前列腺增生诊治进展

诊治进展良性前列腺增生 前列腺解剖 前列腺解剖 正常大小 3 5cm 2 5cm 2 5cm 分叶 前 后 中 左 右 分区 前列腺前纤维肌肉基质带外周带 70 前列腺癌好发 中央带 25 移行带 5 10 前列腺增生好发 前列腺的生理功能 第一 具有外分泌功能第二 具有内分泌功能第三 具有控制排尿功能第四 具有运输功能 简称前列腺增生老年男性常见病发病率随年龄递增 良性前列腺增生benignprostatichyperplasia BPH 定义 组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生解剖学上的前列腺增大 BPE 下尿路症状 LUTS 为主的临床症状尿动力学上的膀胱出口梗阻 BOO 为什么随着老龄化前列腺不萎缩反而增生 病因 目前认为前列腺增生必须具备年龄增长和有功能的睾丸两个重要条件 两者缺一不可 BPH发生的具体机制尚不明确 可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起 发病机制 睾酮 双氢睾酮 5 还原酶 1 双氢睾酮学说 2 雌激素学说 3 间质 上皮细胞相互作用 4 前列腺生长因子 bFGF TGF IGF 1 KGF 5 NO NOS 病理生理变化 严重狭窄的尿道前列腺部 变狭窄的尿道前列腺部 尿道前列腺部 1 排尿期症状 机械性梗阻 增生腺体突入尿道或膀胱颈 膀胱出口阻力 动力性梗阻 前列腺和膀胱颈 受体激活 前列腺尿道张力 BPH的病理生理改变可分为三个阶段 一静一动 双重压迫 静 增生的腺体直接压迫尿道动 膀胱颈前列腺平滑肌的肌肉紧张 膀胱压力增加 逼尿肌代偿性肥厚增生 形成小梁 之间凹陷成小室 严重时形成憩室 膀胱压力增加 逼尿肌不稳定 不稳定性膀胱 低顺应性膀胱 高顺应性膀胱 2 储尿期症状 3 上尿路积水 肾功能受损 1 膀胱高压所致尿潴留2 输尿管返流 临床表现 尿频 尿急 夜尿次数多 尿失禁 梗阻症状 进行性排尿困难 刺激症状 尿频 尿急 夜尿增多 并发症 血尿 结石 尿路感染 肾积水 疝 痔疮或脱肛等 尿道阻力增加 膀胱逼尿肌收缩加强 尿流变细 排尿延迟淋漓不尽 膀胱肥厚 残余尿增加 泌尿系感染 膀胱结石 有效容量下降 尿频 夜尿 输尿管下端狭窄 肾积水 急性尿潴留 诊断 1 国际前列腺症状评分 I PSS 2 生活质量评分 QOL 1 病史询问 2 体格检查 1 外生殖器检查 2 直肠指诊 DRE 3 局部神经系统检查 3 辅助检查 1 超声检查 2 血清PSA 3 尿常规 4 尿流率检查 5 尿动力学检查 4 其他检查 1 静脉尿路造影 2 肾功能 3 尿道造影 4 尿道膀胱镜检查 正常中年男性膀胱颈的膀胱镜图像 前列腺增生患者膀胱镜图像 鉴别诊断 1 膀胱颈挛缩2 前列腺癌 主要 3 尿道狭窄4 神经源性膀胱 四 治疗 一 观察等待 二 药物治疗 三 外科治疗 31 一 观察等待 I PSS 7或者I PSS 8但是生活质量没有明显受到影响 1 患者教育2 生活方式的指导3 合并用药的指导4 随访 二 药物治疗 受体阻滞剂5 还原酶抑制剂植物类药中药 有助于缩小前列腺体积 5 还原酶抑制剂 阻滞剂 松弛前列腺肌肉 有助于缩小前列腺体积的药物 5 还原酶抑制剂 5 RI 缓解梗阻和症状缩小前列腺体积 从而降低急性尿潴留和手术的危险性松弛膀胱颈和前列腺肌肉的药物 阻滞剂 缓解梗阻 改善症状不缩小前列腺体积 1 受体阻滞剂 非选择性 受体阻滞剂 酚苄明 选择性 1受体阻滞剂 特拉唑嗪 高选择性 1受体阻滞剂 坦洛新 前列腺体积和血清PSA水平与 受体阻滞剂的疗效互不影响 副作用 头晕 头痛无力 困倦体位性低血压逆行射精等 2 5 还原酶抑制剂 非那雄胺 5mg qd爱普列特 5mg bid非那雄胺能降低血清PSA的水平 服用非那雄胺每天5mg持续1年可使PSA水平减低50 副作用 勃起功能障碍射精异常性欲低下男性乳房女性化 乳腺痛等 5 RI或与a 阻滞剂联用 中度或严重困扰 a 阻滞剂 观察等待 5 RI 无困扰或仅有轻度困扰 BPH患者 IPSS 7 IPSS 7 前列腺未增大 PSA水平低 前列腺增大 PSA水平高 前列腺增大 PSA水平高 前列腺未增大 PSA水平低 3 植物制剂 中药 植物制剂在缓解BPH相关下尿路症状方面获得了一定的临床疗效 如舍尼通 但至今尚无长期对照研究证实其疗效 目前应用于BPH临床治疗的中药种类很多 如泽桂癃爽 癃闭舒等 三 外科治疗 1 反复尿潴留 至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留 2 反复血尿 5 还原酶抑制剂治疗无效 3 反复泌尿系感染 4 膀胱结石 5 继发性上尿路积水 伴或不伴肾功能损害 适应征 BPH患者合并膀胱大憩室 腹股沟疝 严重的痔疮或脱肛 临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者 应当考虑外科治疗 目前没有一个具体残余尿上限值可以作为手术指征 一 开放手术二 经尿道前列腺电切术及在其基础上发展起来的技术三 激光治疗四 其他治疗 外科治疗方式 一 开放手术经耻骨上 经膀胱 前列腺切除术经耻骨后前列腺切除术经耻骨后保留尿道前列腺切除术经会阴部前列腺切除术 术式之间相互比较 1 经耻骨上 经膀胱 前列腺切除术手术方法简单 时间短 可同时处理膀胱病变 非直视操作 出血较多 术后恢复慢 痛苦大 2 经耻骨后前列腺切除术直视下进行前列腺窝内止血 出血少 恢复快 可同时处理膀胱结石 3 经耻骨后保留尿道前列腺切除术保留完整的膀胱和尿道 保持生理排尿 无尿失禁 尿道狭窄 恢复快 还能保持性功能协调和顺行射精 4 经会阴部前列腺切除术手术操作困难 性功能障碍发生率高 很少采用 二 经尿道前列腺电切术及在其基础上发展起来的技术经尿道前列腺电切术 TURP 金标准 经尿道前列腺汽化术 TVP 经尿道前列腺汽化电切术 TUVRP 经尿道等离子体双极汽化前列腺电切术 TUPKVP 经尿道前列腺切开术 TUIP 术式之间相互比较 1 经尿道前列腺电切术 TURP 治疗BPH的 金标准 主要适用于前列腺体积在80ml以下的患者主要并发症 电切综合征 TURS 手术将增生的腺体切除 经尿道前列腺电切术 2 经尿道前列腺汽化术 TVP 与TURP相比 安全性和有效性方面一致术中术后出血少手术时间长 无法取得标本 3 经尿道前列腺汽化电切术 TUVRP 厚环TURP术中出血少 较少发生TURS切割创面形成2 3mm厚的凝固层 4 经尿道等离子体双极汽化前列腺电切术 TUPKVP 低温切割生理盐水冲洗无须使用负极板相对 被膜保护 作用切割创面凝固层厚度为0 5 1 0mm 经尿道等离子体双极汽化前列腺电切术 5 经尿道前列腺切开术 TUIP 主要适用于前列腺体积在30ml以下的患者 且无中叶增生或不宜开放手术和TURP高危患者 但远期疗效欠佳 三 激光治疗经尿道钬激光前列腺剜除术 HOLEP 经尿道前列腺激光汽化术 PVP 经尿道前列腺激光凝固术等 经尿道钬激光前列腺剜除术 HOLEP 钬激光特点 组织凝固和汽化及良好止血效果对组织进行精确汽化切割钬激光治疗BPH方法 经尿道钬激光前列腺切除术 HOLRP 经尿道钬激光前列腺切除术 HOLEP 经尿道钬激光前列腺剜除术 HOLEP治疗BPH优点 1 术中出血少 视野清晰2 创面平整 术后恢复快3 适用于各种大小的前列腺4 粉碎后的组织仍满足病理检查的需要5 无TURS的发生6 可达到与开放手术相同的解剖学目标7 手术适应症广 经尿道前列腺激光汽化术 PVP PVP被称为前列腺外科治疗的 突破性技术 特点 术中基本无出血术后