儿童哮喘急性发作处理

儿童哮喘急性发作的处理某妇幼保健院 2 内容提要 哮喘的诊断和鉴别诊断哮喘急性发作的定义和鉴别诊断哮喘急性发作严重度的评估哮喘急性发作的处理1 不同程度发作的处理2 急诊处理流程3 家庭初步处理4 雾化吸入药物在缓解急性发作的作用地位5 注意事项小结 4 6 2020 3 哮喘的诊断 2014GINA哮喘的定义 哮喘是一种异质性疾病通常表现为慢性气道炎症根据呼吸道症状史如喘息 气短 胸闷和咳嗽来确诊这些症状可随时间变化 且强度也有所不同可同时伴有呼气性气流受限 4 6 2020 4 哮喘的诊断 4 6 2020 5 不同年龄组哮喘患者的鉴别诊断 4 6 2020 6 以气短 咳嗽 喘息或胸闷症状逐渐加重和肺功能进行性下降为特征患者的状态和以往不同 需要改变治疗方案通常发生在患者暴露于外来物和 或对控制药物依从性差时 2014GINA哮喘急性发作的定义 4 6 2020 7 5岁及以下儿童哮喘急性发作的诊断 4 6 2020 8 5岁及以下儿童哮喘急性发作的初始评估 哮喘治疗药物分类 哮喘控制药物 通过抗炎作用达到控制哮喘的目的 需要每日用药并长期使用主要包括 吸人和全身用糖皮质激素白三烯调节剂长效 2受体激动剂缓释茶碱及抗IgE抗体等 缓解药物 按需使用 用于快速解除支气管痉挛 缓解症状常用的药物有 短效吸人 2受体激动剂吸人抗胆碱能药物短效茶碱短效口服 2受体激动剂等 儿童对许多哮喘药物 如糖皮质激素 2受体激动剂 茶碱 的代谢快于成人 年幼儿童对药物的代谢快于年长儿吸人治疗时进入肺内的药物量与年龄密切相关 年龄越小 吸入的药量越少 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2008 46 10 745 753 4 6 2020 10 哮喘急性发作的初始家庭管理 4 6 2020 11 5岁及以下儿童哮喘急性发作在急诊的初始管理 4 6 2020 12 间歇性高剂量布地奈德治疗可有效控制儿童哮喘急性发作症状 一项多中心 随机 双盲 安慰剂对照的研究纳入55例1 3岁哮喘儿童 在出现上呼吸道感染最初症状时即给予布地奈德治疗 400 g qid 3d 此后bid 7d 28例 或安慰剂治疗 27例 主要疗效指标为哮喘症状评分 结果表明 布地奈德治疗组患儿哮喘症状评分显著低于安慰剂组 P 0 028 SvedmyrJ etal Prophylacticintermittenttreatmentwithinhaledcorticosteroidsofasthmaexacerbationsduetoairwayinfectionsintoddlers ActaP diatr 1999 88 42 7 4 6 2020 13 Burdenofasthma 全球约有3亿哮喘患者1 发病率仍在上升 儿童哮喘患病上升明显 尤其是年幼儿童1 沉重的经济负担1 2013年我国第3次城市儿童哮喘流行病学调查显示2 1 我国城市儿童哮喘患病率达3 02 2 20年内我国儿童哮喘患病率以每10年增加50 以上的幅度上升3 所有哮喘患儿中使用ICS比例仅为58 7 近1 3患儿未得到及时和准确诊断 哮喘的用药和管理状况亟待改进1 GINA20142 全国儿科哮喘协作组 中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所 第三次全国城市儿童哮喘流行病学调查 J 中华儿科杂志 2013 51 10 729 735 Prevalenceofasthmainchildrenaged13 14yearsGINA2014 4 6 2020 14 哮喘急性发作在哮喘管理中至关重要 哮喘急性发作导致哮喘直接和间接经济负担增加2 哮喘急性发作对肺功能下降的影响11 BaiTR etal EurRespirJ 2007 30 3 452 6 2 中国哮喘儿童家长知信行调查项目组 中华儿科杂志 2013 51 2 90 95 4 6 2020 15 常用国外指南对ICS在哮喘急性发作中地位的描述 当前指南 GINA2012ICSsareeffectiveaspartoftherapyforasthmaexacerbationGINA2014 5yearsold ICSsarewelltolerated Theagent dose anddurationoftreatmentwithICSinthemanagementofasthmaintheemergencydepartmentremainunclear 5yearsold Theclinicalbenefitoftheseinterventionshasnotbeenimpressive SomestudieshaveusedhighdoseICSasthismayreducetheneedforOCS Internationalconsensusonpediatricasthma ICON 2012Veryhigh doseICSmayalsobeeffectiveduringtheexacerbationorpreemptivelyafteracommoncold ERP3 NAEPP2007 HighdosesofanICSmaybeconsideredintheED althoughcurrentevidenceisinsufficienttopermitconclusionsaboutusingICSsratherthanoralsystemiccorticosteroidsintheED EvidenceB BTS2014 Childrenagedover2years Childrenagedover2years ChildrenwithchronicasthmanotreceivingregulartreatmentwillbenefitfromstartingICS Itisgoodpracticetocontinuewiththeirusualmaintenancedoses AustralianAsthmaHandbook2014Donotuseinhaledcorticosteroidsasasubstituteforsystemiccorticosteroids 4 6 2020 16 儿童哮喘急性发作治疗 中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南 2008年 吸氧 SABA 第1小时内每20分钟重复一次 以后根据病情1 4h重复吸入 糖皮质激素 全身糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的一线药物 给药后3 4h后显示明显疗效 大剂量ICS对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助 抗胆碱药 氨茶碱 7 当前指南 4 6 2020 17 ICS在哮喘急性发作中的地位 当前指南 全身糖皮质激素作为急性哮喘的一线治疗药物 有统一共识 ICS在治疗儿童哮喘急性发作的使用有争议 尚无定论 8 ICS在急性哮喘急诊治疗的早期应用 Meta分析 循证医学 34RCTs 21个儿童研究 13个成人研究 N 1403 patientspresentingtoanEDoritsequivalent ICSvsPlacebo总体分析 亚组分析均显示ICS组住院率更低12RCTs 5个ICS SCSvsSCS 7个ICSvsPlacebo10EdmondsML etal CochraneLibrary2012 Issue12 4 6 2020 19 ICS在急性哮喘急诊治疗的早期应用 Meta分析 10RCTs 8paediatricstudies N 595 2adultsstudies N 168 ICSvsSCS 住院率无明显差异 但这一结果具有较高异质性 尚无充足数据得出确切结论 11EdmondsML etal CochraneLibrary2012 Issue12 循证医学 4 6 2020 20 ICS在急性哮喘急诊治疗的早期应用 Meta分析 GINA20146岁以上哮喘急性发作急诊治疗引用 循证医学 对未使用SCS的患者 第1h使用高剂量ICS可减少住院率 EvidenceA 在SCS基础上加用ICS 结果有争议 EvidenceB ICS在哮喘急性期管理中的应用 剂型 剂量 疗程 尚不清楚 4 6 2020 21 ICS SCforacuteasthmainchildren 系统分析 13 June2012 Electronicdatabase Medline CENTRAL LILACSandCINAHL 8RCTs 2 18y consultedinEDduetoacuteasthmaexacerbationBeckhausAA etal PediatricPulmonology49 326 334 2014 循证医学 4 6 2020 22 ICS SCforacuteasthmainchildren Asystematicreview 循证医学 BeckhausAA etal PediatricPulmonology49 326 334 2014 4 6 2020 23 2 需额外使用SC疗程 高剂量ICSvsSC无统计学差异 15 ICS SCforacuteasthmainchildren Asystematicreview BeckhausAA etal PediatricPulmonology49 326 334 2014 循证医学 4 6 2020 24 16 NebBUD 800ug 3次 30min1次 vsSC PDN2mg kg RR0 12 即雾化疗效优于SCMDIFluvsSC RR3 35 即SC疗效显著优于ICS 雾化吸入BUD更适合用于儿童哮喘急性发作 疗效优于SC 3 给药方式不同 统计结果有差异 BeckhausAA etal PediatricPulmonology49 326 334 2014 4 6 2020 25 ICS SCforacuteasthmainchildren Asystematicreview 非预约就诊次数临床症状评分 住院率需额外使用SC疗程 ICSvsSC无统计学差异 小结 对儿童哮喘急性发作1 高剂量ICS总体疗效与SC相当2 雾化吸入BUD更适合用于儿童哮喘急性发作 BeckhausAA etal PediatricPulmonology49 326 334 2014 4 6 2020 26 吸入布地奈德在哮喘急性发作的应用 急诊早期 重复剂量 Post acutecare 高剂量 4 6 2020 27 19 AHCHEN etal Respirology 2013 18 47 52 BUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效急诊 BUDvs安慰剂前瞻性 随机 双盲 安慰剂对照中 重度急性加重布地奈德组 雾化BUD 1mg 次 沙丁胺醇 异丙托溴胺 20min1次 3次 n 60常规治疗组 雾化生理盐水 沙丁胺醇 异丙托溴胺 20min1次 3次 n 58 4 6 2020 28 20 BUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效急诊早期 BUDvs安慰剂雾化结束后1h 2h BUD组肺功能改善较安慰剂组显著 AHCHEN etal Respirology 2013 18 47 52 4 6 2020 29 21 AHCHEN etal Respirology 2013 18 47 52 BUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效急诊早期 BUDvs安慰剂完成3次雾化后2h 4 6 2020 30 BUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效 急诊早期 BUDvsSCS 随机 双盲 安慰剂对照研究 2 12岁儿童 N 80 中度急性加重 布地奈德组 联合雾化BUD 0 8mg 次 沙丁胺醇 0 15mg kg 次 30min1次 共3次 口服安慰剂 N 41 强的松龙组 联合雾化安慰剂 沙丁胺醇 0 15mg kg 次 30min1次 共3次 口服泼尼松龙 2mg kg N 39 22 Devidayal etal ActaPaediatr 1999 88 8 835 40 4 6 2020 31 作 完 急性哮喘发全缓解比例 P 0 01 P 0 01 P 0 01 23Devidayal etal ActaPaediatr 1999 88 8 835 40 BUD在儿童哮喘急性发作应用的效急诊早期 BUDvsSCS 4 6 2020 32 其他观察指标 血氧饱和度 呼吸频率 呼吸困难评分等 BUD组较全 身激素组改善更明显 p 0 05 需要静脉使用全身激素的患者比例 BUD组明显少于泼 尼松龙组 1 8 p 0 01 住院率 BUD组明显低于泼尼松龙组 1 5 急诊平均停留时间 BUD组短于泼尼松龙组 2 9 1 7h vs5 5 4 6h p 0 01 24 Devidayal etal ActaPaediatr 1999 88 8 835 40 BUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效 急诊室治疗 BUDvsSCS 4 6 2020 33 139例中 重度急性发作患儿 2 12岁 在治疗初期常规接受口服激素 沙丁胺醇和异丙托溴铵治疗 随后随机分入高剂量BUD 1500 g 雾化治疗组和安慰剂组 每20分钟进行一次面罩雾化吸入 共持续1小时 结果发现 重度急性发作的哮喘患儿经布地奈德雾化吸入后症状积分的改善幅度更大 AlangariAA etal Chest 2014Apr 145 4 772 8 BUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效 急诊室治疗 SCS BUDvsSCS 安慰剂 4 6 2020 34 15 0 10 0 5 0 0 0 BUD组 P 0 05Pred组 急诊后复发率 Post acutecare高剂量BUD预防哮喘急性发作复发的疗效吸入高剂量BUD预防预防哮喘急性复发的疗效与口服Pred相当 前瞻 随机 双盲双模拟 平行组设计研究175例15 70岁哮喘急性发作患者 在急诊接受标准治疗病情稳定后出院 予 BUD组 BudTurbuhaler600ugqid 7 10daysPred组 Pred40mgam 7 10days26JMFitzGerald etal CanRespirJ2000 7 1 61 67 4 6 2020 35 15 0 10 0 5 0 0 0 BUD组 P 0 05Pred组 急诊后复发率 Post acutecare高剂量BUD预防哮喘急性发作复发的疗效吸入高剂量BUD预防预防哮喘急性复发的疗效与口服Pred相当 前瞻 随机 双盲双模拟 平行组设计研究175例15 70岁哮喘急性发作患者 在急诊接受标准治疗病情稳定后出院 予 BUD组 BudTurbuhaler600ugqid 7 10daysPred组 Pred40mgam 7 10days26JMFitzGerald etal CanRespirJ2000 7 1 61 67 4 6 2020 36 27 急诊后复发率 24 5 48 12 8 Post acutecare高剂量BUD Pred预防哮喘急性发作后复发的疗效 安慰剂对照 双盲 随机临床试验188例16 60岁哮喘急性发作急诊患者 急诊出院后 予 Pred 安慰剂组 Pred50mg d 7d Pred Bud组 Pred50mg d 7d 吸入BUDTurbuhaler1600ug 21d 4 6 2020 37 基因途径 经典途径 胞内受体 核内 基因转录 蛋白合成 激活或 抑制 特点 起效慢 作用消退慢 小剂量即可 引起 非基因途径 非经典途径 膜受体结合 第二信使介导 特点 起效迅速 需大剂量产生 剂量依 赖性 激素抗炎的起效机制 RodrigoGJ ExpertRevClinImmunol 2008Nov 4 6 723 9 4 6 2020 38 30 GINA2012RodrigoGJ CHEST2006 130 1301 1311 ICS较全身激素可发挥更快更好的效应系统分析显示 全身激素需要至少4h后体现疗效 改善肺功能 减少住院率 重复剂量ICS可在1 2h内体现临床获益RodrigoG eta Chest121 1977 1987 1999 RoweBH etalCochraneDatabaseSyst Rev 1 CD002178 2001 4 6 2020 39 40例因哮喘急性发作的中度到重度哮喘患儿 5 15岁 分为BUD组和对照组 BUD组 0 5 沙丁胺醇 150 g kg 0 025 溴化异丙托品 1ml 布地奈德1mg 2ml 或对照组 0 5 沙丁胺醇 150 g kg 0 025 溴化异丙托品 1ml 生理盐水 2ml 每30分钟雾化吸入1次 连用3次 测定肺通气功能 心率 HR 呼吸频率 RR 经皮测SaO2 BUD组治疗后第1小时和第2小时FEV1占预计值 BUD组的改善明显优于对照组 陈爱欢 中华结核和呼吸杂志 2012 35 4 269 274 ICS较全身激素可发挥更快更好的效应 4 6 2020 40 短期应用全身糖皮质激素的不良反应 WilsonAM etal Chest1998 114 4 1022 1027 布地奈德强的松龙 一项随机 双盲 交叉研究 12名哮喘患者分别接受安慰剂 布地奈德雾化吸入每天1mg 2mg 4mg或口服强的松龙每天5mg 10mg 20mg各4天 之间有7天的洗脱期 每种剂量最后一剂后次日早晨8点检测患者血浆皮质醇 血清骨钙素等指标 结果显示 强的松龙具有显著的剂量依赖性皮质醇及骨钙素抑制作用 雾化布地奈德即使4mg 天时 几乎未产生相应抑制作用 布地奈德 4 6 2020 41 33 ICS可治疗哮喘急性发作的机制 理论基础 高剂量ICS可经非基因途径收缩气道血管 快速起效 全身激素短期使用产生的不良反应 ICS应用于治疗哮喘急性发作的依据 哮喘持续状态 气道粘膜血流增加 4 6 2020 42 5岁及以下儿童吸入型糖皮质激素的每日低剂量 支气管舒张剂 2受体激动剂抗胆碱能药物茶碱类药物非常规使用的药物肾上腺素和异丙肾上腺素硫酸镁静脉滴注异氟醚吸入吸入氦 He 氧 O2 混合气体 2受体激动剂 作用机制 舒张气道平滑肌减少肥大细胞和嗜碱性细胞脱颗粒和介质的释放降低微血管通透性增加气道上皮纤毛的摆动 2受体激动剂 快速缓解 短长作用维持时间 Politiek etal EurRespirJ1999 13 988 分类 哮喘的治疗首选吸入 急性发作期 解痉消炎慢性缓解期 消炎ICS为主 反复喘息的处理 急性期急性期解决三SSSpasm痉挛SSecretion分泌亢进SSwelling水肿 解痉使用支气管扩张剂 用抗炎症反应的BIS 快速缓解 哮喘病理S 痉挛 解痉 2受体兴奋剂M受体阻滞剂S 水肿抗炎症反应S 分泌亢进 用沙丁胺醇溶液雾化 气雾 博利康尼 解痉异丙托溴氨溶液雾化 气雾布地奈德混悬液雾化消炎布地奈德的膜受体使其有快速抗炎作用 哮喘急性发作期 中国儿童哮喘指南推荐万托林雾化溶液治疗 吸入型速效 2受体激动剂是缓解哮喘急性症状的首选药物 适用于所有儿童哮喘 哮喘急性发作患儿 可吸入速效 2受体激动剂 使用氧驱动 氧气流量6 8L min 或空气压缩泵雾化吸入 第1小时可每20分钟1次 以后根据病情每1 4小时重复吸人治疗 药物剂量 每次吸人沙丁胺醇2 5 5mg 如无雾化吸人器 可使用MDI经储雾罐吸药 每次单剂喷药 连用4 10喷 用药间隔与雾化吸入方法相同 中华医学会儿科学分会呼吸学组 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 2008年修订版 中华儿科杂志 2008 46 10 745 53 万托林雾化溶液治疗儿童哮喘发作获得GINA及PRACTALL共识 推荐 PRACTALL共识 由 欧洲过敏与临床免疫学会 与 美国过敏 哮喘和免疫学会 联合制定 Diagnosisandtreatmentofasthmainchildren aPRACTALLconsensusreport Allergy 2008 63 5 34 GINA指南 GINA2009 PRACTALL共识 急诊及住院哮喘患者首选雾化吸入沙丁胺醇作为缓解治疗 BenturL etal PeidatricsAnn 1992 89 1 133 7 万托林雾化溶液 治疗儿童哮喘急性发作 全面改善临床指标 P 0 03 P 0 03 P 0 02 P 0 005 P 0 0007 此项研究共纳入28名2岁以下哮喘急性发作患儿 随j机分为沙丁胺醇组和安慰剂组 沙丁胺醇组间隔1小时接受两次沙丁胺醇雾化吸入 0 15mg kg 剂 安慰剂组间隔1小时接受两次生理盐水雾化吸入 在第二次给药后30分钟 沙丁胺醇组患者呼吸频率减少7 7 5次 分 血氧饱和度增加1 3 1 8 安慰剂组分别为2 6 6 7次 分和0 3 1 6 沙丁胺醇组显著优于安慰剂组 p 0 03 p 0 03 同样在此项研究中 在第二次给药后半小时 沙丁胺醇组患者的呼吸辅助肌评分 哮鸣评分 临床总体评分分别减少0 9 0 7 1 0 0 7和2 9 1 9 而安慰剂组f分别为0 06 0 2 0 2 0 4和0 4 1 8 沙丁胺醇组均显著优于安慰剂组 p 0 0007 p 0 005 p 0 02 陈望 临床医学 2007 27 3 78 9 万托林雾化溶液 治疗儿童哮喘急性发作 首日有效率达88 64 150例平均年龄为5 2岁的哮喘急性发作患儿随机分入治疗组 n 88 和对照组 n 62 对照组仅给予常规治疗 治疗组在常规治疗基础上加用万托林雾化吸入溶液 0 4岁为0 25ml 4 8岁为0 5ml 8012岁为0 75ml 12岁以上为1 0ml 加生理盐水至2ml 雾化吸入每日2次 结果显示 治疗组首日症状改善总有效率显著优于对照组 P 0 005 治疗组和对照组均未出现明显不良反应 手揿式定量气雾剂 沙丁胺醇100 200 g必要时每4 6小时一次特布他林250 500 g必要时每4 6小时一次 溶液持续雾化吸入 沙丁胺醇2 5mg 0 5ml 每日3 4次特布他林5mg 2ml 每日3 4次 万托林 5分钟内起效 FEV1改善达到44 6 对5名支气管哮喘患者 使用沙丁胺醇治疗 观察FEV1 FVC以及PEFR变化情况 图为使用吸入治疗患者的FEV1变化情况 HetzelM R ClarkT J H Brit Med J 1976 2 919 Page 56 严重高血压 心律失常 心绞痛的患者禁用 就诊前过量使用 2受体激动剂 大剂量使用 2受体激动剂可能引起严重的低钾 应及时补充钾盐 必要时心电监护 应用 2受体激动剂的注意事项 支气管舒张剂 2受体激动剂抗胆碱能药物茶碱类药物非常规使用的药物肾上腺素和异丙肾上腺素硫酸镁静脉滴注异氟醚吸入吸入氦 He 氧 O2 混合气体 抗胆碱药物 作用机制 阻断节后迷走神经传出支 通过降低迷走神经张力而舒张支气管 其舒张支气管的作用比 2受体激动剂弱 起效较慢 但长期应用不易产生耐药 抗胆碱药物 通用名 Ipratropiumbromide爱全乐Ipratropiumbromide可必特 Salbutamol 抗胆碱药物使用原则 适用于哮喘 特别是哮喘合并COPD适用于老年人有器质性心脏疾病者复合制剂适用于快速持续缓解哮喘症状水溶液雾化吸入适用于哮喘急性重症发作 2受体激动剂M受体阻滞剂20分钟再给可重复3次 1小时内BIS 静点全身糖皮质激素 除地米外 低浓度给氧 如仍未解决问题 硫酸镁静点 氨茶碱静点 重复全身皮质激素 除地米外 考虑小剂量碳酸氢钠纠正代酸以期全身糖皮质发挥作用 必按时拔管 灌洗 支气管舒张剂 2受体激动剂抗胆碱能药物茶碱类药物非常规使用的药物肾上腺素和异丙肾上腺素硫酸镁静脉滴注异氟醚吸入吸入氦 He 氧 O2 混合气体 茶碱类药物的种类 多索茶碱 Doxofylline 1 3二氧环戊基 2 甲基支气管平滑肌的舒张作用是氨茶碱的10 15倍镇咳作用较强对胃肠道 中枢 心血管影响小1988年意大利上市 Ansimar 我国1998年上市 安赛玛 枢维新 抗炎平喘 茶碱类作用机制 舒张支气管抗炎作用免疫调节作用 负荷剂量 4 6mg kg缓慢静脉注射维持剂量 以每小时0 5 0 8mg kg的速率静滴有效 安全的血药浓度范围 6 15mg L注意事项 老人 幼儿 心 肝 肾功能障碍以及甲亢病人慎用甲氰咪呱 大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响茶碱与糖皮质激素合用有协同作用 但茶碱与 2受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害 氨茶碱 多索茶碱 适合于高龄 合并心血管疾患 心率增快的患者使用方法 静注200mg 25 GS40ml Bid静滴300mg 5 GS100ml Qd口服0 2 0 4 Bid 茶碱浓度umol hmg L 疗效 毒性 血清茶碱浓度与疗效 毒性的