冠状动脉粥样硬化性心脏病CHD

冠状动脉粥样硬化性心脏病 CHD 定义 1 冠状动脉粥样硬化管腔狭窄 阻塞心肌缺血 缺氧心脏病2 它和冠状动脉功能性改变 痉挛 一起统称冠状动脉性心脏病简称冠心病 流行病学 1 以老年人好发 40岁 男性2 近年来有年轻化趋势3 近年来有增高趋势50年代 6 78 60年代 15 71 70年代 26 03 80年代 26 80 冠状动脉血栓和粥样硬化 80年全国内科学术会议分型 一 无症状型冠心病二 心绞痛型冠心病 三 心肌梗死型冠心病 四 缺血性心肌病型冠心病五 猝死型冠心病以上各型冠心病可以单独或合并出现 急性冠脉综合征 ACS 非ST段抬高 ST段抬高 不稳定心绞痛 Q波心梗 非Q波心梗 4 斑块破裂 内容物胆固醇 炎症 hs CRP 他汀类 3 血小板粘附 活化 聚集 阿斯匹林 氯吡格雷 GPIIb IIIa抑制剂 2 激活凝血过程 肝素 低分子肝素 1 血栓形成 心肌缺血 坏死后 受体阻滞剂 硝酸盐等 血小板 GPIIb IIIa受体 纤维蛋白原 凝血酶 纤维蛋白凝结 急性冠脉综合征的病理生理过程和潜在的药理学干预 稳定的动脉粥样硬化斑块 富含平滑肌细胞的厚纤维帽 不稳定的动脉粥样硬化斑块 薄的 破裂的纤维帽及血栓 致密的巨噬细胞浸润 Boyleetal 1997 DaviesandHo1998 急性冠脉综合征 ACS 的治疗方法 常规治疗药物治疗降低心肌耗氧量 ACEI制剂控制冠状动脉痉挛钙拮抗剂硝酸甘油制剂溶栓治疗和抗凝治疗抗凝血酶抗血小板血管重建介入治疗CABG 心绞痛 AP 定义 冠状动脉供血不足 心肌急剧的 暂时的缺血 缺氧所引起的临床综合症特点 阵发性 胸骨后或心前区 压榨性疼痛 劳动激动时诱发 持续数分钟 休息或硝酸甘油能缓解病因 冠心 主狭 主闭 梅心病 心肌病 风心 发病机制 心肌对机械刺激无痛感 而缺血缺氧引起疼痛 心肌细胞从冠状动脉血液中氧摄取量达65 75 冠状循环的储备量大 运动时冠脉扩张可增加血液供应达6 7倍 有病变的冠脉扩张能力明显下降 心绞痛冠脉血供减少 心肌需血增加 冠脉狭窄加重冠脉痉挛休克 BP下降 心脏负荷增加劳累激动心衰高血压心率增高 临床表现 一 症状 部位 胸骨中上段 心前区 放射性质 压榨 闷 紧缩性诱因 劳累 激动 饱餐 寒冷时间 3 5分钟 15分钟硝酸甘油数 2 3 分钟内缓解二 体征 HR快 BP高 心尖部SM 实验室检查和其他检查 一 X线检查二 ECG 最常用的方法 1 静息ECG 无改变 或表现为慢性缺血 陈旧性心梗或心律失常 2 发作ECG ST段压低 0 1mV或假性正常化ST段抬高 变异性AP3 负荷ECG ST段压低 0 1mV 2分钟4 动态ECG 可用于诊断 无痛性 心肌缺血 运动负荷实验时出现 立即停止运动试验 心绞痛 步态不稳 室速 血压下降 急性疾病者 MI急性期 不稳定性AP 明显HF 严重心律失常 禁作运动试验 三 放射性核素 201Tl 冷点Tc 热点四 冠状动脉造影 CAG 直接观察冠状动脉 狭窄 75 有临床意义指征 AP治疗疗效差不明原因的胸痛 第一课件网网站 心绞痛的分型诊断 一 劳累性心绞痛 特点 疼痛由体力劳累 情绪激动或其他增加心肌需氧量的情况诱发 休息或含硝酸甘油后迅速消失 劳累性心绞痛分型 1 稳定性 AP发作在性质 时间 部位 诱因 缓解方式无改变 1 3月 2 初发性 AP初发 1月 再发 1月3 恶化性 AP发作在频率 程度 时间 诱发因素变化 进行性恶化 二 自发性心绞痛 特点 AP发作与心肌氧耗量无明显关系 与冠脉储备减少有关 疼痛较重 时限较长 不易为含硝酸甘油缓解 自发性心绞痛分型 1 卧位性AP 休息或熟睡发生 可能与做梦 BP下降 HF致冠状动脉远端心肌灌注不足有关 也可能与静脉回流量增高 作功增加有关 2 变异性AP AP发作 ST段抬高 与冠脉痉挛有关 迟早会发生心肌梗死 3 急性冠脉机能不全 中间综合征 疼痛时间长 1 2 1H 无MI证据 MI前奏 4 MI后AP MI后1月内 易发生再梗塞 SD 三 混合性心绞痛 劳累性 自发性 不稳定性心绞痛 介于稳定性AP和心肌梗塞之间的中间状态处理得当 稳定性AP处理不当 MI SD范围 PTCA后AP CABG后AP 初发性 恶化性 卧位性 变异性中间综合征 梗塞后 混合性 心绞痛的鉴别诊断 1 心脏神经官能症胸痛极短 几秒 几小时 隐痛 症状多发生在劳累之后 而不在当时硝酸甘油无效或在10分钟后才起效常伴有神经衰弱症状 2 急性心肌梗死疼痛剧烈 持续时间长 伴有休克 心律失常 HF 发热 硝酸甘油无效 ECG表现有异常Q波 心肌酶谱增高 治疗 一 发作期治疗 1 休息2 药物治疗扩张冠脉和周围血管增加心肌供血 减轻心脏前后负荷 1 硝酸甘油2 消心痛3 5 单硝酸酯4 速效救心丸 二 缓解期治疗 1 硝酸酯类 2 受体阻滞剂作用 降低HR BP 心肌收缩力和氧耗量 提高耐缺氧能力 副作用 心动过缓 HF药物 Propranolol Betaloc Antinolol注意事项 与硝酸酯类合用剂量偏小不能突然停药HF 哮喘 心动过缓时禁用国人敏感 剂量偏小 3 钙通道阻滞剂 CCB 作用 抑制心肌收缩 降心肌氧耗扩冠 解除冠脉痉挛 增加血供降BP 减轻心脏负荷 降血粘度 抗血小板聚集药物 Verapamil Nefidipine Diltiazem 运用 适用变异性APV D禁与 阻滞剂合用缓慢停药 4 冠状动脉扩张剂 潘生丁 脉导敏 氨茶碱 冠状动脉窃血现象 5 中医中药 丹参 麦参 黄芪6 其他药物 低右 经皮冠状动脉内成形 支架植入 PTCA S 适应症 1 单或多支病变2 狭窄 75 3 左室功能良好禁忌 出血倾向 无保护的左主干 病变血管直径 2mm 病变近端血管明显扭曲 不稳定性心绞痛的处理 介于稳定性AP和心肌梗塞之间的中间状态处理得当 稳定性AP处理不当 MI SD范围 PTCA后AP CABG后AP 初发性 恶化性 卧位性 变异性中间综合征 梗塞后 混合性 治疗目的 稳定病情 防止MI和SD 1 住院治疗 稳定斑块2 密切监护下积极的内科治疗3