中西医结合治疗老年性糖尿病

中西医结合治疗老年性糖尿病 目录 老年糖尿病的定义老年糖尿病的特点老年糖尿病的诊断标准老年糖尿病的治疗老年糖尿病急性并发症的治疗 一 老年糖尿病的定义 老年糖尿病即指 年龄 60岁的糖尿病患者 西方 65岁 包括60岁前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者 中国糖尿病防治指南2004 老年糖尿病不容忽视 随着社会经济的发展和人民生活的改善 我国国民的平均寿命逐渐延长 2006年我国60岁以上的人口达13 真正成为老龄化国家 目前 我国已成为世界上老年人口最多的国家 占全球老年人口总量的1 5 中国人口老龄化发展趋势预测研究报告 不容忽视的糖尿病 增龄效应 1985 2005年美国各年龄段糖尿病的发病率 老年人更易患糖尿病 老年人是糖尿病的高发人群主要有两大原因 随年龄增长 胰岛 细胞功能相应减退 体力活动减少 基础代谢率下降 胰岛素敏感性降低 二 老年糖尿病的特点 患病率高 20 4 起病隐匿症状不典型合并症多慢性并发症多且严重 急性并发症的死亡率高易发生低血糖 五大特点 患病率高 绝大多数为2型糖尿病2007 2008年全国调查结果显示 60岁以上人群2型糖尿病患病率为20 4 糖耐量减低的患病率为25 中国糖尿病防治指南2004 起病隐匿症状不典型 多数起病缓慢 无明显 三多一少 症状 甚至是其他非特异症状 往往由于常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现部分患者以并发症为首发表现 如糖尿病高渗综合征 心 脑血管意外以及视力改变等 中国糖尿病防治指南2004 合并症多 老年人本身就容易发生动脉硬化 高血压 高血脂 冠心病 脑梗塞等患了糖尿病无疑是雪上加霜 高血糖使大 小血管病变进展加快 病情加重 更易发生脑梗塞 心肌梗死 下肢坏疽等 中国糖尿病防治指南2004 并发症严重 急性并发症非酮症性高渗综合征是老年糖尿病患者最严重的急性代谢并发症 死亡率高达15 20 慢性并发症 1 心 脑血管并发症多且重 80 死于心血管合并症 2 老年糖尿病周围神经病变和自主神经病变增加 3 老年糖尿病患者白内障 视网膜病变和青光眼明显多于年轻患者 中国2型糖尿病防治指南2007 易发生低血糖 首先 老年人代谢率低 肝肾功能减退 用药易发生低血糖 尤其是夜间低血糖 其次 老年人由于感觉迟钝 常常发生无症状性低血糖 此外 老年糖尿病患者易合并或并发动脉硬化及心血管病变 一旦发生低血糖可能会诱发心肌梗塞 脑血管意外 甚至猝死 长期反复低血糖可能导致老年性痴呆 三 老年糖尿病诊断标准 1 糖尿病症状 典型症状包括多饮 多尿和不明原因的体重下降 加 1 随机血糖 指不考虑上次用餐时间 一天中任意时间的血糖 11 1 200 静脉血浆葡萄糖水平mmol L mg dL 2 空腹血糖 空腹状态指至少8小时没有进食热量 7 0 126 3 葡萄糖负荷后2小时血糖 11 1 200 2 无糖尿病症状者 需另日重复检查明确诊断 四 老年糖尿病的治疗 心理治疗饮食治疗运动治疗药物治疗糖尿病教育糖尿病监测 心理治疗 支持疗法 分析疗法 个別心理疗法 集体心理疗法 家庭心理疗法 自我心理疗法 观赏花草 音乐疗法 多接触自然光线 自我安慰法 培养有益的兴趣与爱好 饮食治疗 1 总量控制 主食副食均应控制2 多样化 多食纤维素3 多饮水 少喝酒 限制钠盐 胆固醇的摄入4 饮食量 劳动强度 用药量三者匹配5 饮食定时定量 与用药时间匹配6 可分餐以降低餐后血糖7 平衡膳食8 贵在坚持饮食秘诀 粗粮豆 菜果奶 肉鱼蛋 细安排 食多样 求均衡 免饥饿 纤维增 淡食益 高粱损 选水果 餐前进 运动疗法 运动能促进新陈代谢 降低血糖 血脂 体重 增加人体对胰岛素的敏感性 对糖尿病是十分有益的 糖尿病人运动三法则就是 持之以恒 量力而行 循序渐进 运动三步曲 热身期 有氧运动期 放松期 老年糖尿病的药物治疗 老年糖尿病的用药原则 严防低血糖的发生控制多重危险因素积极治疗并发症 糖尿病自我管理 软着陆 降糖标准应放宽 1中国糖尿病防治指南20072 中国2型糖尿病防治指南2004 口服降糖药的注意事项 老年人常伴多器官功能减退 心 肾 肝 肺功能不良者 忌用二甲双胍心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物血糖控制标准应遵循个体化原则 重点避免发生低血糖 中国2型糖尿病防治指南2007 口服降糖药物 长期使用对肝 肾的损伤较大 对胃肠功能也有影响 有学者把降糖西药比作一把 双刃剑 一方面控制血糖 另一方面也在危害着健康 为避免口服降糖药的不良反应 主张尽早使用胰岛素控制血糖 应尽早启用基础胰岛素 对病程长的老年糖尿病患者 已出现对口服降糖药疗效减低或已有明显的合并症者 宜尽早改用胰岛素 中国糖尿病防治指南2004版 UKPDSGROUP Diabetes 1995 44 11 1249 58 具体用药 控制空腹血糖 格列苯脲 格列吡嗪 格列奇特 格列美脲 盐酸二甲双胍 基础胰岛素控制餐后血糖 瑞格列奈 那格列奈 葡萄糖苷酶抑剂制 餐时胰岛素 GLP 1 DPP 4抑制剂 西他列丁 胰淀素类似物 普兰林肽 胰岛素增敏剂 吡格列酮 中西医结合治疗的优势 西医药治疗老年性糖尿病的疗效是肯定的 其降糖的显效时间快 疗效显著 这是西医药的优势 但也存在诸多不利之处 难以达到全面兼顾 有顾此失彼之弊 中医主张整体治疗 强调辨证论治 对防治各种慢性并发症有一定的优势 中西药联合治疗 可使血糖下降 症状改善 病情稳定 且能不同程度地减少药物用量 两者合用可扬长避短 相得益彰 中医治疗方案 一 辨证论治1 气阴两虚型 疲乏无力 口干 无明显多饮 大便干 易感冒 舌胖或舌边有齿印 苔白 脉沉细无力 治法 益气养阴方药 生脉散加减 黄芪30g生地30g瓜蒌根30g人参10g麦冬12g茯苓10g五味子10g生山药15g葛根10g知母10g生鸡内金10g花粉30g炙甘草6g 2 气阴两虚兼瘀型 疲乏无力 口干 舌胖或有齿印 舌质暗或有瘀斑点 脉沉细 治法 益气养阴 活血化瘀方药 益气降糖活血汤加减 木香10g当归10g赤芍12g川芎12g葛根12g丹参30g黄芪30g北沙参30g黄精30g益母草30g 3 肝肾阴虚型 口干无明显多饮 腰膝酸软 头晕耳鸣 双目干涩 视物模糊 疲乏无力 遗精 失眠 舌红少苔 脉沉细 治法 滋养肝肾方药 六味地黄汤加减 细生地30g枣皮10g山药10g茯苓10g泽泻10g当归10g丹皮10g黄精15g肉苁蓉15g制首乌15g枸杞15g粉葛根15g花粉15g 4 阴阳两虚型 小便频数 尿浊如膏 腰膝酸软 疲乏无力 畏寒肢冷 水肿 阳痿或遗精 大便溏泻 面色黧黑 耳轮干枯 舌淡胖 苔白润 脉沉细无力 治法 阴阳双补方药 肾气丸加减 熟地12g山药12g枸杞10g山茱萸10g杜仲10g制附片20g肉桂3g茯苓30g牛膝12g当归12g益母草30g黄芪40g 二 其他疗法 中成药 中药静脉制剂治疗1 使用院内中成药 据症状使用院内降糖丸 通脉降脂丸 2 辨证使用中药静脉针剂 气阴两虚证 生脉注射液 气阴两虚血瘀证 灯盏花注射液 肝肾阴虚证 刺五加注射液 阴阳两虚证 参附注射液 糖尿病教育 牢记五个点 多学一点儿少吃一点儿勤动一点儿放松一点儿药用一点儿 糖尿病监测 全球专家共识 常规自我监测血糖 每三个月一次糖化血红蛋白监测 糖尿病合并酮症酸中毒 有糖尿病史 用药不規律或应激状态 感染 精神因素等 表现为厌食 恶心 呕吐 口渴 多尿 腹痛 无力 昏睡等轻度脱水征 酸中毒呼吸 呼气有酮味 脉搏细速 血压下降 血糖显著升高 多为16 7 33 33mmol l 尿糖 尿酮 血PH下降 乳酸稍升高 血酮显著升髙 渗透压可正常 实验室检査 血糖升高 一般在16 7 33 3mmol l 血酮体增高大于5mmol l 血PH值下降 小于7 35时表示酸中毒失代偿 尿糖强阳性 尿酮体阳性 在治疗时应该注意以下几点 酮症酸中毒治疗原则 1 立即补充胰岛素第一阶段 以每小时每公斤体重0 1u的速度 或4 6u h 持续静脉输注 间歇静脉注射或间歇肌内注射均可 但组织灌注欠佳或有休克的病人 应以静脉输注 以平均每小时血糖下降4 14 5 55mmol 1为宜 对于极少见的高胰岛素抵抗者 需要大剂量胰岛素应用 若血糖下降速度过快 或病人出现低血糖反应 可根据轻重分别处理 轻者可减慢滴注速度或用生理盐水加量稀释 有低血糖反应 可将原来含有胰岛素的液体换成单纯生理盐水或改为第二阶段治疗 第二阶段治疗 当血糖降至11 1 13 9mmol 1 改输5 葡萄糖注射液加人普通胰岛素 按每3 4g葡萄糖加1u胰岛素计算 直到尿酮消失 尿糖 士 在停用静脉胰岛素前1小时可参照血糖 尿糖情况予皮下注射 剂量根据当时测定的血糖值而定 2 补液 补液总量可按体重的8 10 计算 即4000 6000ml d 先快后慢 如没有心衰情况 头4小时输液量为1000 2000m1 以后根据病人的血压 心率 尿量 末梢循环等情况 必要时可根据中心静脉压决定输液速度和输液量 3 补钾 酮症酸中毒时体内总钾量明显减少 开始补液 使用胰岛素和每小时尿量大于40ml后 即开始补钾 一般24小时补氯化钾6 10g 应注意检测血钾和心电图 4 补碱性药物 病人轻 中度酸中毒时不需补碱 当血PH 7 0时 才给予5 碳酸氢钠100ml静推或稀释后静滴 5 防治并发症 积极控制感染 抗休克 防止肾功能衰竭和脑水肿 防治心肌梗死 心律失常 心力衰竭 肺水肿 并发腹痛患者应检査是否合并胰腺炎 防治低血钾低血糖和髙渗血症 中医药治疗 阴阳欲绝 多见于糖尿病酮症酸中毒昏迷或糖尿病高渗性昏迷者 证候特点 表清淡漠 嗜睡 反应迟钝 木僵 甚则昏迷 呼吸有酮味 气急深大 皮肤干燥 多尿 舌干红 少苔或苔黄燥 脉微细欲绝或微细而数 治法 救阴回阳 代表方剂 生脉散加减 常用药物 人参 麦门冬 天门冬 五味子 生附子等 基本处方 人参10g 麦门冬15g 五味子12g 加减法 如果脉微欲绝有阳脱表现者 加生附子以助回阳救逆之功 若燥热炽盛内陷心包者 可依病情选用安宫牛黄丸 至宝丹 紫雪丹以淸热开窍 糖尿病非酮症性高渗综合征 糖尿病非酮症性高渗综合征患者虽有一定胰岛素分泌 仍有胰岛素绝对或相对不足 再加上诱发因素的影响 使原有的糖尿病病情加重 特别是应激时拮抗胰岛素作用的激素分泌增加 抑制了胰岛素的作用 使周围组织对糖的利用减少 肝糖原分解增加 糖异生增加 以及重度脱水 口渴中枢功能障碍 主动饮水维持水平衡能力降低 肾脏调节水电解质功能降低 糖经肾排泻受限等 最终导致血糖极度升高 起病隐匿 前驱期为数日至2周 表现为烦渴 多饮 多尿 无力 头晕 食欲不振 恶心 呕吐 腹痛等 反应迟钝 表情淡漠 典型可见脱水征 体重明显下降 皮肤干燥无弹性 眼球凹陷 唇舌干 血压下降 心跳加速 甚至四肢冷 脉細数 少尿 无尿 呈休克状态 及神经系统方面症状 表现为不同程度的意识障碍 从意识淡漠 昏睡直至昏迷 运动神经多受累 可见偏瘫 失语 眼球震颤和斜视 以及局灶性及全身性癫痫发作等 实验室检査 血糖显著升高 一般为33 3mmol 以上 尿糖 十十十 尿酮 一 或弱阳性 血酮正常 血浆渗透压升髙350mosm l 治疗上应注意以下几点 1 补液 迅速补液 扩充血容量 纠正血浆高渗状态是治疗本病的关键 同酮症酸中毒补液法 补液量约6000 8000ml d 2 3的液体量要在前12小时补入 鼓励经胃肠补液 可达总量1 3 2 5 2 胰岛素治疗 应用原则与酮症酸中毒时相同 所需胰岛素量少 补钾 应用原则与酮症酸中毒时相同 积极治疗诱因合并症 感染是最常见的诱因也是引起病人后期死亡的主要因素 因此一开始就给予大剂量有效抗生素治疗 一般需两种以上新型广谱抗生素 糖尿病合并低血糖症 血糖测定 2 8mmol l 老年人血糖降至3 9mmol l即可能发生 治疗上应注意以下几点 1 神志清醒的轻症者可自救 口服糖类食物或饮料 服用拜糖平治疗者不可采用此法 宜静脉给葡萄糖注射液 2 重者须立即静脉注射50 葡萄糖注射液40 60m1 症状不能改善者可重复注射 并继以10 葡萄糖静脉滴注 以保持血糖浓度正常 紧急而严重的低血糖还可试用皮下注射肾上腺素0 5 1 0ml 可促使肝糖原分解 减少肌肉对葡萄糖的利用 然后静脉给葡萄糖或肌注胰升糖素1 2mg 3 对垂体及肾上腺皮质功能减退者 则需给氢化可的松或促肾上腺皮质激素加入葡萄糖注射液中静滴 五 老年糖尿病