中风------护理查房(全)

中风 护理查房 ICU 崔圆圆2014 01 29 病因病机概念临床表现诊断临床检查治疗 病因病机 西医脑梗死的致病因素大致可分为 血管性 血液成分性和血流动力学性三类 血管性因素包括 动脉粥样硬化 动脉炎 结缔组织病性 细菌性 病毒性 螺旋体性 药物性等 脑血管畸形 血管痉挛 血液成分性因素有 微拴子 红细胞增多症 血小板增多症 血栓栓塞性血小板减少性紫癜 高凝状态 镰状细胞性贫血等 血流动力学因素包括 血压不稳 高血压性动脉硬化等 其中以动脉粥样硬化为主要因素 因此 预防和控制高脂血症 高血压 糖尿病等动脉粥样硬化的高危因素就成了预防脑梗死的重中之重 中医认为本病病因不外乎虚 气虚 阴虚 风 外风 肝风 气 气滞 气逆 血 血虚 血瘀 瘀 痰瘀 血瘀 痰 风痰 湿痰 火 心火 肝火 诸端 单行致病或合而为疾 相互影响 相互作用 侵犯机体而突然发病 病变部位主要在脑 但与心 肝 脾 肾诸脏密切相关 主要病理变化包括以下几个方面的内容 1 积损正衰 卫外不固 脉络空虚 风邪动越 内风旋转上逆 气血上涌 阻于脑络而为病 2 气虚腠理不固 风邪侵袭 入中经络 气血被阻 筋脉失养 3 或饮食不节 痰湿壅盛 外风引动 痰滞阻络而发病 4 或忧思恼怒 五志化火 气机失调 心火暴盛 肝郁气滞 肝阳暴亢 风火相煽 气血菀上 脑脉被阻 5 气血两亏 气滞血瘀或血虚寒凝 阻滞经络 总之 本病病机多由忧思恼怒 或恣食肥甘厚腻 或房劳过度 精血亏耗 导致阴亏于下 阳亢于上 内风旋动 气血逆乱 夹痰夹瘀 横窜经脉 上蒙清窍 阻滞经络 发为人事不知 半身不遂 概念 因发病急骤 症见多端 病情变化迅速 与风之善行数变特点相似 故名中风 卒中 中风为本虚标实之证 在本为阴阳偏胜 气机逆乱 在标为风火相煽 痰浊壅塞 瘀血内阻 常见的病因有忧思恼怒 饮酒无度 或恣食肥甘 纵欲劳累 或起居不慎等 临床表现 1 颈内动脉系统 前循环 脑梗死 1 颈内动脉血栓形成2 大脑中动脉血栓形成3 大脑前动脉血栓形成 颈内动脉血栓形成 如侧枝循环代偿良好 可全无症状 若侧枝循环不良 可引起TIA 也可表现为大脑中动脉和 或大脑前动脉缺血症状 可有同侧Horner征 对侧偏瘫 偏身感觉障碍 双眼对侧同向性偏盲 优势半球受累可出现失语 眼动脉受累时 可有单眼一过性失明 颈内动脉搏动减弱或消失 听诊可闻及血管杂音 大脑中动脉血栓形成 对侧偏瘫 偏身感觉障碍和同向性偏盲 可伴有双眼向病侧凝视 优势半球受累可出现失语 非优势半球病变可有体像障碍 主干闭塞常伴不同程度意识障碍 皮层支闭塞 偏瘫 偏身感觉障碍 面部 上肢为重 深穿支闭塞 对侧偏瘫 肢体 面 舌受累均等 大脑前动脉血栓形成 对侧偏瘫 下肢重于上肢 主侧半球病变可有Broca失语 深穿支闭塞 出现对侧面 舌瘫和上肢轻瘫 双侧闭塞可出现淡漠 欣快等精神症状 椎 基底动脉系统 后循环 脑梗死 1 大脑后动脉血栓形成2 椎动脉血栓形成 大脑后动脉血栓形成 临床症状变异很大 主干闭塞表现为对侧偏盲 偏瘫及偏身感觉障碍 丘脑综合征 优势半球受累伴有失读 皮质支闭塞出现双眼对侧视野同向偏盲 黄斑回避 深穿支闭塞可出现偏身感觉障碍 共济失调等 可有丘脑综合征 红核丘脑综合征等 椎动脉血栓形成 若两侧椎动脉粗细差别不大 一侧闭塞 可通过对侧代偿 可无明显临床症状 如一侧细小 供血侧动脉闭塞则可导致明显临床症状 可表现为延髓背外侧综合征 眩晕 恶心 呕吐 眼球震颤 前庭神经核受损 医学教育网 整理 声音嘶哑 吞咽困难及饮水呛咳 舌咽 迷走神经 疑核受损 小脑性共济失调 绳状体或小脑损伤 交叉性感觉障碍 三叉神经脊束核和对侧交叉的脊髓丘脑束受损 同侧Horner征 交感神经下行纤维损伤 基底动脉血栓形成 表现为眩晕 恶心 呕吐 眼球震颤 复视 构音障碍 吞咽困难 共济失调等 病情迅速进展出现球麻痹 四肢瘫 昏迷 并导致死亡 诊断 按照发病机制可分为动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 脑栓塞 腔隙性脑梗死及分水岭脑梗死等 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 1 诊断标准 1 常于安静状态下发病 2 大多数发病时无明显头痛和呕吐 3 发病较缓慢 多逐渐进展或呈阶段性进行 多与脑动脉粥样硬化有关 也可见于动脉炎 血液病等 4 一般发病后1 2天内意识清楚或轻度障碍 5 有颈内动脉系统和 或 椎一基底动脉系统的症状和体征 6 应作CT或MRI检查 7 腰穿脑脊液一般不应含血 脑栓塞 1 多为急骤发病 2 多无前驱症状 3 一般意识清楚或有短暂意识障碍 4 有颈动脉系统和 或 椎一基底动脉系统的症状和体征 5 腰穿脑脊液一般不含血 若有红细胞可考虑出血性脑梗死 6 栓子的来源可为心源性或非心源性 也可同时伴有其他脏器 皮肤 黏膜等的栓塞症状 脑分水岭梗死 1 多因体循环低血压及低血容量引起脑动脉灌注不足所致 2 以脑内相邻的较大动脉供血区之间 边缘带 局限性缺血为特征 3 出现相应的神经功能障碍 一般无意识障碍 预后较好 4 影像学检查通常发现相邻脑叶区域灶性梗死 腔隙性梗死 1 发病多由于高血压动脉硬化引起 呈急性或亚急性起病 2 多无意识障碍 3 应进行CT或MRI检查 以明确诊断 4 临床表现都不严重 较常见的为纯感觉性卒中 纯运动性轻偏瘫 共济失调性轻偏瘫 构音不全一手笨拙综合征或感觉运动性卒中等 无症状性梗死 为无任何脑及视网膜症状的血管疾病 仅为影像学所证实 可视具体情况决定是否作为临床诊断 中华神经科学会 神经外科学会 各类脑血管疾病诊断要点 中华神经科杂志 1996 379 临床检查 1 常规检查 血尿常规 血糖 血脂 血液流变学检查2 CT检查 24小时后梗死区低密度灶3 特殊检查经颅多普勒 TCD 颈动脉彩色B超 超磁共振血管造影 MRA 数字减影全脑血管造影 DSA 颈动脉造影 可明确有无颈动脉狭窄或闭塞 4 脑脊液检查 少数颅内压增高 脑脊液蛋白浓度轻度增高 治疗急性脑梗死的治疗原则 综合治疗及个体化治疗 在疾病发展的不同时间针对不同病情 病因采取有针对性的综合治疗和个体化治疗措施 积极改善和恢复缺血区的血液供应 促进脑微循环 阻断和终止脑梗死的病理进程 预防和治疗缺血性脑水肿 急性期应早用脑细胞保护治疗可采取综合性措施保护缺血周边半暗带的脑组织 避免病情加重 加强护理和防治并发症 消除致病因素 预防脑梗死再发 积极进行早期规范的康复治疗以降低致残率 其他 发病后12h内最好不用葡萄糖液体可用羟乙基淀粉 706代血浆 或林格液加三磷腺苷 ATP 辅酶A及维生素C等避免在急性期用高糖液体加重酸中毒和脑损害 急性期一般治疗 1 急性期应尽量卧床休息加强皮肤口腔呼吸道及大小便的护理注意水电解质的平衡如起病48 72h后仍不能自行进食者 应给予鼻饲流质饮食以保障营养供应 2 应当把患者的生活护理 饮食 其他合并症的处理摆在首要的位置 另外大多数患者患者亲友及部分医务人员期望的是有更好的药物使患者早日康复 而忽视了其他治疗方面 如患者的饮食 由于部分脑梗死患者在急性期 生活不能自理 甚至吞咽困难 若不给予合理的营养能量代谢会很快出现问题 这时即使治疗用药再好也难以收到好的治疗效果 脑水肿的治疗 1 甘露醇 临床常用20 的甘露醇高渗溶液 甘露醇是最常用的有效的脱水剂之一 脑梗死范围大或伴有出血时 常有病灶周围的脑水肿 近年来发现甘露醇还有较强的自由基清除作用依病情选用20 的甘露醇125 250ml快速静注 每6 8小时1次静滴的速度要快最好是静脉推注要求在15 30min内注完250ml20 的甘露醇 太慢起不到降颅压的作用甘露醇用量不宜过大 一般控制在1000ml d以下对于老年患者或肾功能欠佳的患者 应控制在750ml d以下并分4 6次给药一般应用3 5天后应减少剂量 使用时间以7 10天为宜近年来多数学者认为除用于抢救脑疝外快速小剂量输入 125ml 可获得与一次大剂量输入类似的效果应用甘露醇期间要密切监控患者的肾功能变化注意监控水 电解质变化 2 10 甘果糖 甘油果糖 可通过高渗脱水而发生药理作用还可将甘油代谢生成的能量得到利用进入脑代谢过程 使局部代谢改善通过上述作用能降低颅内压和眼压 消除脑水肿增加脑血容量和脑耗氧量改善脑代谢 一般为10 甘果糖 甘油果糖 250 500ml缓慢静点甘果糖 甘油果糖 注射液降颅压高峰出现时间比甘露醇晚 故在抢救急性颅内高压如脑疝的情况下 首先还是推荐使用甘露醇但是甘果糖 甘油果糖 降压持续时间比甘露醇长约2h 并具有无反跳现象对肾功能损害少和对电解质平衡干扰少的特点更适用于慢性高颅压 肾功能不全或需要较长时间脱水的患者 3 利尿性脱水剂 如呋塞米 速尿 利尿酸钠可间断肌内或静脉注射 对于脑水肿引起颅内压增高的利尿药 要求作用迅速 强效 在各类利尿药中以髓襻利尿药如呋塞米 呋喃苯胺酸 应用最多常用呋塞米 速尿 20 40mg肌注或缓慢静脉滴注1 1 5h后视情况可重复给药 注意水和电解质紊乱和对其他代谢的影响另外注意速尿能抑制肾脏排泄庆大霉素头孢菌素和地高辛 当与前两者合用时可增加其肾脏和耳毒性 在肾功能衰弱时 此相互作用更易发生 4 肾上腺皮质激素 主要是糖皮质激素如氢化可的松可的松等 其分泌和生成受促皮质素 ACTH 调节具有抗炎作用 免疫抑制作用抗休克作用 其中地塞米松抗脑水肿作用最强 特别对血管源性脑水肿属于长效糖皮质激素 半衰期 300min 半效期36 54h常用量10 15mg 加入葡萄糖液中或甘露醇中静点 5 人血白蛋白 白蛋白 人血白蛋白是一种中分子量的胶体在产生胶体渗透压中起着重要作用有利于液体保留在血管腔内 具有增加循环血容量和维持血浆渗透压的作用每5g人血白蛋白在维持机体内的胶体渗透压方面约相当于100ml血浆或200ml全血的功能急性脑血管病用人血白蛋白治疗提高了人体胶体渗透压 提高胶体渗透压可以作为治疗脑梗死和脑出血的中间环节同时又有降低颅内压的作用 急性期溶栓治疗 1 适应证 尽早开始溶栓治疗至少在症状发生的4 6h内可以预防大面积脑梗死挽救缺血半暗区和低灌注状态 年龄15s者 或48h内用过肝素且部分凝血活酶时间延长 低蛋白血症 颅内动脉瘤动静脉畸形 颅内肿瘤蛛网膜下隙出血 脑出血 6个月内有过脑血管病史但无明显肢体瘫痪的腔隙性梗死不受影响 6周内做过大手术或有严重创伤 治疗前血压明显增高 收缩压 24kPa 180mmHg 或者舒张压 14 66kPa 110mmHg 其他 曾发生过脑出血或出血性脑梗死者 3周内有胃肠道及泌尿系出血 或活动性肺结核者 月经期 妊娠期产后10天以内 严重的肝 肾功能障碍者 血小板数 10万者 溶栓药物过敏者 急性亚急性细菌性心内膜炎患者 3 溶栓常用的药物 尿激酶 UK 急性溶栓常用量一般报道50万 75万U的较多加入生理盐水250ml中静滴 用药期间应做凝血功能的监测以防出血 也有报道静脉给药 50万 150万U加生理盐水100 200ml静脉滴注2h内滴完 最初半小时可快速给予50万 100万U 临床症状明显改善时放慢静滴速度 动脉给药一般为50万 75万U对严重高血压 Bp 180 110mmHg 消化道溃疡活动性肺结核 出血性疾病手术及外伤史患者禁用 蛇毒治疗 具有增强纤溶系统活性降低血浆纤维蛋白原浓度 降低血液黏度 减少血小板聚集作用 能快速溶栓使心脑缺血部位恢复功能 达到治疗和防止复发的效果 抗凝治疗 抗凝剂对早期的脑梗死具有一定的治疗作用 可用于不完全性缺血性卒中尤其是椎 基底动脉血栓抗凝治疗是通过抗凝血药物干扰凝血过程中的某一个或某些凝血因子而发挥抗凝作用 常用药有 低分子肝素 皮下注射1 2次 d 双香豆素前2天与肝素合用第1天用100 200mg分2 3次口服以后维持量为25 75mg 1次 d 肠溶阿司匹林50 75mg 1次 d 其他药物尚有华法林 华法令 醋硝香豆素 新抗凝片 等原则上使用这类药物应使凝血酶原时间保持在正常值的2 2 5倍 每疗程不应少于3 6个月治疗期间如发生出血时 应即停用并予维生素K治疗 病程记录 姓名 聂良昭床号 05住院号 63498性别 男年龄 67岁职业 退休职工入院时间 2015 01 0108 00中医诊断 中风 中脏腑 痰火闭窍证 西医诊断 1 脑出血2 脑梗死3 肺部感染4 2型糖尿病5 继发性癫痫 资料收集 望 神志不清 双侧瞳孔等大等圆 对光反应灵敏 昏迷状 平车推入病房 面色萎黄 舌红 苔黄腻闻 喉中痰声漉漉 问 2014 12 20患者突发右侧肢体乏力 活动障碍 后症状加重 今出现神志不清 呼之不应 小便失禁 送至我院急诊处理后症状未见明显好转 遂收治我科 切 脉弦滑相应处理 遵医嘱给予ICU特级护理 予气管插管接有创呼吸机辅助呼吸 西医 予脱水降颅压 脑保护 护胃 预防应激性溃疡 改善微循环 抗感染 化痰 营养支持 维持水电解质平衡等对症处理 中医 予清热熄风 豁痰醒神 方选羚羊角汤加减 病人概况 聂良昭 男 67岁 于2015 01 01由平车推入院 测T37 6 P88次 分 R29次 分 BP175 85mm g 患者因 突发神志不清10余天 入院 神志昏迷 双侧瞳孔等大等圆 对光反应灵敏 四肢肌力检查不配合 右侧肢体肌张力减低 左侧肢体肌张力正常 右侧巴氏征 颈强直伴抵抗 既往否认 高血压 冠心病 病史 否认 肝炎 结核 等传染病史 否认药物食物过敏史 入院后予完善相关检查 阳性检查 血常规 CRP 血小板计数180 109 L CRP 23mg L尿常规 葡萄糖4 隐血 凝血四项 凝血酶原时间11 活化部分凝血酶时间30 2秒 D 2聚体2 282mg LCT示 2014 12 22 左侧颞枕叶脑出血 双侧额叶脑梗塞可能 大脑镰密度增高 治疗 护理诊断 措施 评价 P O 护理诊断 措施 评价 P O 护理诊断 措施 评价 P O 护理诊断 措施 评价 P O 护理诊断 措施 评价 P O 严密监测体温变化和生命体征变化 如有异常并及时通知医生 加强抗感染 配合物理降温 严格无菌操作 做好各导管的护理 出汗多者及时更换衣服和被服 保持皮肤清洁干燥 做好口腔护理 会阴护理等各项基础护理 嘱家属多注入水 以满足机体消耗 必要时遵医嘱合理补液 调节病室内合适的温湿度 定期消毒 减少陪客探视 复测体温37 5度 未再出现高热 护理诊断 措施 评价 P O 护理诊断 措施 评价 P O 护理诊断 措施 评价 P O 患者肌张力无明显改善 家属能配合完成肢体功能锻炼 并做好生活护理 护理诊断 措施 评价 P O 护理诊断 措施 评价 P O 护理诊断 措施 评价 P O 护理诊断 措施 评价 P I 1 预防脑疝