儿科指南解读(专家版)

儿童CAP治疗策略 儿童肺炎发病率及病死率均较高 危害严重 WardlawT etal Pneumonia theleadingkillerofchildren Lancet2006 368 1048 50 BradleyHS etal TheManagementofCommunity AcquiredPneumoniainInfantsandChildrenOlderThan3MonthsofAge ClinicalPracticeGuidelinesbythePediatricInfectiousDiseasesSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica ClinInfectDis 2011 53 7 e25 76 全球每年有超过两百万年龄 5岁的儿童死于肺炎 约占该年龄段儿童死亡总数的1 5 是儿童死亡的主要原因1 世界卫生组织调查结果显示 全球每年有1 550 000 000例儿童患肺炎2 问题一 门诊轻症CAP患儿 3岁 当怀疑为肺炎支原体感染时A 首选阿奇霉素口服B 首选红霉素静滴C 首选克拉霉素口服 问题二 门诊轻症CAP患儿伴高热 当怀疑为非典型性肺炎时A 首选阿奇霉素B 首选红霉素C 其他大环内酯类药物 问题三 门诊CAP患儿 6岁 当不能区分细菌性肺炎还是非典型性肺炎时 选择A 内酰胺类抗菌素B 大环内酯类 阿奇霉素是治疗的首选药物C 内酰胺类 阿奇霉素 问题四 住院重症CAP患儿 病菌不明时 你是否会在第一时间覆盖非典型菌 A 是B 否 社区获得性肺炎及非典型性肺炎的定义 中华医学会儿科分学会呼吸组 中华儿科杂志 2007 45 2 83 90 由支原体 衣原体和某些病毒 如汉坦病毒等 细菌 如嗜肺军团菌等 感染引起的肺炎 社区获得性肺炎 社区获得性肺炎 Community acquiredpneumonia CAP 指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎 包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎 是相对院内肺炎而言的 CAP常见病原体包括细菌 病毒 支原体 衣原体等 非典型性肺炎 三大学会儿童CAP治疗指南 美国IDSA儿科CAP指南 2011年 日本JRS儿科CAP指南 2007年 中华医学会儿科学分会CAP指南 2007年 IDSA 美国感染病学会JRS 日本呼吸学会 IDSA指南 指南背景及目的门诊CAP患儿的临床管理原则住院CAP患儿的临床管理原则 BradleyHS etal TheManagementofCommunity AcquiredPneumoniainInfantsandChildrenOlderThan3MonthsofAge ClinicalPracticeGuidelinesbythePediatricInfectiousDiseasesSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica ClinInfectDis 2011 53 7 e25 76 背景与目的 2011年8月30日颁布此为美国IDSA首个儿科CAP指南2007年IDSA更新了成人CAP治疗指南 临床已证实其治疗方案可有效降低成人患者的发病率和死亡率儿童CAP不论在诊断还是治疗方面均不同于成人CAP 即使致病菌相同 其临床过程也不同因此 IDSA专门为儿童制定了一套治疗CAP的方案 旨在降低CAP的发病率和死亡率 提高患者生活质量 BradleyHS etal ClinInfectDis 2011 53 7 e25 76 CAP患儿入院治疗的指征 当出现下列情况时 患儿需入院治疗 中至重度CAP患儿 如呼吸窘迫和低氧血症 持续外周血氧饱和度 SpO2 90 海平面 年龄 3 6个月的婴儿怀疑细菌性CAP毒性强的致病菌 如 CA MRSA 感染导致的CAP家中监护有问题或治疗依从性差或不能定期随访的患儿 BradleyHS etal ClinInfectDis 2011 53 7 e25 76 CAP患儿呼吸窘迫的标准 呼吸窘迫的症状 呼吸急促 0 2月呼吸频率 60次 分2 12月呼吸频率 50次 分1 5岁呼吸频率 40次 分 5岁呼吸频率 60次 分 BradleyHS etal ClinInfectDis 2011 53 7 e25 76 呼吸窘迫的症状 呼吸困难三凹症呻吟鼻翼煽动呼吸暂停意识状态改变吸入室内空气氧饱和度 90 出现下列情况的患儿应入住ICU治疗 需建立人工气道通气 如气管插管 的患儿吸入氧浓度 0 5 脉搏血氧饱和度 92 的患儿出现下列情况的患儿应入住ICU或心肺监护需要无创正压通气 如连续气道正压通气或双相气道正压通气 的患儿有呼吸衰竭危险的患儿持续心动过速 低血压或需要升压治疗的患儿不论是因高碳酸血症或是低氧血症导致的精神状态改变的患儿 CAP患儿入住ICU或心肺监护的指征 BradleyHS etal ClinInfectDis 2011 53 7 e25 76 CAP患儿严重度标准 NIPPV 无创正压通气PEWS 儿科早期预警评分 具有下列 1项主要标准或 2项次要标准的患儿需入住ICU或持续心肺监护 BradleyHS etal ClinInfectDis 2011 53 7 e25 76 在门诊CAP患者的经验性治疗中 BradleyHS etal ClinInfectDis 2011 53 7 e25 76 门诊CAP患者 当怀疑为非典型性肺炎时 首选阿奇霉素 而不是所有的大环内酯类药物当不能区分细菌性肺炎还是非典型性肺炎时 选择大环内酯类 内酰胺类抗菌素 BradleyHS etal ClinInfectDis 2011 53 7 e25 76 住院CAP患儿经验性抗感染治疗方案 住院CAP患儿当怀疑非典型性肺炎时应选阿奇霉素为基础治疗 BradleyHS etal ClinInfectDis 2011 53 7 e25 76 住院CAP患者 CAP患儿治疗无效后的处理 经初始治疗48 72小时后无效者 应做如下一项或多项处理 对目前疾病严重程度和预期进展进行临床和实验室评估 以决定是否需要进高一级的治疗与支持影像学评估肺炎及胸腔积液范围及进展程度进一步检查原先的病原体是否依然存在 是否对现用的抗菌素耐药或存在继发感染机械通气的患儿需经支气管肺泡灌洗术取样进行革兰氏染色和细菌培养严重病情无改善 微生物学诊断阴性的患儿需经皮肺吸取物做革兰氏染色和细菌培养严重病情无改善 微生物学诊断阴性 机械通气的患儿需开胸肺组织活检进行革兰氏染色和细菌培养 BradleyHS etal ClinInfectDis 2011 53 7 e25 76 CAP患儿治疗后出院的标准 所有临床症状改善 包括活动能力 食欲 退热至少12 24小时吸室内空气血氧饱和度 90 至少12 24小时精神状态稳定和 或与开始的精神状态一致明显呼吸困难或持续呼吸急促或心动过速者不能出院出院后能保证抗感染治疗及氧气治疗的患者对于门诊需要口服抗菌素治疗的患儿 在家长能给药和患儿能坚持治疗对于留有胸管的患儿 在胸管拔出12 24小时后无不良反应或胸片显示无胸腔积液增加和无气胸的患儿 在符合上述条件情况下即可出院需关注护理困难 治疗依从性差 无法随访者 BradleyHS etal ClinInfectDis 2011 53 7 e25 76 CAP患儿经验性治疗时应考虑不同类型的CAP 即细菌性肺炎 非典型性肺炎和病毒性肺炎 从而选择相应的抗菌药物治疗 遗憾的是 如何区分不同类型CAP 哪些患者考虑为非典型性肺炎 IDSA指南并未给予明确方案 IDSA指南告诉我们 JRS指南 不同年龄段CAP患儿病原体分布情况CAP严重程度评估CAP患儿的治疗 UeharaS etal JapaneseGuidelinesfortheManagementofRespiratoryInfectiousDiseasesinChildren2007withfocusonpneumonia PediatricsInternational2011 53 264 276 细菌 肺炎支原体 衣原体和病毒是CAP常见致病菌 其中29 3 的CAP病原菌不明确 不能排除非典型病原体 非典型 混合 不明确 的CAP病原体高达53 7 CAP患儿病原体分布情况 n 290 UeharaS etal PediatricsInternational2011 53 264 276 不同年龄段病原体分布情况 n 56 随年龄增长 肺炎支原体检出率越来越高 6岁患者肺炎支原体的检出率高达62 n 69 n 115 n 50 UeharaS etal PediatricsInternational2011 53 264 276 CAP患儿严重程度分级 呼吸频率按年龄分组 次 分 新生儿 60 婴儿 50 学龄前儿童 40 学龄期儿童 30 UeharaS etal PediatricsInternational2011 53 264 276 CAP患儿治疗原则 在明确病原体之前应经验性治疗肺炎支原体检出率随年龄增长而增加 年龄 6岁 无排痰性咳嗽的患儿应考虑支原体感染 应首选大环内酯类 如阿奇霉素 抗菌药物治疗 新生儿主要致病菌 B族链球菌 大肠埃希氏菌和肠道菌群婴儿 5岁 病毒 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 6岁儿童 肺炎支原体 衣原体 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 UeharaS etal PediatricsInternational2011 53 264 276 CAP患儿的经验性抗感染治疗 UeharaS etal PediatricsInternational2011 53 264 276 根据年龄分组来评估CAP患儿病原体分布情况 且给出具体推荐意见 更贴近临床 但是各国人群特点 流行病学特点等都不同 所以感染特点 治疗原则等有所不同 JRS 2007版JRS指南 中华医学会儿科分学会呼吸组 中华儿科杂志 2007 45 2 83 90 我国中华医学会儿科指南 不同年龄段CAP患儿病原体分布情况CAP严重程度评估CAP患儿的临床管理原则 不同年龄组CAP病原体情况 1 随年龄增长 肺炎支原体 衣原体在CAP患儿中常见 中华医学会儿科分学会呼吸组 中华儿科杂志 2007 45 2 83 90 不同年龄组CAP病原体情况 2 中华医学会儿科分学会呼吸组 中华儿科杂志 2007 45 2 83 90 CAP患者严重程度分级 中华医学会儿科分学会呼吸组 中华儿科杂志 2007 45 2 83 90 轻度CAP患者的经验性抗菌治疗方案 轻度CAP患儿大环内酯类 阿奇霉素 为首选治疗药物 中华医学会儿科分学会呼吸组 中华儿科杂志 2007 45 2 83 90 CAP患者入院治疗指征 具备下列1项的患儿可收入院治疗 呼吸空气条件下 SaO2 0 92 海平面 或 0 90 高原 或有中心性紫绀 呼吸空气条件下 RR 70次 min 婴儿 50次 min 年长儿 除外发热 哭吵等因素的影响呼吸困难 胸壁吸气性凹陷 鼻扇 间歇性呼吸暂停 呼吸呻吟 持续高热3 5天不退或有先天性心脏病 先天性支气管发育不良 先天性呼吸道畸形 重度贫血 重度营养不良等基础疾病者 胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张 胸腔积液或短期内病变进展者 拒食或有脱水征 家庭不能提供恰当成分的观察和监护 或2个月龄以下CAP患儿 轻度CAP患者可在门诊 家中治疗 当治疗48小时无效 高热不退等情况时应及时入院治疗 中华医学会儿科分学会呼吸组 中华儿科杂志 2007 45 2 83 90 CAP患者入住ICU指征 具备下列1项者 可入住ICU治疗 吸入氧浓度 FiO2 0 6 SaO2 0 92 海平面 或0 90 高原 休克和 或 意识障碍 呼吸频率加快 脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征像 伴或不伴PaCO2升高 反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸 重度CAP患儿 应入院治疗 选择区 县级及以上医院 当出现如下情况时应入住ICU治疗 中华医学会儿科分学会呼吸组 中华儿科杂志 2007 45 2 83 90 重度CAP患者的经验性治疗方案 选择抗菌素的标准 覆盖肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌 肺炎衣原体 肺炎支原体 重症CAP患儿应住院治疗 在考虑病原菌耐药的情况下 可选择下列治疗方案静脉给药阿莫西林 克拉维酸 2 1 或氨苄西林 舒巴坦 2 1 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟 怀疑肺炎链球菌肺炎 选择苯唑青霉素或氯唑青霉素 万古霉素不作首选考虑合并肺炎支原体肺炎 衣原体肺炎 可联合使用大环内酯类 头孢曲松 头孢噻肟 虽然指南中提到合并支原体 衣原体肺炎感染时选用大环内酯类 但是非典型性肺炎发病率高 检出难 且CAP多为混合型 故而大环内酯类 阿奇霉素 应为CAP的基础抗菌治疗选择 中华医学会儿科分学会呼吸组 中华儿科杂志 2007 45 2 83 90 针对CAP病原体的抗菌治疗 1 不论是轻度还是重度CAP在明确病原之后应选择针对该病原菌的抗菌素 中华医学会儿科分学会呼吸组 中华儿科杂志 2007 45 2 83 90 针对CAP病原体的抗菌治疗 2 大环内酯类可覆盖可治疗非典型性病原体 而且还可覆盖流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌等细菌感染 中华医学会儿科分学会呼吸组 中华儿科杂志 2007 45 2 83 90 CAP治疗疗程及临床指导意义 常见病原体治疗疗程肺炎链球菌肺炎疗程 7 10天流感嗜血杆菌 MSSA肺炎 14天左右MRSA肺炎 21 28天革兰阴性肠杆菌肺炎 14 21天铜绿假单胞菌肺炎 21 28天肺炎支原体 衣原体肺炎 14 21天 个别须更长嗜肺军团菌肺炎 21 28天应根据个体差异定疗程 初始治疗48小时后应做病情及疗效评估 CAP抗菌素疗程一般用至退热且平稳 全身症状明显改善 呼吸道症状部分改善后3 5天 中华医学会儿科分学会呼吸组 中华儿科杂志 2007 45 2 83 90 初始治疗72小时后症状无改善或一般改善或恶化均视为无效 应重新评估肺炎的诊断 确诊肺炎 初始治疗无效者可能是初选抗菌药物未覆盖致病菌或药物浓度低于有效浓度或出现耐药菌株 根据CAP患儿年龄分组来评估病原体分布情况 且给出具体推荐意见 JRS 中国指南 IDSA指南建议CAP患者经验性治疗时考虑不同类型的CAP 并给出具体治疗方案JRS指南指出不同年龄段病原体分布不同 随着年龄的增长 支原体肺炎发生率升高 并给出具体治疗意见我国指南也划分出不同年龄段儿童的病原体分布情况 并给出治疗意见 结合临床 我们应如何看待指南推荐的治疗方案呢 小结 IDSA指南 CAP患儿病原学诊断困难 血培养一般情况下门诊患儿无需做血培养 但对经抗菌素治疗后症状无改善 症状逐渐增多或临床表现恶化的患儿需进行血培养怀疑是中至重度细菌性CAP住院患儿 尤其是有并发症者需做血培养随访期血培养 对临床症状明显改善的肺炎球菌菌血症患儿无需重复血培养不论临床症状如何 金黄色葡萄球菌感染导致的菌血症需重做血培有痰住院患儿应进行痰培养与涂片革兰染色尿抗原检测 假阳性率高 不推荐用于诊断肺炎链球菌肺炎 混合感染率高 很难将分离出单种病原体 一般情况下是2 3种病原体混合存在 应考虑非典型性病原体的存在 BradleyHS etal ClinInfectDis 2011 53 7 e25 76 IDSA指南 JRS指南 CAP患儿病原学诊断困难 病毒性肺炎和支原体肺炎起初可有肺间质病变 胸部听诊可无异常 当影像学检查诊断为肺炎时 接下来应做血培养 痰培养或者采取鼻咽分泌物培养 以进一步确认病原体 然而 小儿下呼吸道感染部位无创性取样不易实现 支气管分泌物取样也有可能被上呼吸道和口腔菌群污染 因此 CAP病原学诊断困难 JRS指南 UeharaS etal PediatricsInternational2011 53 264 276 CAP患儿病原学诊断仍是我国面临的难题 临床上20 60 CAP病例无法做出病原学诊断 明确病原体仍是我国面临的一大难题 中华医学会儿科分学会呼吸组 中华儿科杂志 2007 45 2 83 90 胸部X片征象与病原体的关系根据胸部X片征象区分细菌性与非细菌性肺炎很不敏感 胸片不能鉴别不同病原的肺炎对同一肺炎胸片判断是病毒还是细菌性肺炎难以一致 与细菌培养结果存在明显假阴性错误 因此胸片对患儿病原体提示性差儿童CAP病原特异性诊断方法 病原培养分离 免疫学特异性抗原和抗体检测 应用聚合酶链反应 PCR 技术对病原体特异性基因片断进行检测 但是 上述方法仅作病原学研究参考 不常规推荐在临床开展 中国指南 肺炎发生率高 死亡率高 危害严重 IDSA JRS和中国指南均指出儿童CAP病原体检测存在一定的难度 所以初始治疗时难以区分患儿为哪种类型的CAP 因此 CAP患者初始经验性治疗已成必然 三大学会CAP指南给我们的启示 非典型性肺炎发生率高 不容忽视 NR 未报告 无论是门诊还是入院患儿 非典型性肺炎发生率高 不容忽视 BradleyJS etal ClinicalInfectiousDiseases2008 47 S241 48 非典型性肺炎症状严重 CAP患儿可有发热 咳嗽 喘憋 呼吸增快 呼吸困难 胸壁吸气性凹陷 屏气 胸痛 头痛或腹痛等症状1 支原体肺炎 多见于学龄期儿童 多有咳嗽 发热 部分患儿有喘鸣 关节痛 头痛和肺部啰音身体不