产后出血防治

产后出血的防治 目标 能说出导致产后出血的重要原因 说出预防产后出血的方法 讨论产后出血认识上的困难性 能描述产后出血的初步处理方法 789j 产后出血是分娩期严重的并发症 其发生率占分娩数的 居我国目前孕产妇死亡原因之首 也是全球性问题 在发达国家 常常能够预见病情并加以预防 因此仅见于有关产科出血死亡率的病例报告 在发展中国家 因产科出血导致死亡病例中出产后出血占较高比例 产科出血并发症致死最常见的原因是妊娠物排出不全并发宫缩乏力 导致低血容量性休克和凝血功能障碍 阴道分娩平均出血量约500ml 而剖宫产则在1000ml 产后出血诊治的临床思路 如何准确诊断如何评估产后出血严重状态如何寻找最佳治疗方案如何体现抢救的有效性和及时性强调预防手段的循证证据精确及时记录生命体征 留下所有敷料正确估计出血量 制定急救管理和预案 需要记住的是 有20 的产后出血并没有发生的危险因素 因此我们对每一位产妇需要警惕产后出血的发生 尽量减少产后出血 尽早发现产后出血 一产后出血的危险因素 产前产中产后子痫前期重度第三产程 30 im膀胱胀初产会阴切开全麻多胎下降受阻有产后出血史软产道撕裂有剖宫产史前置胎盘手术分娩 剖宫产及胎盘早剥阴道助产 子宫损伤缩宫素加强宫缩急产产程延长胎盘残留 产后出血防治评分 项目0123妊高病无轻无重人流刮宫史012 3宫底高度 90th 90th血小板计数 80 80 50 20晚期产前出血史无 有分娩方式顺产 阴道手术产产程活跃期正常 10h滞产三程时间 分 1010 1415 20 20使用宫缩剂时间胎肩娩出后胎身娩出后胎盘娩出后未用会阴切开无 有 评分表总分为29分 5分的产妇易倾向于产后出血 应警惕并及时采取预防措施以减少产后出血 医疗条件受限或无输血条件的医院应考虑将产妇转上一级医院诊治 二产后出血的预防 检查产前血Hb 在产前纠正贫血 会阴切开不作为常规 第三产程以 主动处理 代替 期待处理 产后要重新检查产妇的生命体征和阴道流血情况 可能会发现被忽略的慢性 持续的出血 胎盘剥离过程的四个阶段 潜伏期胎盘附着面子宫壁变薄 没有胎盘附着的子宫壁收缩 宫缩胎盘附着面子宫壁变厚 分离胎盘从子宫壁剥离 娩出胎盘从宫腔娩出 有剖宫产史的产妇中几乎有一半胎盘剥离的方式是翻转式的从基底部开始剥离 这提示子宫疤痕处肌张力欠佳 第三产程处理 期待处理积极处理等待胎盘剥离在胎肩娩出后给予缩宫素脐带未夹闭迅速夹闭和切断脐带促进胎盘剥离胎盘自行娩出脐带牵引助娩胎盘在胎盘娩出后给予缩宫素或哺乳 不预防性应用 已明确得出积极处理能显著降低产后出血的发生率 剖宫产时出血常见的原因 损伤较多见为子宫下段 阔韧带 阴道撕裂及血管损伤 原因子宫下段菲薄 子宫畸形 切口过小 出头困难 协助用力过猛 胎儿畸形如联体胎儿 预防术前充分估计 与助手很好配合 治疗及时发现损伤 充分暴露缝合至撕裂的远端 避免输尿管与膀胱的损伤 三产后出血的处理 严格测量出血量是处理产后出血的前提 目前临床常用的三种方法 称重法 将分娩前产妇所需用品称重 再将产后被血浸湿的物品称重后减去原重量 按血液比重1 05g核算为1ml 容积法 用量杯 弯盘或专用产后接血容器收集 并用量杯测量 面积法 按事先测算过的血液浸湿的面10cmX10cm为10ml 15cmX15cm为15ml 如已发生了失血性休克 最好测量中心静脉压以估计失血量的多少和血容量是否补足 中心静脉压正常为6 12mmH20 10mmH20表示血容量不足 若无条件测量中心静脉压 可以根据症状和体征评估 收缩压 80mmHg或脉压差 25mmHg 表示血容量不足 失血量 800ml 产后血Ht1000ml 休克指数 ST 脉率 收缩压正常0 5ST 1 0示出血量 20 30 1000 1500ml 临床可出现血压轻度下降 心率增快 ST 1 5示出血量 30 50 1800 2000ml 产妇休克症状已很明显 ST 2 0示出血量 50 70 2000ml 尿量2500ml 产后出血常用的治疗方法 一旦发生产后大出血时 需要迅速作出一般复苏处理 求助必要时请上级医师及相关科室协助处理 保持气道通畅吸氧 必要时气管插管 开放二通道给予生理盐水或其他晶体液 监测生命体征BP HR R PO2 CVP等 准确估计出血量记尿量针对出血原因处理 特异性处理 补充血容量输液可快速输平衡液或右旋醣酐 在休克早期不宜输葡萄糖 加重酸中毒 输血可补充循环血量 改善微循环 同时提高输氧功能 最好是新鲜血液 输血量应为实际丧失量加扩大的毛细血管床量 原则上为等量补血加500 600ml 不可过多 临床上可参考收缩压 指导每小时应补充的血容量收缩压90 80mmHg 可补充500ml 80 60mmHg 可补充1000ml 60 40mmHg 可补充1500ml 40mmHg 应补充3000ml 补充血容量的原则 是患者要达到两个 和两个 即 收缩压 100mmHg HR30ml h Ht 30 说明患者血容量已得到充分的恢复 纠正酸中毒可给予5 SB200ml 应用皮质激素氢考300mg或DXM20 40mg静注 以后每 减半量重复注射 可改善血流动力学 使休克迅速好转 DIC的检测对治疗及估计预后有关 大量广谱抗生素使用 当心血管功能受损而未见明显失血时 要考虑是否有潜在的血肿 子宫破裂 部分内翻 过敏 羊水栓塞或肺栓塞 如胎盘娩出前有大量活跃性出血 在控制牵拉脐带的同时给予缩宫素 必要时人工剥离胎盘 如胎盘未能完整娩出 残留部分需要用手取或刮宫处理 在胎盘与子宫壁间不能找到明确的界限 可能是由于胎盘植入或与其相关的情况 这是往往需要剖宫或手术治疗 胎盘娩出导致活跃性出血最常见的原因是宫缩乏力 首先通过按摩子宫 使用缩宫剂 缩宫素 卡前列素 米索 必要时最终可能通过手术来诊断和治疗无反应的子宫乏力 胎盘植入 部分或持续的子宫内翻 子宫破裂或生殖道血肿 产后出血特异性治疗方法 如果出血时间长或出血量大时 应记住复苏的要点 即 保持气道通畅 airway 维持呼吸 breething 维持循环 circulation 产后出血的特异性原因可用 记忆法有助于我们牢记 Tone 张力 宫缩乏力发生率70 90 Trauma 损伤 宫颈 阴道及会阴撕裂 盆腔血肿 子宫内翻 子宫破裂发生率20 Tissue 组织 组织残留 胎盘植入发生率10 Thrombin 凝血酶 凝血机制异常发生率1 宫缩乏力原因 全身原因 精神因素 镇静剂 头盆不称 胎位异常等导致产程延长 妊娠高血压疾病 低蛋白血症 重度贫血等慢性全身性疾病 局部原因 肌纤维膨大 子宫肌瘤 子宫畸形等 宫缩乏力常为分娩过程中宫缩乏力的延续 表现有胎盘剥离延缓 间歇性阴道流血多 有血凝块 按压宫底有大量的血或血块排出 子宫软甚至轮廓不清 若快速大量的出血 产妇迅速出现休克 宫缩乏力处理 一 子宫按摩可以压迫子宫肌层血管并刺激宫缩 步骤 一手置入阴道将宫体上推 另一手放在子宫上将子宫压向阴道内的手 腹部的手按摩子宫后壁 同时阴道内的手按摩子宫前壁 二 宫腔水囊填塞注入250 500 1000ml液体 24 48h取出 需防脱落抗感染 三 子宫捆绑术 B Lynch缝线法 双手按摩与压迫子宫 二 宫缩剂缩宫素催产素是机体自然产生的一种物质 能刺激子宫上段有节律地收缩 减少子宫血流量 合理使用量林格氏液1000ml 20u 以每分钟250ml h的速度静注 相当于80mu min 静注不能大于120mu min 对心血管疾病影响不大 但直接5 10u静推 有时会有血压下降 不纯的缩宫素还可引起冠状动脉收缩 不可使用 当催产素受体位点饱和后 增加药量将不会起作用 若采用子宫肌层内给药 可将子宫上推朝向腹壁 直接注射 子宫肌层内给予宫缩剂 前列腺素此类药物通常是在前述方法使用不能控制产后出血的情况下使用 因其副作用多 故应慎用 掌握禁忌证 如过敏 哮喘 活动性心肺肝肾疾病等 卡前列素 欣母沛 250ug 次 肌注或静注可15min重复 总量可达2mg 或 次 米索可口服或直肠给药可减少产后出血 较安全 研究显示直肠用药可替代缩宫素解决其贮存和注射问题 缩宫素必须保存在4度来维持药效 而米索即便在很高的温度下仍可保存几年甚至更久 但有副作用 发抖 恶心 呕吐 腹泻 和药效较低 不适合常规使用预防产后出血 三 填塞宫腔应用无菌纱条填塞宫腔 有明显的局部止血作用 在抢救产后出血的产妇中能起到一定的作用 方法 用4 6层纱布做成7 8cmX2 4 5m纱条消毒备用 用手或卵圆钳进行填塞 对有子宫破裂征象或宫内感染者 此术为禁忌 要点 填塞要及时 已休克者不适用 依次自宫底向外填塞宫腔和阴道 不能留空隙 一般在 内止血 4 后慢慢取出 剖宫产术中亦可使用 亦可用碘伏浸泡 24 72h取出 若填塞4 6h T 38 应在手术室抽取纱条 维持静脉通道 加用缩宫素 30 40min取完 四 血管结扎子宫动脉上行支结扎术髂内动脉结扎术 腹腔内法 腹腔外法 髂内动脉栓塞术 抗休克治疗后可施行 切除子宫术要掌握切宫时机和指针 不可回避 不可滥用 不失时机 损伤原因 产道损伤子宫破裂子宫内翻 损伤治疗 仔细检查确定损伤的部位及程度 检查宫颈 阴道撕裂或血肿 手术切口撕裂等 及时修补 血肿挖除缝合 子宫破裂 有胎心变化 阴道流血 腹部压痛 产妇心率加速 出现与外出血不成正比的循环衰竭等 一旦确诊立即手术 近年来剖宫产率增加 使子宫破裂发生率有所升高 剖宫产切口疤痕裂开是最主要的原因 也常见于产程过长 初产妇子宫破裂不超过10 宁可积极诊断子宫破裂 也不要漏诊 因为任何延误将减少产妇的生存机会 子宫内翻快速识别 迅速复位 注意血管迷走神经性反射 症状性心动过缓或低血压 组织残留原因 胎盘滞留 胎盘嵌顿 胎盘粘连 不是病理性侵入子宫肌层 粘着性胎盘 胎盘粘连 植入性胎盘 穿透性胎盘侵入性胎盘是指由于绒毛侵入肌层 使胎盘部分或全部粘连载子宫壁 主要原因是底蜕膜缺乏 其次底蜕膜损伤 按胎盘侵入肌层的深度分三个等级 侵入 绒毛种植不仅局限在蜕膜层 而且达到子宫肌层 占80 植入 绒毛广泛侵入到肌层 占15 穿透 绒毛侵入延伸至 或穿过 浆膜层覆盖在子宫表面 占5 胎盘异常植入的位置 胎盘植入 穿透胎盘 正常植入 粘连胎盘 组织残留处理 根据胎盘滞留的原因 对症处理 尽快娩出胎盘 迅速止血 人工剥离胎盘术停止子宫按摩确定分离面 胎盘与宫壁间界面 手掌分离胎盘检查宫腔给氧 开二通道 补液 备血 做好手术准备必要时经腹手术 手法剥离 胎盘 分离面 手指探查宫腔取出残留胎盘组织 凝血酶原因 凝血机制异常是导致产后出血罕见的原因 产前即可得以诊断 并可事先采取措施预防 此前存在的情况 特发性血小板减少性紫癜 遗传性假性血友病 与产科相关情况 高血压性疾病 胎盘早剥胎死宫内败血症药物 阿司匹林 华法林等 实验室检查血常规凝血酶原部分凝血激酶时间纤维蛋白原纤维蛋白分解产物等 凝血功能异常处理 治疗原有疾病维持 纤维蛋白原 100mg dl 新鲜冰冻血浆 血小板计数 5万 输血小板 HCT 30 输浓缩红细胞 处理产后出血的阶梯式方法 步骤一评估和治疗产后出血的起始步骤复苏查找原因实验室静脉通道探查子宫RBCHB面罩吸氧探查生殖道凝血功能检查检测BP P R查病史有无凝血功能异常备血 交叉配血放置导尿管观察血凝块监测血氧饱和度 步骤二 针对病因治疗ToneTissueTraumaThrombin按摩人工剥离胎盘纠正子宫内翻纠正贫血加压刮宫缝合撕裂术抗凝药物确认破裂处输替代品 步骤三 难治性出血处理 多科会诊分享失败求助局部治疗BP 凝血功能产科 外科医师用手压迫输晶体 不宜过多 麻醉师宫腔填塞纱条血制品实验室 血库 ICU血压加压素动脉栓塞经对症治疗仍不能控制的难治性出血 应考虑 延迟性羊水栓塞 10 直接进入DIC 起病突然发展快 不典型子宫破裂常见经阴道分娩 步骤四 手术修复撕裂血管结扎 子宫动脉 髂内动脉 卵巢动脉 子宫切除 步骤五 子宫切除后仍有出血 可在血管造影下行 栓塞术 或腹部加压 盆腔填塞 严重产科出血 严重产科出血 是不甚精确的术语 通常指出血后果 而不是对估计不足的过量出血的临床评价 严重产科出血的定义包括产前 产时出血及原发 继发产后出血 由于很难估计其发病率 可能约0 5 其中源于原发性产后出血的病例最多 识别产科出血高危患者 严重产科出血不能被全部预见或预防 在正常产科人群中预见到严重产科出血的能力极其有限 但某些高危患者能够提早识别 如前置胎盘患者 或曾经发生产时过量出血者 其复发风险增加 最好到具有相应技术能力和设施的医疗机构分娩 如产妇在分娩前合并严重贫血 Hb 5g dl 出血500ml即可导致心衰或心血管意外 常见于下列情况 胎盘早剥前置胎盘导致原发性产后出血的因素 胎盘因素 宫缩乏力 子宫翻出 羊水栓塞等 子宫破裂 潜在疾病包括下列情况 出血性疾病源于肝功能衰竭的获得性止血功能障碍 如暴发