脂代谢的影响 热潮红 ATACTrialists Group Lancet 2005 365 60 Th rlimannetal Thurlimannetal NEnglJMed 2005 353 2747 Coates ESMO2006 At 关节痛 ATACTrialists Group Lancet 2005 365 60 Th rlimannetal Thurlimannetal NEnglJMed 2005 353 2747 Coates ESMO2006 At 妇科症状 子宫内膜癌 ATACTrialists Group Lancet 2005 365 60 Th rlimannetal Thurlimannetal NEnglJMed 2005 353 2747 Coates ESMO2006 At 51 momonotherapyupdate 血栓栓塞 ATACTrialists Group Lancet 2005 365 60 Th rlimannetal Thurlimannetal NEnglJMed 2005 353 2747 Coates ESMO2006 At 心血管事件 1 Th rlimannetal NEnglJMed 2005 353 2747 2 FemaraEUSPC March2006 3 Coates ESMO2006 At 4 Arimidex anastrozole PI 2005 研究 事件 P AI Tamoxifen BIG1 98 心脏事件 4 1 5 5 3 8 5 0 P 0 61 26mo 51mo 心梗 0 6 0 4 NR CVA TIA 1 0 1 4 1 0 1 4 P 0 91 ATAC 缺血性心血管疾病 4 1 3 4 P 0 1 68mo 心梗 1 2 1 1 NR 缺血性脑血管疾病 2 0 2 8 P 0 03 发生率 骨质疏松 骨折 Patient reported Baumetal Lancet 2005 365 60 Th rlimannetal NEnglJMed 2005 353 2747 Th rlimannetal NEnglJMed 2005 353 2747 ATAC研究显示 中位随访33 3个月 阿那曲唑导致骨折发生率明显高于他莫昔芬BIG1 98研究显示 中位随访25 8个月 来曲唑导致骨折发生率明显高于他莫昔芬 AIsUpfront方案小结 ATAC和BIG1 98研究显示 阿那曲唑和来曲唑作为初始辅助治疗 有效性稍优于他莫昔芬 在DFS方面 而非OS 毒性反应有差异 应根据每个个体病人进行衡量对于低危至中危患者 绝对收益非常小 鉴于一些特别的毒性反应 如关节痛 可考虑应用他莫昔芬 SmithIE SABCS 2007 正在进行的Upfront研究 TEAM研究 绝经后ER 早期乳腺癌 随机化 他莫昔芬5年 依西美坦5年 亚组研究包括 骨骼血脂绝经症状QOL 耐受性 起始于2001年 约有4400例患者参与原设计为他莫昔芬5年与依西美坦5年对比 由于IES031研究结果显示Switch方案较他莫昔芬5年改善DFS TEAM研究更改了设计方案 他莫昔芬2 3年 依西美坦3 2年序贯 由于IES031研究结果显示Switch方案较他莫昔芬5年 改善DFS TEAM研究更改了原设计方案 正在进行的Upfront研究 MA27 绝经后ER 乳腺癌术后 随机化 阿那曲唑 依西美坦 随机化 随机化 塞来昔布 安慰剂 塞来昔布 安慰剂 起始于2004年 预计包括6830例患者 AIs疗程5年 主要终点为DFS 次要终点包括OS 至远处复发时间 对侧乳腺癌证据 安全性 由于心血管毒性反应的报道 随机化至塞来昔布组已经中止 正在进行的Upfront研究 FACE研究 绝经后ER 早期乳腺癌 随机化 来曲唑5年 阿那曲唑5年 预计纳入4000例患者 全球250个中心FACE试验主要研究终点为无病生存率 DFS 次要终点 疗效 为总生存率 OS 至远处转移时间及至对侧乳腺癌发生时间 研究还将对比来曲唑及阿那曲唑的安全性和耐受性 包括骨折发生率 心血管事件发生率和血脂水平等 在预计的试验分析中 还包括对不同淋巴结累及数目的分层分析 对HER 2状况的分析等 AIsSwitch方案临床研究 AIsSwitch方案临床研究结果 TheIntergroupExemestaneStudy IES group Lancet 2007Feb17 369 9561 559 70 BoccardoF etal JClinOncol2005 23 5138 47 KaufmannM AmericamSocietyofClinicalOncologyAnnualMeeting Atlanta Georgia June2 6 2006 IES研究显示Switch方案显示提高总生存率 在不同的患者亚组 依西美坦均显示其总生存优势 TheIntergroupExemestaneStudy IES group Lancet 2007Feb17 369 9561 559 70 Switch方案显示良好的安全性 IES研究显示 依西美坦Switch方案能显著降低血栓栓塞事件的风险 其他心血管不良事件的发生率无显著差异严重妇科事件发生率显著低于他莫昔芬可逆转他莫昔芬引起的子宫内膜增厚依西美坦治疗组试验治疗开始时 原用他莫昔芬报告有子宫内膜增厚 5mm 的患者 其中有50 的子宫内膜转变为正常可显著延长骨折差异的出现 Coombesetal JClinOncol 2006 24 18S 933s AbstractLBA527TheIntergroupExemestaneStudy IES group Lancet 2007Feb17 369 9561 559 70 骨折发生 依西美坦导致骨折发生率与他莫昔芬比 在内分泌治疗7年后才发生显著差异 Coombesetal JClinOncol 2006 24 18S 933s AbstractLBA527TheIntergroupExemestaneStudy IES group Lancet 2007Feb17 369 9561 559 70 A AIsSwitch方案小结 IES031研究显示 依西美坦Switch方案显著提高DFS和OS 荟萃分析显示阿那曲唑Switch方案能提高DFS和OSSwitch方案具有良好的安全性对低危至中危患者 Switch方案是很好的选择 AIsExtended方案临床研究 MA17结果公布后 NSABP数据监察委员会决定中止B 33继续招募患者并揭盲 此时共招募53 病例 揭盲后安慰剂组有44 的患者改服依西美坦 AIsExtended方案临床研究结果 Gossetal JNCI2005Mamounasetal SABCS2006Jakeszetal ABCO2005b AIsExtended方案临床研究 AIsExtended方案临床研究结果 Gossetal JNCI2005Mamounasetal SABCS2006Jakeszetal ABCO2005b MA17研究的安全性 AIsExtended方案小结 MA17 B 33 ABCSG6a研究显示 Extended方案能显著降低患者复发风险Extended方案的安全性良好 Switch方案可能更适合我国国情 在我国 对于低危 中危的激素受体阳性早期乳腺癌患者 Switch方案可能是更好的选择我国乳腺癌发病的流行病学特点 发病年龄轻经济状况他莫昔芬的疗效 骨保护和心血管保护作用 其他辅助AIs策略的应用 对高危复发风险患者先卵巢去势 抑制 之后初始全程应用AIs对已用TAM5年的高危复发风险患者如卵巢功能已达绝经水平 或经卵巢去势 抑制之后 可再后期扩展应用AIs 总结 1 对所有原发性浸润性乳腺癌 都需确定其ER和PR状态 对受体阳性的浸润性乳腺癌患者