促宫颈成熟、缩宫素应用与胎心监护

电子胎心监护 胎心监护观察内容 可以通过监护连续观察胎心及其与胎动和宫缩间的关系 评估胎儿宫内安危情况 了解胎儿储备能力 观察和记录胎心率的动态变化评估胎儿宫内安危情况一般于妊娠32周以后做胎心监护 BaselineFHR 1 定义 在无胎动和宫缩影响时 10分钟以上胎心率平均值 2 分类 正常 normocardia 110 160bpm过速 Tachycardia 160bpm过缓 Bradycardia 110bpm 1 胎心基线率 足月胎儿平均胎心基线率140bpm健康胎儿在140bpm上下20bpm波动早期妊娠 可能比140bpm高妊娠20W 155bpm妊娠30W 144bpm妊娠中期后 随副交感神经成熟 胎心逐渐下降 胎心率 3 基线率变异性 BaselineFHRVariability 定义 1分钟or更找时间基线率的起伏数 起伏形状似 正弦波 但幅度和频率不规则 此正弦波与规则幅度和频率的正弦波不同 原因 胎儿交感与付交感神经相互拮抗 控制心率每次心跳 frombeattobeat 间时间不等 即瞬间胎心率有变化所以记录曲线是不规则的 Irregularity 若每次心跳间时间相同 则呈现光滑曲线 分类 短变异长变异 1 短变异 ShortTermVariability STV beattoleatVariability 各心搏间隔时间的微小差别 仅数毫秒 把它换算成胎心率 60 t 时的差别 即STV 短期变异图形 图示短期变异 通过胎儿头皮电极得以测量 t为两次相邻R波间的时间间隔 2 长变异 LongTermVariability LTV 胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的波波 振幅 周期数振幅 amplitude 上下摆动之波的高度 bpm 周期数 Cyclesperminute 1分钟内肉眼可见的波动数 cpm 长期变异图像 图示胎心率长期变异 表现为胎心率在125次 分至135次 分间变化 振幅分类 EdwardHon标准 无变异性0 2bpm 基线变异性消失 极小变异3 5bpm 基线变异性减少 一般变异6 10bpm 正常 中等变异11 25bpm 正常 显著变异 25bpm 基线变异性增加 周期分类 Hammacher标准 不活跃 2cpm中等2 6cpm正常 6cpm 平均变异 胎心率变异图像 A B显示变异低减 小于5次 分 C D为正常范围E为变异明显增加 中等变异 明显变异 无变异 微小变异 4 基线变异性 细变异性 减少或消失临床意义 主要是缺氧 中枢神经损害 也有心肌缺氧致 其它 早产 32W 镇静 麻药 MgSO4 副交感神经阻断剂 5 细变异性增加的临床意义 脐带受压 脐静脉受压回心血下降FHR代偿性上升脐动脉受压压力上升压力感受器刺激迷走神经反射FHR下降 是胎儿宫内缺氧的早期记录 6 怎么通过细变异诊断胎儿宫内窘迫 胎儿睡眠周期 标准1h以上应注意 既无胎动 变异 5bpm 胎盘功能下降 细变异减少 宫缩时FHR减速 先胎动及加速下降 细变异减少 反之 认为细变异减少 而胎动可 加速亦可 则是错误 细变异减少到消失时间不一 胎儿条件 缺氧原因不一 普遍 细变异消失24 48h无治疗 死亡 结合临床 胎监各种曲线综合判断 综合评判胎儿情况 Fischer法 基线率 基线变异 周期性改变 判断标准 8 10分 胎儿良好5 7分 可 4 胎儿缺氧 7 FHR过速的临床意义 1 孕期FHR过速 大多无重要意义未成熟儿 迷走N差腹部触诊 一般持时短母体发热母体使用阿托品类药物母体贫血 2 分娩期FHR过速 窘迫信号 需重视 窘迫阿托品感染贫血 急性 早剥等 仰卧位低血压 3 怎么通过FHR过速诊断胎儿宫内窘迫 分娩过程 FHR进行性上升FHR过速伴细变异减少 晚减 变异减速 即使轻度 之一时 应考虑重度宫内窘迫FHR过速持续 180bpm 胎心过速 8 FHR过缓的临床意义 1 孕期FHR过缓 偶见110 120bpm 一般无不良后果 100bpm 考虑先心病 2 分娩期FHR过缓 尤其在二产程 轻度下降不伴减速 变异 一般无危险 窘迫麻醉及药物母体低温先心病 3 诊断胎儿宫内窘迫 110bpm 逐渐下降 110bpm 变异减少 晚减 变异减退 100bpm 持续3 5分钟以上 心动过缓 亦称FHR一过性变化判断胎儿安危的重要指标定义 宫缩 胎动 刺激等出现FHR加快或减慢的变化 相对 细变异 要 粗 2 FHR的周期性变化 粗变异 加速 Acceleration 周期性加速 Periodicacceleration 非周期性加速 Nor periodicacceleration 减速 Deceleration 早期减速 Earlydeceleration ED 晚期减速 Latedeceleration LD 变异减速 Variabledeceleration VD 粗变异分类 规则 1 加速 FHR基线增加15bpm 持续15秒以上 2分钟延长加速 加速时间持续 2分钟 10分钟心动过速 加速时间持续 10分钟周期性加速 伴随宫缩而发生的加速非周期性加速 伴随胎动 内诊or腹部触诊等刺激而发生的加速 早期减速良性 无害 临产后宫口4 7cm时出现 变异减速V U W 晚期减速子宫胎盘灌注不足反复出现表示胎儿窘迫单个出现 加速良好 预后较好 2 减速 主要指伴随宫缩而出现的短暂性FHR减慢 1 早期减速定义 宫缩开始胎心即变慢 FHR曲线下降与宫缩曲线上升同时发生 FHR曲线的最低点与宫缩曲线顶点相一致 若最低点落后于顶点 其时间差大多小于15秒 原因 胎儿头部受压 宫缩 宫颈 骨盆 颅内压暂时上升脑血流量下降局部缺氧迷走N刺激FHR下降临床意义 仅见于头先露 且已破水常出现在宫口开大4 6cm左右一般对胎儿无害若渐加重 下降幅度 50 80bpm或频发于产程早期 考虑窘迫 2 晚期减速 定义 FHR减慢发生在宫缩末期 晚 宫缩又要开始时减慢之FHR可能尚未恢复 晚 延滞时间与恢复时间大多 30秒 原因 胎盘功能不正常 宫缩强 低血压 早剥子宫血流骤减缺氧迷走N刺激FHR下降 胎盘功能不正常 妊高征 过期 IUGR 严重心血管病胎儿慢性缺氧心肌缺氧FHR下降 晚期减速图形 30秒 临床意义 原因是缺氧致迷走N亢进和 或对心肌的抑制所致多出现伴胎盘功能不良判断 结合宫缩强弱 产程进展宫缩正常 LD频发 产程早期 严重宫缩正常 LD频发 基线过缓 严重宫缩正常 LD频发 变异消失 严重宫缩正常 LD偶发 宫口开 无大害 3 变异减速 定义 FHR减速的时间与宫缩无一定关系 减速曲线呈锯齿状 可减速至50 60bpm特点 减速程度 时间 幅度不等减速前后常伴一过性FHR加速 Overshoot波形FHR曲线常为 U 型 每次图形可不同原因主要是脐带受压引起临床意义 分娩中有50 出现 多为短暂 可矫治 无意义发生率 宫缩频率30 有意义发生率 75 窘迫 变异减速图形 4 延长减速 定义 FHR减慢至少15bpm 持时2分钟 但不超过10分钟 若持续 10分钟心动过缓原因 严重变异减速 晚减发展脐带脱垂强直性宫缩仰卧位综合征药物 麻 MgSO4等 胎头下降过速 阴道检查等临床意义 严重变异减速 晚减发展严重一过性良好时间久脐带因素多见立即终止 延长减速图形 子宫过度刺激造成的延长减速 在子宫高张缓解后 胎心率恢复 5 其它曲线正弦型 波形连续 反复出现圆滑一致 短变异消失振幅小者5 15bpm振幅大者30 50bpm同期变异比较一致 3 5cpm 持时10分钟以上 中枢N控制紊乱 3 胎心率曲线分析判断 NST OCT CST 1 NST无宫缩 无其它外界刺激下 对胎儿进行胎心率观察记录 称无刺激试验 NonStressTest 目的 观察有无伴随胎动之胎心率加速 亦称胎心率加速试验 1 NST适应症高危妊娠 妊高征 过期 高龄 糖尿病等自觉胎动少妊娠图orE3化验异常时间 多为32W后门诊or病房可作为常规 2 NST曲线判断顺序基线高低 110 160bpm 有无粗变异细变异振幅 周期 6 14bpm 3cpm 胎动加速次数 20min 15bpm持15秒 3 NST分型反应型 Reactivepattern 无反应型 Non reactivepattern 混合型 Combinedpattern 正弦型 Sinusoidalpattern 不满意型 Unsatisfactorypattern 4 反应型NST胎心率基线 110 160次每分钟变异 振幅 6 25次每分钟 中等变异 减速 无减速或者偶发变异减速持续短于30秒加速 足月胎儿 20分钟内大于等于2次加速超过15次每分钟 持续15秒 5 无反应型NST胎心率基线 胎心过缓小于100次每分钟 胎心过速大于160次每分钟大于30分钟 基线不确定变异 振幅 小于等于5次每分钟 大于等于25次每分钟大于10分钟 正眩型减速 变异减速持续时间超过60秒 晚期减速加速 足月胎儿 20分钟小于1次加速超过15次每分钟 持续15秒处理 全面评估胎儿状况生物物理评分及时终止妊娠 6 可疑型NST胎心率基线 100 110次每分钟 大于160次每分钟小于30分钟 基线上升变异 振幅 小于等于5次每分钟 无变异及最小变异 减速 变异减速持续30 60秒加速 足月胎儿 20分钟内小于2次加速超过15次每分钟 持续15秒 处理 需要进一步评估 必要时复查NST 7 正弦型无胎动反应的基础上 基线率110 160bpm摆动 振幅5 10bpm 周期2 5cpm 细变异消失 基本周期一致临床意义 胎儿严重缺氧 8 不满意型记录不成功 孕妇不合作胎动频繁胎背向后羊水过多仪器不良外界干扰 9 NST时胎心减速 无胎动及宫缩 临床意义 原因复杂需结合临床 过期 羊水少 B超 仰卧 低血压等处理 侧身 延长监护时间 偶发宫缩出现晚减 缺氧比较确定 10 强调NST反应型临床意义 公认无疑NST无反应型临床意义 部分为假无反应胎儿睡眠 周期20 60min个别可长达2h 睡眠时不仅不会出现胎动胎心加速 连细变异变明显减少 药物 镇静 麻醉 MgSO4母体仰卧位 刺激 2 OCT缩宫素激惹试验 又称为宫缩应激试验 CST 并用胎心监护记录胎心率变化 了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化 测定胎儿的储备能力 诱导方法 静脉滴注缩宫素 乳头刺激法 透过衣服摩擦乳头2分钟直到产生宫缩 1 OCT判断标准阴性 40min以上 胎心率基线和细变异正常 无晚减 明显早减及变异减速阳性 晚减连续出现 一般为3次以上 或多发重度变异减速可疑 散发晚减or散发变异减速 or频发早减过强刺激 宫缩频发 宫缩间隔90秒 并出现晚减or变异减速 2 OCT时减速机理及意义常见于胎头进入骨盆的第一产程 宫口4 7cm多见 机理 胎头受压脑血流下降暂时缺氧抑制交感神经 副交感神经兴奋胎心率下降暂时脐带变压血压上升副交感兴奋胎心率下降意义 频发分娩早期应重视 早减 3 晚减常见子宫胎盘血流下降 胎盘功能下降致缺氧机理 各种原因致胎儿缺氧 Pco2上升刺激化学感变器交感神经兴奋血管收缩 胎儿血压升高刺激压力感受器迷走N兴奋胎心率下降 都发生在宫缩达一定程度后 通过上述反射出现 所以称晚减 意义 反复晚减低氧血症酸中毒心肌受损 临床判断是低氧血症 还是酸中毒阶段 需注意细变异 4 变异减退最常见 主要由脐带受压引起机理 脐带受压胎儿缺氧PO2下降 PCO2上升刺激化学感受器交感兴奋血管收缩 血压升高压力感受器刺激迷走N兴奋胎心下降意义 轻度受压解压后胎心率即恢复重度受压重度缺氧 酸中毒心肌受损 孕周母体药物持时宫缩脐带产程羊水伴存 过速 变异减少 过速 晚减 临床综合判断 妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南 中华医学会妇产科学分会产科学组 定义 妊娠晚期引产是指在自然临产前通过药物等手段使产程发动 达到分娩的目的 主要是为了使胎儿及早脱离不良的宫内环境 解除与缓解孕妇合并症或并发症所采取的一种措施 妊娠晚期引产是产科处理高危妊娠最常用的手段之一 引产是否成功主要取决于宫颈成熟度 但如果应用不得当 将危害母儿健康 对母儿都存在潜在的风险 如增加剖宫产率 胎儿窘迫发生率等 一 引产的主要指征 1 延期妊娠 妊娠已达41周仍未临产者 或过期妊娠 2 母体疾病 如严重的糖尿病 高血压 肾病等 3 胎膜早破 未临产者 4 胎儿因素 如可疑胎儿窘迫 胎盘功能不良等 5 死胎及胎儿严重畸形 二 引产禁忌症 1 绝对禁忌症 孕妇严重合并症及并发症 不能耐受阴道分娩者 如 1 子宫手术史 主要是指古典式剖宫产术 未知子宫切口的剖宫产术 穿透子宫内膜的肌瘤剔除术 子宫破裂史等 2 前置胎盘和前置血管 3 明显头盆不称 4 胎位异常 横位 初产臀位估计不能经阴道分娩者 5 宫颈浸润癌 6 某些生殖道感染性疾病 如疱疹感染活动期 7 未经治疗的获得性免疫缺陷病毒感染者 8 对引产药物过敏者 2 相对禁忌症 1 子宫下段剖宫产史 2 臀位 3 羊水过多 4 双胎或多胎妊娠 5 经产妇分娩次数大于等于5次者 三 引产前准备 1 严格掌握引产指征 2 医护人员应熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和处理 要密切观察产程 做好详细记录 引产期间需配备有阴道助严产及剖宫产的人员和设备 3 仔细核对预产期 防止人为的早产和不必要的引产 4 判断胎儿成熟度 如果胎肺未成熟 如情况许可 尽可能先促胎肺成熟后在引产 5 详细检查骨盆大小即形态 胎儿大小 胎位 头盆关系等 排除阴道分娩禁忌症 6 在引产前应行胎心监护和超声检查 了解胎儿宫内状况 7 妊娠合并内科疾病及产科并发症者 在引产前 充分估计疾病严重程度及经阴道分娩的风险 并进行相应检查 制定详细的防治方案 四 评价宫颈成熟度 目前公认的评估成熟度常用的方法是Bishop评分法 评分大于等于6分提示宫颈成熟 评分越高 引产成功率越高 评分小于6分提示宫颈不成熟 需要促宫颈成熟 Bishop宫颈评分 宫颈消失 未消失2 3cm消失30 1 5cm消失40 50 1cm消失60 70 0 5cm消失 80 0 5cm宫颈质地 硬 鼻尖 软骨样 中 口唇软 粘糕宫口朝后 Sacvalos 难产可能 约20 临产后 难产 宫颈条件判断 Bishop评分 9分 加任何刺激 4h内分娩8分 引产无失败率一旦宫缩 宫口即开而分娩7分 1 2天内分娩 初产86 经产94 6 7分 引产失败率约5 6分 引产失败率约20 以上 先促成熟2分 3 4天内不可能分娩 不能预测分娩日期 宫颈评分预测分娩 五 促宫颈成熟的方法 一 前列腺素制剂促宫颈成熟如果宫颈评分 6分 则应进行促宫颈成熟 常用的促宫颈成熟的药物主要是前列腺素制剂 PG促宫颈成熟的主要机制 一是通过改变宫颈细胞外基质成分 软化宫颈 如激活胶原酶 是胶原纤维溶解和基质增加 二是影响宫颈和子宫平滑肌 使宫颈平滑肌松弛 宫颈扩张 宫体平滑肌收缩 牵拉宫颈 三是促进子宫平滑肌细胞间缝隙连接的形成 目前临床使用的前列腺素制剂有 1 PGE2制剂 如阴道内栓剂 可控释地诺前列酮栓 商品名 普贝生 2 PGE1类制剂 如米索前列醇 使用对象选择 具有阴道分娩条件有临床引产指征宫颈Bishop评分 6分无PGE2使用禁忌症 哮喘 青光眼 严重肝肾功能不全等 禁忌 疤痕子宫 如剖宫产史 子宫肌瘤剔除术后 子宫体部手术史 子宫颈手术史或宫颈裂伤史 明显头盆不称 胎位异常 胎儿宫内窘迫 急性盆腔炎或阴道炎 三次以上足月产 多胎妊娠 已经临产正在静脉点滴缩宫素已知对前列腺素过敏 米索前列醇 是一种人工合成的前列腺素E 类似物 有100 和200 两种片剂 主要用于防治消化道溃疡 大量临床研究证实其可用于妊娠晚期促宫颈成熟 米索前列醇促宫颈成熟具有价格低 性质稳定易于保存 作用时间长等优点 尤其适合基层医疗机构应用 中华医学会妇产科学分会产科学租成员与相关专家经过多次讨论 制定米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟的应用常规 米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟的应用常规 用于妊娠晚期需要引产而宫颈条件不成熟的孕妇 每次阴道内放药剂量为25 放药时不要将药物压成碎片 如 后仍无宫缩 在重复使用米索前列醇前应作阴道检查 重新评估宫颈成熟度 了解原放置的药物是否溶化 吸收 如未溶化和吸收者则不宜再放 每日总量不得超过50 以免药物吸收过多 如需加用缩宫素 应该在最后一次放置米索前列醇后 小时以上 并阴道检查证实药物已经吸收 使用米索前列醇者应在产房观察 监测宫缩和胎心率 一旦出现宫缩过强或过频 应立即进行阴道检查 并取出残留药物 有剖宫产史者或子宫手术史者禁用 应用前列腺素制剂促宫颈成熟的注意事项 孕妇患有心脏病 急性肝肾疾病 严重贫血 青光眼 哮喘 癫痫者禁用 有剖宫产史和其他子宫手术史者禁用 胎膜早破者禁用前列腺素制剂 主要的副作用是宫缩过频 过强 要专人观察和记录 发现宫缩过强或过频及胎心率异常者及时取出阴道内药物 必要时使用宫缩抑制剂 已临产者及时取出促宫颈成熟度药物 六 缩宫素静滴引产 小剂量静脉滴注缩宫素为安全常用的引产方法 但在宫颈不成熟时 引产效果不好 其特点是 可随时调整用药剂量 保持生理水平的有效宫缩 一旦发生一场可随时停药 缩宫素作用时间短 半衰期约为5 12 1 缩宫素静滴引产方法 静脉滴注缩宫素推荐使用低剂量 最好使用输液泵 起始剂量为2 5mu min开始 根据宫缩调整滴速 一般每隔15 30min调整一次 直至