低血容量性休克(1)

低血容量性休克 失血性休克 休克分级 第I级 失血量相当于0 15 血容量 不出现并发症 仅表现为轻度心动过速 血压 脉压及呼吸常无改变 毛细血管充盈时间长于3秒提示出血量 10 血容量 第 级 失血量相当于15 30 血容量 可出现如下临床表现 心动过速 100次 分 呼吸频速 脉压下降 皮肤湿冷 毛细血管充盈时间延长及轻度焦虑 第 级 失血量相当于30 40 血容量 在此阶段患者将出现显著的呼吸心动过速 收缩压下降 少尿及显著的意识障碍如精神错乱 大多数患者需要输血治疗 但是否采取这一治疗应取决于患者对液体治疗的反应 第 级 失血量 40 血容量 症状包括 显著的心动过速 收缩压下降 脉压变窄 或测不到舒张压 尿量显著减少 或无尿 显著的意识改变 或失去意识 皮肤苍白冰冷 这样大的出血量可危及患者生命 失血分级 以体重70kg为例 低血容量性休克的发生与否取决于机体血容量丢失的速度和程度 大量失血定义为24小时内失血超过患者的估计血容量或3小时内失血量超过估计血容量的一半 诊断 1 病史 容量丢失病史 2 症状与体征 精神状态改变 皮肤湿冷 尿量 0 5ml kg h 心率 100次 分 收缩压下降 90mmHg或较基础血压下降大于40mmHg 或脉压差减少 20mmHg 3 血流动力学指标 中心静脉压 CVP 5mmHg或肺动脉楔压 PAWP 8mmHg等指标 鉴别诊断 需与分布性休克 心源性休克等鉴别 治疗概述 1 病因治疗 尽快纠正引起容量丢失的病因是治疗低血容量休克的基本措施 对于出血部位明确 存在活动性失血的休克患者 应尽快进行手术或介入止血 应迅速利用包括超声和 手段在内的各种必要方法 检查与评估出血部位不明确 存在活动性失血的患者 2 液体复苏 液体复苏治疗时可以选择晶体溶液 如生理盐水和等张平衡盐溶液 和胶体溶液 如白蛋白和人工胶体 由于5 葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙 因此不推荐用于液体复苏治疗 2 1晶体液 液体复苏治疗常用的晶体液为生理盐水和乳酸林格液 生理盐水的特点是等渗 但含氯高 大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒 乳酸林格液的特点在于电解质组成接近生理 含有少量的乳酸 一般情况下 其所含乳酸可在肝脏迅速代谢 大量输注乳酸林格液应该考虑到其对血乳酸水平的影响 2 2胶体液 临床上低血容量休克复苏治疗中应用的胶体液主要有羟乙基淀粉和白蛋白 明胶和右旋糖苷 都可以达到容量复苏的目的 由于理化性质以及生理学特性不同 在应用安全性方面 包括凝血功能的影响 肾脏功能负担等方面 均需要严密关注 2 3复苏治疗时液体的选择 目前 尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异 3 输血治疗 失血性休克时 丧失的主要是血液 但是 在补充血液 容量的同时 并非需要全部补充血细胞成份 必须考虑到凝血因子的补充 浓缩红细胞临床输血指征为血红蛋白 70g L 血小板输注主要适用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向的患者 血小板计数 50 109 L 或确定血小板功能低下可考虑输注 输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足 大量失血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆 冷沉淀内含凝血因子 纤维蛋白原等 适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病以及肝移植围术期肝硬化食道静脉曲张等出血 对大量输血后并发凝血异常的患者及时输注冷沉淀可提高血循环中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质的含量 缩短凝血时间 纠正凝血异常 4 血管活性药与正性肌力药 低血容量休克的患者一般不常规使用血管活性药 临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压患者 才考虑应用血管活性药 首选多巴胺 5 肠粘膜屏障功能的保护 肠粘膜屏障功能的保护包括循环稳定 尽早肠内营养 肠道特需营养支持如谷氨酰胺的使用 微生物内稳态调整等 6 体温控制 严重失血性休克合并低体温是一种疾病严重的临床征象 低体温 35 可影响血小板的功能 降低凝血因子的活性 影响纤维蛋白的形成 增加创伤患者严重出血的危险性 是出血和病死率增加的独立危险因素 但是 合并颅脑损伤的患者控制性降温有一定的积极效果 7 复苏评估指标 传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义 但是 不能作为复苏的终点目标 7 1氧输送与氧消耗 心脏指数 4 5L min m2 氧输送 600ml min m2 及氧消耗 170ml min m2 可作为包括低血容量休克在内的创伤高危患者预测预后的指标 7 2混合静脉氧饱和度 SvO2 SvO2 65 的变化可反映全身氧摄取 在理论上能表达氧供和氧摄取的平衡状态 7 3血乳酸 持续48小时以上的高水平血乳酸 4mmol L 预示患者的预后不佳 血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映患者的预后 以达到血乳酸浓度正常 2mmol L 为标准 复苏的第一个24h血乳酸浓度恢复正常 2mmol L 极为关键 7 4碱缺失 碱缺失可反映全身组织酸中毒的程度 碱缺失加重与进行性出血大多有关 对于碱缺失增加而似乎病情平稳的患者须细心检查有否进行性出血 7 5胃黏膜内pH pHi 和胃黏膜内CO2分压 PgCO2 PgCO2正常值 6 5kPa P g a CO2正常值 1 5kPa PgCO2或P g a CO2值越大 表示组织缺血越严重 8 未控制出血的失血性休克复苏 未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一种特殊类型 对此类患者早期采用控制性复苏 收缩压维持在80 90mmHg 以保证重要脏器的基本灌注 并尽快止血 出血控制后再进行积极容量复苏 对合并颅脑损伤的多发伤患者 老年患者及高血压患者应避免控制性复苏 处理措施 一 急诊室处理急诊科处理失血性休克的三大目的是 最大限度地增加携氧能力 保障足够的通气量 增加血氧饱和度 恢复血流量 控制进一步出血 迅速而恰当地处理患者 出血性休克处理流程 1 支持治疗血氧 血压 心电监测 应建立两个以上大口径静脉通道 体位 有助于改善其循环状态 例如头高足低位有助于增加脑部供血 受伤的孕妇出现低血容量时 使患者保持左侧卧位 防止和减轻妊娠的子宫对下腔静脉造成压迫 可改善患者循环 静脉通道建立后 应开始进行初步的液体复苏 通常使用的是等张液如乳酸林格液或生理盐水 成人患者经1 2L或20m1 kg补液后 可评价其对输液治疗的反应 如果患者的生命体征恢复正常 应继续监护患者 以确保其病情稳定 同时进行血型测定并交叉配血 如果患者的生命体征仅得到暂时的改善 应继续输注晶体液 并输同型血液 如果患者情况无明显改善 应继续输晶体液 紧急情况下输O型血 对Rh阴性的育龄妇女 应输O型Rh阴性血 以避免将来可能出现的妊娠 分娩并发症 如果患者有垂死表现或显著血压降低 休克 级 应同时输注晶体液及O型血 2 高张盐液院前晶体液容量复苏治疗失血性休克价值有限甚至有害 因此 在彻底止血和手术前 临床上需要一种更为有效的复苏液体 临床上一般选用7 5 高张盐液 休克治疗初期给予3 4m1 kg 即为小容量复苏 液体量最多不宜超过400m1 高张盐液复苏主要作用为患者争取到2 3小时病情相对稳定期 为进一步治疗 如手术治疗 创造条件 3 病因治疗 控制出血 确定出血的部位及原因对于指导下一步干预和确切治疗至关重要 早期外科干预是抢救失血性休克最重要的手段 对出血的控制取决于出血的部位 通常需要手术干预 对创伤患者而言 外出血的控制应进行直接压迫止血 内出血则需要手术干预 长骨骨折患者应进行牵引以减少失血 对于刚入急诊室或进入急诊室前不久即触不到脉搏的患者而言 应进行紧急开胸手术 主动脉进行交叉钳夹 以保障脑部足够的血供 由于这种手术仅仅是姑息性的 患者必须立即转入手术室进行进一步的手术 对于消化道出血患者 以往使用血管加压素及H2受体拮抗剂 血管加压素可产生一些不良反应 例如高血压 心动过速 坏疽 心肌梗死及内脏缺血 故应将其归于二线用药 H2受体拮抗剂相对较安全 但没有证据证明其对患者有益 食管静脉曲张破裂出血患者可考虑使用三腔二囊管 其不良反应有食管破裂 窒息 吸入及黏膜溃疡 因此 这种方法仅可作为极端情况下的临时措施 导致失血性休克的妇产科