产科围术期血栓风险评估

1 产科围术期血栓风险评估 广东省妇幼保健院麻醉科胡祖荣 全国产科麻醉培训基地全国儿科麻醉培训基地麻醉科住院医师规范化培训基地 背景与现状 世界血栓日 来了 血栓是最隐蔽的杀手 大约80 的深静脉血栓形成是无临床症状的 超过70 的致死性肺栓塞是通过尸检发现的 美国医保中心不再为DVT这种可预防的医疗错误买单 妊娠期VTE的发生率为0 5 3 1000次妊娠是非妊娠的4倍早 中 晚期及产后其发生率无明显差异在既往有VTE病史的妇女 其VTE复发率可高达12 SOGC 加拿大妇产科学会 围产期静脉血栓 VTE 静脉血栓形成是导致孕产妇死亡的主要原因 美国1988年调查结果提示大约17 的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致 世界卫生组织进行的产妇死亡系统评价报道在发达国家栓塞涉及14 9 的孕产妇死亡美国疾病控制和预防中心估计在2006 2009年血栓性肺栓塞占妊娠有关的死亡的9 4 广东省3082份妇产科医生VTE知识调 2013年 认识不足 尤其是非专科医生 产妇的血液系统生理改变 维柯氏 Virchow 三角 高凝状态 血管壁损伤 循环瘀滞 1856年 RudolfVirchow指出了静脉血栓形成的3个主要因素 围产期VTE高危因素 VTE的诊断 临床怀疑VTE而确诊的孕妇不到10 静脉血栓栓塞症 VTE 深静脉血栓形成 DVT DVT大多发生于髂股静脉及下肢深静脉 其中左下肢占90 DVT的临床经过往往比较隐匿 大约80 的深静脉血栓形成病例无临床症状 尤其远端者 体征和症状 疼痛或者压痛 常从小腿开始肿胀 包括踝关节和足部发红或者明显的变色发热 检查方法 首选 彩色多普勒超声 90 加压超声成象 97 常规 D 二聚体 D Dimer 检测金标准 静脉血管造影其它 放射性核素静脉造影 血管内镜 血管内超声 阻抗体积描记法 腓静脉型DVT约40 50 有症状者血栓向近端延展 近端DVT约50 发生无明显临床症状的肺栓塞 肺动脉血栓栓塞症 PTE PTE的流行病学很难确定 因为它可能是无症状的 或其诊断可能是一个偶然的发现在某些情况下 PTE的第一表现可能为猝死 在流行病学模型的基础上估计 在欧盟6个国家 总人口4 544亿 2004年 超过317000VTE相关死亡病例中 34 为突然出现致死性PTE 59 为未确诊的PTE相关死亡病例 CohenAT etal ThrombHaemost 2007 肺动脉血栓栓塞常见栓子来源 下肢远端DVT 7 下肢近端DVT 70 盆腔静脉血栓形成 77 肾脏 下腔静脉血栓形成右心房和上肢静脉系统血栓形成 双侧 多发多于单发 双侧占57 单侧42 下肺多于上肺右侧多于左侧反复发生可能很常见 栓塞部位 临床表现 取决于栓子的大小和肺循环状态清醒病人 突发呼吸困难 胸痛 晕厥全身麻醉 突发 无诱因的低氧血症 大面积肺栓塞可致PETCO2骤降 高碳酸血症和循环衰竭 大血块脱落 急性肺栓塞 死亡 小血块反复脱落 慢性血栓栓塞性肺动脉高压形成 检查方法 肺血管造影术 是诊断肺栓塞的金标准 有创性 较并发症多 胸部X线 CT检查及通气 灌注扫描检查 V Q扫描 一线检查方法V Q扫描中射线对胎儿的影响非常有限 D二聚体 D dimer PTE筛查指标 其含量小于500pg L可基本排除急性PTE和DVT 超声 螺旋CT 肺动脉造影及同位素扫描等进一步确诊治疗急性期溶栓为主 可使肺栓塞死亡率由36 降到8 同时肝素抗凝 手术后出现不明原因 难以解释的呼吸困难和低氧血症 严重时发生晕厥或猝死 应高度怀疑发生肺栓塞 妊娠期VTE的预防和处理 妊娠期VTE治疗的循证医学证据级别为II级 产科血栓风险指南 SOGC 加拿大妇产科学会 DVT病理生理 DVT不同于动脉血栓 局部血流淤滞在血栓形成中起重要作用 血管损伤多为诱因DVT血栓形成过程主要为血小板参与下的凝血酶形成 血小板不是血栓主要成分 相应的治疗也应以抗凝血酶为主 药物治疗 抗凝溶栓 目前小剂量普通肝素是治疗VTE的标准方案 能有效降低VTE的发生率已经有妊娠期低分子肝素治疗VTE的应用 但经验有限在VTE的初始治疗肝素化后 需要在整个妊娠期及产后6 12周进行维持抗凝治疗 或持续共3个月的抗凝治疗 初始治疗 治疗之前应获取 全血细胞计数包括血小板计数 APTT普通肝素 初次剂量为5000iu 随后维持每24小时30000iu 每剂使用后6小时复查APTT维持APTT在治疗范围 1 5 2 5倍于正常对照值 每24小时重复使用一次测定血浆肝素水平 维持血浆肝素水平在0 2 0 42u ml或APTT在60 85秒 长期治疗 普通肝素 首剂使用6小时后调整剂量维持APTT在治疗水平 1 5 2 5倍于正常对照值或血浆肝素水平在0 1 0 2iu 低分子肝素 50 70kg体重女性 亭扎肝素 175IU kg皮下注射 每日一次达肝素钠 200IU kg皮下注射 每日一次 产程中肝素的应用 如果进行预防性抗血栓形成治疗 一旦有规律宫缩即应停止使用肝素 如果选择性剖宫产 最后一剂肝素应在剖宫产术前6 8小时之前使用 产后处理 产后4 12小时都可以持续使用肝素 治疗方案取决于患者的临床表现 是否有高危因素存在以及分娩方式产后采用肝素还是改为口服华法令维持 两种方案均不影响母乳喂养哺乳期妇女应用LMWH尚无大量报道对于所有没有高危因素但发生VTE的孕妇在产后12周内都应进行血栓形成倾向的筛查 非用药治疗 加压长袜避免久坐 介入血栓清除术 介入治疗的应用 在血栓移行到肺动脉的必经之路上 下腔静脉 设上一道关卡 滤网样的装置 介入治疗的应用 器械血栓消融是治疗血栓性疾病最积极 最安全 最有效的办法 关于产科围术期血栓风险 麻醉医生要做什么 能做什么 抗凝治疗对麻醉操作的影响围术期降低血栓风险术后并发症的鉴别诊断血栓形成初步处理原则 麻醉医生的考虑 围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则 普通肝素 静脉注射肝素 至少停药4h 凝血指标恢复正常后 方可行椎管内穿刺 置管或拔管椎管内穿刺 置管或拔管1h后方可静脉应用肝素 每日10 000单位处理同静脉应用肝素皮下应用肝素 5天 应于椎管内阻滞和导管拔除之前进行血小板测定 保证血小板计数正常 皮下注射肝素 术前应用低分子量肝素患者 施行单次脊麻是最安全的低分子肝素预防剂量给药后至少12h或治疗剂量给药后24h 方可施行椎管内阻滞 穿刺 置管或拔管 术前2h应用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰 应避免施行椎管内阻滞术后应用低分子量肝素预防血栓形成的患者 应于椎管内穿刺24h以后 且导管拔除2h以上 低分子量肝素 椎管内阻滞前应停用口服抗凝药并确认PT和INR恢复正常术前口服华法林治疗 36h 应每日监测PT和INR 长期口服华法林的患者停药后3 5天 PT和INR方可恢复正常术前36小时内开始华法林治疗者 不影响患者的凝血状态拔除椎管内留置导管时机为INR 1 5 口服抗凝药 溶栓治疗10日内椎管内阻滞应视为禁忌 在椎管内阻滞后10日内应避免应用该类药物对已施行椎管内阻滞者 应至少每隔2h进行神经功能评估如应用连续硬膜外腔阻滞 应达最小程度有效感觉和运动阻滞 以利于神经功能的评估 溶栓药 围术期降低血栓风险 术前术中术后 建议 具有以下特征的孕妇筛查易栓症 有两次以上流产 没有或仅有一个活婴无明原因的中或孕晚期的胎死宫内孕34周前发生的重度子痫前期在中或孕晚期发生的无法解释的严重FGR非创伤性动脉或静脉血栓形成 浅表血栓除外 卒中或一过性脑缺血发作一级亲属具有遗传易栓症且伴有早发性严重血栓栓塞史一级亲属患有AT 关联妊娠期急性脂肪肝无法解释的自身免疫性血小板减少 术前患者VTE风险性评估 处理 术前检查及处理 D dimer检查下肢静脉B超检查抗凝治疗 围术期降低血栓风险 术前术中术后 术中患者VTE风险性评估 处理 麻醉医生能做的 控制血压 血糖稳定稀释血液 适度补液避免不适当使用止血药及利尿药关注凝血功能变化全麻患者 关注麻醉恢复期及体位变动如术中发生VTE 及时溶栓治疗 围术期降低血栓风险 术前术中术后 术后患者VTE危险因素 既往有血栓形成病史 术后卧床过久 活动受限术后体内液体不足 利尿脱水治疗不当术后止血药物或脂肪乳剂使用不当术后DIC救治不当等 术后发生血栓栓塞症较术前 术中更常见 术后预防措施 基本预防 术后抬高患肢 防止深静脉回流障碍常规进行静脉血栓知识宣教术后适度补液 多饮水 避免脱水建议患者改善生活方式 如戒烟 戒酒 控制血糖及控制血脂等 术后预防措施 物理措施 足底静脉泵间歇充气加压装置梯度压力弹力袜等 术后预防措施 药物预防 肝素和低分子肝素维生素K拮抗剂 华法林 病例分享 患者女 36岁 孕38周合并先兆子痫前期 ASA 级 术前检查无异常 择期在连续硬膜外麻醉下行剖宫产术 术程顺利 术后未行术后镇痛 术后第一天卧床术后第二天下床后发觉双下肢小腿疼痛明显 呈逐渐加重 无运动障碍 病例1 麻醉科会诊 引起小腿疼痛的原因 麻醉操作或药物引起 产科因素损伤神经 其他原因 会诊结果 体查 双腓肠肌局部压痛明显 足背和踝部有轻度肿涨 无麻木感 曲膝 髋正常多普勒彩色超声检查示 双侧小腿肌间静脉血栓 处理 抬高双下肢 外用弹力袜口服华法林抗凝治疗治疗后7天下肢疼痛基本消失 水肿消除超声检查 提示未见新增血栓 部份小静脉丛仍有小量血栓出院后仍继续服用三个月的华法林 停药后复查已无明显的血栓 病例2 产妇32岁 孕37 3周 ASA 级 择期在腰硬联合麻醉下行剖宫产术 麻醉操作顺利 硬膜外针未见脑脊液外流 术程顺利 术毕留置硬膜外导管行术后镇痛术后第二天病人在下床活动后出现枕部疼痛放射到前额 颈背肌肉强直 躺下后可缓解 疼痛发作时会出现视力模糊但无意识消失 抽搐 偏瘫 恶心呕吐等症状 考虑硬膜穿破后头痛 给予硬膜外推注生理盐水和加大静脉补液处理 症状未有缓解术后第三天行血补片治疗 病人症状减轻 但三天后又出现行血补片治疗前的症状 请神经内科会诊 测脑脊液压力230mmH2O 术后第七天行颅脑CT显示为左颞叶静脉栓塞行抗凝治疗2周后 病人痊愈出院 病例3 患者 28岁 孕36 6周 入院诊断 重度子痫前期 双胎妊娠 左踝部静脉曲张 急诊行剖宫产术患者静滴尼卡地平入手术室 测BP124 84mmHg HR113bpm予L1 2行硬外穿刺 穿刺顺利 分次注入0 75 罗哌卡因13ml 3 5 5 术中血压维持在130 110 70 84mmHg 心率107 115bpm 血氧饱和度98 100 术毕 患者安返病房过床后10分钟 患者咳嗽两声 自述呼吸困难 血氧饱和度进行性下降 血压165 95mmHg 即予面罩加压给氧 未见好转患者出现面色青紫 濒死感 立即行心肺复苏抢救 30分钟后 患者死亡 结局 患者死亡肺栓塞 未行确诊院方赔偿70余万元 当事医生赔偿20余万元 索赔 病例4 产妇女 30岁 顺产后17天 左下肢肿胀 活动受限2天入院专科检查 左侧下肢肿胀 腓肠肌压痛阳性 左侧足背动脉波动可及 皮温升高 右下肢未见明显异常辅助检查 凝血功能提示D dimer11 45mg L双下肢超声 左下肢左侧髂总静脉 髂外静脉 股总静脉 股浅静脉 大隐静脉近段 腘静脉及肌间静脉内径增宽 最宽处约12mm 考虑急性血栓形成 2014年12月19日 入院诊断 1 左下肢静脉血栓形成2 产褥期 卧床休息 双下肢制动 防止静脉血栓脱落抗凝治疗 密切监测患者凝血功能 根据凝血功能调整药物用量定期复查双下肢静脉超声密切检测患者生命体征 注意患者是否有胸痛 呼吸困难 咯血 晕厥等症状 防止出现肺栓塞或脑梗塞等严重后果予抗生素预防产褥期感染 诊疗计划 入院4天 患者仍自述左下肢肿胀疼痛 反复高热 体温最高39 4 C 感染指标增高 外院专家会诊 患者血栓范围较大 建议行下腔静脉超声检查 条件许可可行血管造影 下肢静脉超声1周复查一次 感染及发热时期不适宜行手术治疗 静脉血栓形成大于7天已过了手术最佳时期 因此 此患者宜在抗感染的基础上行抗凝保守治疗 低分子肝素 华法林 前列地尔 INR维持在2 3之间 APTT维持在1 5倍左右 外院专家会诊 患者抗凝2周后可适当下床活动 目前宜卧床 下肢制动 注意患者是否有咳嗽 呼吸困难 咯血等表现 防止出现肺栓塞 深静脉再通起码1年以上 建议抗凝治疗维持1 3年 抬高患肢 保持30 左右 外院专家会诊 入院10天D D变化 2014年12月19日入院 12月31日出院 2015年1月8日 左侧髂总静脉 髂外静脉 股总静脉 股浅静脉 股深静脉 大隐静脉近段 腘静脉 腓静脉 胫后静脉及肌间静脉内径增宽 最宽处约10mm 探头轻压血管不变细 左侧髂总静脉 髂外静脉 股总静脉 股浅静脉 大隐静脉近段 腘静脉及肌间静脉内径增宽 最宽处约12mm 探头轻压血管不变细 左侧大隐静脉近段内径最宽处约6mm 探头轻压血管不变细 2015年5月5日 2015年6月4日 髂总静脉 髂外静脉 股总静脉管壁增厚 最厚约1 5mm