护理休克Shock

休克 Shock Case 患者 男 23岁 遇车祸造成脾脏破裂 右髂骨开放粉碎骨折 急症收住院 查体 脉搏120次 分 皮肤苍白 出冷汗 血压120 90mmHg 神志清醒 无尿 脾脏破裂 手术失血共约1600m1 问题 患者发生何种病理生理改变 为什么先不处理骨折 而急于给伤员输血 诊断休克的依据是什么 shock是各种强烈致病因子作用于机体引起的有效循环血量急剧减少 组织器官微循环灌流量严重不足 致使组织细胞严重缺氧 各重要器官代谢和功能发生障碍和结构损伤的一类全身性病理过程 休克的概念conceptofshock Causesandclassification 第一节休克的原因和分类 维持有效循环血量的三个因素 1足够的血容量2有效的心排血量3正常的血管功能 休克的发生动因 休克的发生始动环节 有效循环血量 休克的发生动因 休克的发生动因 休克分类 1 按病因分类2 按始动环节分类3 按休克时血流动力学分类 一 按病因分类 失血性休克 HemorrhagicShock 发病环节 血容量减少20 速度创伤性休克 TraumaticShock 发病环节 失血 疼痛 烧伤性休克 BurnShock 发病环节 早血浆丢失 疼痛晚感染 感染性休克 InfectiveShock 败血症性休克 septicshock 内毒素性休克 endotoxicshock 发病环节 内毒素及多种炎症介质 如TNF 等 有重要作用 心源性休克 CardiogenicShock 发病环节 心泵功能障碍 心输出量 Bp在早期即明显 过敏性休克 AnaphylacticShock 组胺等 血管扩张 通透性 外周阻力 血浆外渗 心输出量 Bp 神经源性休克 NeurogenicShock 发病环节 血管运动中枢高度抑制 交感缩血管功能降低 低血容量性休克 HypovolemicShock 心源性休克 CardiogenicShock 血管源性休克 VasogenicShock 二 按休克始动环节分类 ClassificationofShockbyInitialChanges 一 正常微循环结构与调节 ConstructionandRegulationofNormalMicrocirculation 微循环 Microcirculation 是指微动脉和微静脉之间的微血管中的血液循环 是循环系统的最基本结构 直捷通路 动静脉短路 迂回通路 真毛细血管通路 后微动脉 微循环开放和关闭的调节 体液因素 缩血管 儿茶酚胺 TXA2 Ang 等扩血管 乳酸 腺苷 组胺 激肽等 神经因素 交感神经兴奋 关闭 Cap前括约肌与后微A收缩 Cap灌流的局部反馈调节 二 休克微循环障碍的分期及其机制 TheStagesandMechanismsofMicrocirculatoryDisorderofShock 休克初期 缺血性缺氧期 代偿期 休克期 淤血性缺氧期 失代偿期 休克晚期 微循环衰竭期 难治期 一 缺血缺氧期 IschemicHypoxicStage 微循环变化特点 TheAlterationofMicrocirculation 毛细血管前阻力 后阻力 灌流特点 少灌少流 灌少于流 血液经动 静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉 微循环小血管持续收缩 开放的毛细血管数减少 特点 后微动脉 2 微循环缺血缺氧的机制 TheMechanismofMicrocirculatoryIschemicHypoxia 1 神经机制交感神经兴奋 直接作用间接反射作用2 体液机制 失血 创伤等 交感 肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺大量释放 皮肤 骨骼肌 腹腔内脏微血管的 受体 微血管显著收缩 动 静脉短路的 受体 动 静脉短路开放 v v 交感 肾上腺髓质系统 其他体液因子 血管紧张素 血栓素 TXA2 心肌抑制因子 血管加压素 内皮素 1 3 微循环缺血缺氧对机体的影响 TheEffectofMicrocirculatoryIschemicHypoxia 组织缺血 缺氧 代偿意义 回心血量 自身输血 静脉收缩 动静脉短路开放 自身输液 组织间液进入毛细血管 心输出量 心源性休克除外 心率 收缩力 心排出量 外周阻力 小动脉收缩 1 有利于维持动脉BP 2 血液重分布有利于心脑血供 脑血管 受体密度低 冠状动脉 局部扩血管代谢产物 BP可维持正常 机制 4 微循环缺血期的主要表现 ManifestationsofMicrocirculatoryIschemiaStage 交感 肾上腺髓质系统兴奋 治疗原则 尽早消除休克的动因 补充血容量 防止向休克期发展 二 淤血缺氧期 StagnantHypoxicStage 淤血期微循环变化特点 MicrocirculatoryAlterationonStagnantHypoxicStage 前阻力血管扩张 微静脉持续收缩或扩张 前阻力小于后阻力 毛细血管开放数目增多 灌流特点 灌而少流 灌大于流 后微动脉 2 微循环淤血的机制 TheMechanismofMicrocirculatoryStasis 酸中毒静脉耐受酸 动脉 局部扩血管物质堆积 腺苷 组胺等 内毒素的作用 血浆外渗 血细胞黏附 聚集加重 血黏度 白细胞附壁 滚动 嵌塞 3 微循环淤血对机体的影响 TheEffectofMicrocirculatoryStasis 4 微循环淤血期的主要表现TheSymptomofMicrocirculatoryStagnantStage 微循环淤血 治疗原则 针对微循环淤滞 对症治疗a纠酸b扩容 需多少 补多少 c疏通微循环扩小血管 三 微循环衰竭期 MicrocirculationFailureStage 1 衰竭期微循环变化TheAlterationofMicrocirculationFailureofShock 微循环血管反应性下降 麻痹扩张 DIC形成 灌流特点 不灌不流 灌流停止 后微动脉 血细胞聚集成团块 似淤泥状 在血管内摆动 2 微循环衰竭的发生机制 持续缺血缺氧 管壁功能结构受损DIC形成机制 1 血浆进一步外渗 血液浓缩 血液粘度增高 血液处于高凝状态 2 感染性休克毒素的作用 创伤性休克组织因子入血 直接启动凝血过程 3 酸中毒 3 微循环衰竭期的主要表现TheSymptomofMicrocirculationFailure 淤血期症状进一步加重血压进一步下降 难以测出 升压药难以回复 静脉塌陷DIC的表现多部位出血多器官衰竭 总结休克发病机制示意图 感染 过敏 失血失液 心肌梗死等 创伤 血管容量 血量 静脉回心血量 心输出量 血压 交感 肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺大量释放 DIC 组织 细胞功能形态受损 心 脑 肺 肾 微循环淤血 毛细血管前括约肌松弛血细胞粘附在管壁 微血管痉挛 微循环灌流量 组织缺氧代谢性酸中毒 凝血活性加强 静脉回流减少 血管容量 大量血浆渗出 血压 缺血性缺氧期 淤血性缺氧期 难治期 第三节休克中的细胞代谢 结构改变和器官功能障碍 Alterationsofcellarmetabolismandstructureandimpairmentoforganicfunction 糖酵解 ATP 乳酸 钠泵功能 细胞水肿高钾血症 酸中毒 供氧不足 一 细胞代谢障碍 MetabolicDisorderofCell 二 细胞损伤 生物膜损害 一 细胞膜的变化 离子泵功能障碍细胞水肿 二 线粒体的变化 肿胀 膜断裂 崩解 三 溶酶体的变化 肿胀 空泡 破裂 溶酶体酶释放休克细胞损伤最终可导致细胞死亡 三 器官功能障碍ImpairmentofOrganicFunction 一 肺功能障碍 RespirationFailure 水肿肺内DIC血栓形成肺出血肺不胀透明膜形成 一 肺功能障碍 RespirationFailure 二 肾功能障碍 RenalFailure 早期 肾血流灌注 GFR 少尿 功能性肾功能衰竭 器质性肾功能衰竭 持续肾缺血及微血栓形成 少尿无尿 晚期 急性肾小管坏死 三 心功能障碍 ImpairmentofCardiacFunction 心肌耗氧量 冠脉血流量 酸中毒及高钾血症 心肌内DIC 内毒素等多种毒性因子 四 消化系统功能障碍 ImpairmentofDigestiveSystem 肠源性内毒素血症 enterogenousendotoxemia 局部缺血淤血 屏障功能 内毒素入血 五 脑功能改变 TheAlterationofBrainFunction 脑水肿颅内压升高 在严重感染 失血 创伤或休克过程中 短时间内出现两个或两个以上的重要器官相继或同时发生功能衰竭 六 多系统器官功能衰竭 MultipleSystemOrganFailure MOF Principlesofshocktreatment 第四节休克的防治原则 一 病因学防治失血性休克 止血是制止休克发生和发展的重要措施 可行压迫止血或止血带止血 保证气道通畅 严重者应给予机械通气 二 发病学治疗 一 改善微循环 1 纠酸2 扩容 建立输液通道 立即给予大量快速补液 需多少 补多少 监测 CVP PAWP 尿量3 合理使用血管活性药物目的 改善微循环血液灌流量原则 充分扩容的基础上使用扩血管药缩血管药 二 防止细胞损伤 保护细胞功能 三 防止DIC和多器官功能衰竭 患者 男 40岁 有多年胃溃疡病史 入院前一天解黑便2次 入院查体 神志淡漠 血压60 40mmHg 脉搏130次 min 脉细而弱 皮肤冰冷 入院后病人又解黑便1次 以往血常规检查在正常范围 给予止血治疗 输液和输血共500ml 病人24h尿量约50ml 实验室检查 Hb90g L pH7 13 PaCO230mmHg HCO3 16mmol L 红细胞压积25 1 该患者发生休克了吗 属于哪种类型 处于哪一期 2 该患者血压为何降低 3 患者尿量为什么减少 4 该患者应如何治疗 达标检测 1 下列哪一种疾病不会引起低血容量性休克 A 脱水B 感染C 严重烧伤D 失血2 休克早期 机体发挥代偿功能的主要表现为A