从理论到实践阿卡波糖与胰岛素联用分析

1 从理论到实践阿卡波糖与胰岛素联合应用分析 2 糖尿病治疗要平衡之道 有效 安全 降低血糖 不低血糖 3 高血糖的治疗目的 降低高血糖 防止低血糖 4 DCCT和UKPDS低血糖是阻碍达标的障碍之一 DCCT 1型糖尿病 UKPDS 2型糖尿病 发生1次或1次以上严重低血糖的患者比例 1orMoreMajorEpisodes 研究期间HbA1C水平 100 80 60 40 20 0 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 次 100病人年 5 4 3 2 1 0 0 3 6 9 12 15 随机化后时间 年 强化组常规组 强化组常规组 DCCTResearchGroup Diabetes1997 46 271 286UKPDSGroup 33 Lancet1998 352 837 853 5 随治疗时间延长 胰岛素治疗2型糖尿病的低血糖发生率显著增加 Hendersonetal 2003 DiabeticMed20 1016 胰岛素治疗时间 n 147 n 39 n 29 6 优化降糖策略 严格的血糖控制 减少血糖波动 理论结合实践 Wad netal Diabetes58 1914 1920 2009 7 理论 OAD加用胰岛素 是必然的选择项 8 7 6 9 8 HbA1c 10 口服药单药治疗 饮食 口服药联合治疗 口服药 基础 预混胰岛素 口服药单药逐渐加量 糖尿病病程 口服药 每天多次胰岛素注射 泵 保守的传统治疗 血糖控制水平很难达标 DelPratoS etal IntJClinPract2005 59 1345 1355 9 口服药 基础 预混胰岛素 口服药 每天多次胰岛素 泵 糖尿病病程 7 6 9 8 HbA1c 10 为早达到控制目标 及早加用胰岛素 DelPratoS etal IntJClinPract2005 59 1345 1355 10 严格降糖可减少T2DM患者微 大血管并发症风险随着T2DM的B细胞功能不断降低 OAD难以持续改善血糖 胰岛素降糖力度大 达标比例高OAD及时加用胰岛素 并促进血糖长期达标 新诊断T2DM HbA1c 9 且症状明显者生活方式与两种及以上OAD次大剂量3个月仍HbA1c 7 者病程中无确切诱因的体重下降者 OAD及时加用胰岛素 促进血糖达标 CSE 成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识 征求意见稿 P2 加用胰岛素 OAD控制不佳 适用人群 11 阿卡波糖联合其他降糖措施是常规选择胰岛素是较好的联合搭配 12 Zick AcarboseFibel2001 拜唐苹优势单独应用具 消峰去谷 特点 13 阿卡波糖显著降低T2DM体重和BMI Currentmedicalresearchandopinion 25 3 607 15 2009Mar 基线 P 0 05 P 0 05 P 0 05 P 0 05 14 阿卡波糖显著改善胰岛素抵抗 Currentmedicalresearchandopinion 25 3 607 15 2009Mar 基线 FPI 空腹胰岛素HOMA指数 胰岛素抵抗指数 P值 拜唐苹组vs 瑞格列奈组有统计学差异 15 JEndocrinolInvest 2009Jan 32 1 69 73 对于口服降糖药血糖控制不理想的2型糖尿病患者 胰岛素联用阿卡波糖 瑞格列奈均能有效控制血糖 阿卡波糖在体重增加和严重低血糖发生方面优于瑞格列奈 16 胰岛素联用阿卡波糖未显著增加患者体重 1组 甘精胰岛素 瑞格列奈2组 甘精胰岛素 阿卡波糖 JEndocrinolInvest 2009Jan 32 1 69 73 体重变化 kg 1组2例患者发生严重低血糖2组无患者发生严重低血糖 17 治疗前血糖情况 中效胰岛素自身优劣分析 18 更有效针对三餐后血糖 有助于血糖全面达标预防夜间低血糖 降低清晨高血糖 增加安全性 拜唐苹 与睡前中效胰岛素优势 19 单用预混胰岛素缺点 20 预混胰岛素与拜唐苹 联合应用弥补预混胰岛素的不足 21 胰岛素联用阿卡波糖未显著增加患者体重 1组 甘精胰岛素 瑞格列奈2组 甘精胰岛素 阿卡波糖 JEndocrinolInvest 2009Jan 32 1 69 73 体重变化 kg 1组2例患者发生严重低血糖2组无患者发生严重低血糖 22 正规胰岛素 一日3次 23 正规胰岛素 1日3次 与拜唐苹 联用 减少胰岛素用量降低下餐前低血糖风险 24 胰岛素联合阿卡波糖降低夜间低血糖风险 夜间低血糖的时间 min MaYanrong GeJiapu ADAposter2009 27例接受胰岛素治疗的糖尿病患者阿卡波糖治疗前后分别进行72小时CGMS 25 胰岛素联合阿卡波糖降低血糖波动幅度 MaYanrong GeJiapu ADAposter2009 27例接受胰岛素治疗的糖尿病患者阿卡波糖治疗前后分别进行72小时CGMS 26 胰岛素联用阿卡波糖减少体重增加 JEndocrinolInvest 2009Jan 32 1 69 73 2 9 4 2 p 0 004 体重变化 kg 0 8 3 2 38例肥胖2型糖尿病患者既往最大剂量OAD联合治疗FPG 7 7mmol L和HbA1C 9 随机分为胰岛素 瑞格列奈和胰岛素 阿卡波糖治疗13周两组均有效降糖 且降低程度无差异 27 胰岛素联用阿卡波糖减少胰岛素浓度 HermannsN etal ExpClinEndocrinolDiabetes 2004Jun 112 6 310 4 双盲 安慰剂对照 单中心 交叉研究30例T2DM 胰岛素 阿卡波糖 安慰剂 标准早餐检测进餐0至240分钟的9点血糖 C肽 胰岛素浓度等 28 实用临床医学2004 5 7 9 低血糖发生次数 P 0 001 n 82 86 25 0 25 50 75 100 预混人胰岛素 预混人胰岛素 拜唐苹 Glucobay 拜唐苹 与预混胰岛素合用减少低血糖发生 国内资料 29 伴低血糖现象的1型糖尿病患者 使用拜唐苹 治疗后 血糖曲线变平缓 DiabetesCare 1983Sep Oct 6 5 483 7 30 联用拜唐苹 有效减少胰岛素用量 Coniff RFetal DiabetesCare 1995 18 7 928 932 31 阿卡波糖与胰岛素联合优势思考 减少低血糖发生率 减轻血糖波动 促使血糖平稳达标 减少胰岛素剂量 减轻胰岛素治疗带来的体重增加 在合并心血管疾病患者使用安全 降低心血管事件风险 32 胰岛素与其他OAD联合使用可能配伍 33 促进受损胰腺分泌胰岛素 延缓胃肠道碳水化合物的吸收 改善外周组织的胰岛素抵抗 注 根据作用机制不同 常用的降糖药分为胰岛素 胰岛素促泌剂 胰岛素增敏剂和糖苷酶抑制剂四大类 Joslin糖尿病学 14版 补充胰岛素 34 胰岛素和各种口服降糖药的降糖特点 DelPratoS etal IntJClinPract2005 59 1345 1355 有效性 降低 增加 无变化 安全性和耐受性 治疗相关不良反应 无治疗相关报道 35 胰岛素与磺脲类促泌剂联合仍存在争议 尽管临床上促泌剂 磺脲类也常被用于与胰岛素联合 但目前仅有格列美脲被美国FDA批准与胰岛素联合应用胰岛素与促泌剂的作用部位不同 但其结果均为提高体内胰岛素水平 AnnPharmacother1998 32 1044 52 DiabetesMetabResRev2008 24 3 13 36 36 机制不明 血管扩张 直接血管活性效应 毛细血管内皮细胞通透性 可能原因 DiabetesCare2006 29 581 7 EurHeartJ2007 28 88 136 DiabetesCare 2007 30S1 S4 S41 水肿和体重增加加重心衰风险 水肿患者慎用心衰NYHA分级 和 级密切监测有心衰危险的患者密切监测心功能NYHA 级心衰禁用心衰及其他心血管疾病慎用 水钠潴留 TZD可引起水钠潴留 体重增加 加重心衰风险 37 胰岛素与TZD联合可提高水潴留的风险 格列酮类与胰岛素联合尽管对于 细胞具有积极作用 且有效改善血脂 但可提高水潴留的风险 DiabetesCare31 Suppl 2 S131 S135 2008 38 降糖机制相互补充减少外源性胰岛素用量减少体重增加降低低血糖风险 二甲双胍联合胰岛素 格列奈类联合胰岛素 糖苷酶抑制剂联合胰岛素 胰岛素可与二甲双胍 糖苷酶抑制剂 格列奈类联用 减少外源性胰岛素用量减少体重增加降低低血糖风险联用时 短效人胰岛素注射可与进食同时进行 减少外源性胰岛素用量可与基础胰岛素联用可能增加体重可能增加低血糖 适宜度分析 适宜度分析 适宜度分析 廖二元 内分泌学 2006 P1468 69 CSE 成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识 P3 5 39 病例实践 应用病例情况 40 重合林胰岛素质量标准高于欧洲药典及中国药典标准 41 口服降糖药加用重和林 M30血糖水平进一步降低 空腹血糖 早餐后血糖 午餐后血糖 晚餐后血糖 Przedrukz MedycynyMetabolicznej nr4 2008 ISSN1428 1430 4 10 血糖水平 mg dL 42 口服药加用重和林 M30使HbA1c水平进一步降低 Przedrukz MedycynyMetabolicznej nr4 2008 ISSN1428 1430 4 10 HbA1c p 0 01vs 第13周 43 病例 王XX 女 55岁 糖尿病史3年 BMI24 5 伴高血压病史2年 FBG14 0MMOL LHBAIC9 6 PBG19 3MMOL L 44 亚莫利2MG 每日一次口服拜唐苹50MG 每日三次口服重和林M3012U10U每日二次皮下注射续用亚莫利2MG 每日三次口服续用拜唐苹100MG 每日三次口服 45 治疗后结果 BMI23 7 FBG8 0MMOL LHBAIC6 5 PBG9 5MMOL L 46 重和林M30联合口服降糖药病例体会 1 HbA1c和24H血糖曲线中血糖下降 2 可能轻度增体重 无严重低血糖 3 改善生活质量 4 长期应用依从性高 47 病例 姜XX 男 46岁 糖尿病史3年 BMI31 2 伴高血压病史10年 冠心病2年FBG12 0MMOL LHBAIC9 1 PBG20 6MMOL L长期血糖控制不良 生活规律不稳定 48 亚莫利4MG 每日一次口服二甲双胍500MG 每日三次口服重和林N12U 12U每日2次皮下注射续用二甲双胍500MG 每日三次口服拜唐苹100MG 每日三次口服 49 治疗后结果 BMI30 7FBG7 6MMOL LHBAIC6 8 PBG10 3MMOL L 50 拜糖平联合中效胰岛素病例体会 1 HbA1c和24H血糖曲线中血糖下降 2 无增加体重 未发生低血糖 3 改善生活质量 51 病例 唐XX 男 72岁 糖尿病史27年 伴高血压病史35年 冠心病16年 6年前曾有心梗病史FBG14 9MMOL LHBAIC11 7 PBG28 6MMOL L长期无原因高血糖 同时血糖控制波动大 生活欠规律 52 诺和龙1MG 每日三次口服诺和灵30R 每日二次皮下注射重和林R每日三次皮下注射重和林N每日一次皮下注射二甲双胍500MG 每日二次口服拜糖平50MG 每日三次口服 53 治疗后结果 FBG8 9MMOL LHBAIC7 5 PBG11 2MMOL L血糖改善明显 而且稳定性明显改善 未发