违章指挥 违规作业

违章指挥违章指挥 违规作业违规作业 事故经过 事故经过 2009 年 8 月 21 日 19 时 25 分 南宫市双龙金属制品有限 公司炼铁厂 1 高炉主风机跳闸断电 高炉被迫休风 19 时 45 分左右 故障排除 热风班开始对干式除尘器进行引煤气操作 用煤气置换除尘器箱体内空气 并在主控室依次关闭除尘器 1 7 箱体 dn250 放散管气动蝶阀 由于 7 箱体 dn250 放散管 气动蝶阀出现故障没有完全关闭 21 时 30 分 1 高炉热风班 4 名工人上到 7 箱体顶部实施人工关闭 当时正在下大雨 没有 关闭到位的 7 箱体蝶阀使煤气仍处于放散状态 造成除尘器箱 体顶部煤气大量聚集 导致 4 人当场中毒 21 时 50 分左右 在箱体下留守监护的闫等 3 人怀疑箱体上面出现问题 也未佩 戴空气呼吸器和携带一氧化碳报警仪 在未切断煤气气源的情 况下 再次上到 7 箱体顶部工作台 致使当中的 2 人相继倒下 6 名中毒人员经抢救无效死亡 1 人中毒较轻 经治疗后痊愈出 院 发生煤气中毒较大事故 造成 6 人死亡 1 人受伤 直接 经济损失 500 余万元 事故原因事故原因 1 直接原因 经调查分析 此次事故发生的直接原因是作业人员的违章 指挥 违规作业 在 7 号箱体放散管气动蝶阀关闭不到位 未 切断煤气气源 放散管仍处于放散状态的情况下 4 名作业人 员未按照规定佩戴报警仪和呼吸器 就贸然上到 7 号箱体顶部 实施人工关闭 造成 4 人当场中毒 而其他 3 名操作人员也未 佩戴呼吸器和未采取任何措施的 就盲目进行施救 造成中毒 并导致事故扩大 同时 干式除尘器属煤气设备净化介质是高 炉煤气 操作人上到除尘器顶部从事带煤气维修作业 本身是 一种危险性比较大的作业 此次操作又在雨天和夜间进行 不 符合工业企业煤气安全规程 gb62222005 规定的不应在雷雨天 气进行 不宜在夜间进行的要求 属违规作业 导致事故发生 2 间接原因 1 企业在安全教育培训工作上不深入 不细致 特别是在 落实有关规定对新进厂职工的教育培训上不到位 重生产 轻 安全 职工缺乏安全基本常识 自我保护意识差 安全素质低 安全意识淡薄 习惯性违章操作 违章指挥现象在生产环节中 普遍存在 2 企业安全管理不到位 炼铁厂现有职工 450 余人 只配 备了一名专职安全管理人员 未设安全管理机构 安全管理力 量非常薄弱 现场管理混乱 安全管理制度不健全 安全责任 不落实 安全隐患得不到及时的消除 如炼铁厂高炉车间 1 号 高炉 7 号除尘箱体电控 c 阀长期失灵得不到及时维修 高炉车 间实施特殊作业 危险作业时没有严格的监护和防范措施 如 中毒事故发生时职工盲目施救 不佩戴任何防护器材致使事故 进一步扩大 3 安全投入不足 设备设施未做到定期保养 检修和检测 设施设备存在的安全隐患得不到有效根除 涉及煤气设施操作 的岗位 安全防护器具配备不能满足防护及救护需要 预防措施预防措施 1 在事故企业层面 主要采取了以下措施 一是企业必 须高度重视安全生产工作 严格落实 安全生产法 等法律法 规的要求 建立健全安全生产相关制度 加强对工作人员的岗 位培训 安全教育和遵守劳动纪律培训 严格按照操作规程要 求作业 要把安全为了生产 生产必须安全视为企业生存发展 的前提条件 强化安全责任制的落实 要通过该起事故举一反 三 认真查找和整改安全生产工作中的漏洞和薄弱环节 确保 安全生产 要组织专门力量对事故现场勘察和技术分析指出的 隐患进行彻底整改 二是成立了由南宫市政府主要领导负责 安监 监察 环保 公安 质检等相关部门组成的工作组派驻 企业 负责监督 指导 协调各项工作的落实 2 在政府层面 邢台市政府召开了全市安全生产紧急调 度会 市安委会办公室专门下发了 关于南宫双龙金属制品有 限公司 8 21 煤气中毒事故的通报 邢安办 2009 26 号 要求 一是加大执法力度 各级安全监管部门要把冶金企业安全生产 工作列入安全生产执法检查的重点内容之一 督促企业着力做 好重要设备设施的检查检修 生产与基建技改同时作业时段的 安全组织管理和安全措施落实 组织专业技术人员 对冶金企 业进行拉网式检查 确保不留死角 二是落实企业安全生产主 体责任 采取多种形式 督促冶金企业按照 安全生产法 等 法律法规的规定 进一步规范和完善安全生产三项制度 强化 安全教育培训 开展典型案例事故分析讨论 深刻吸取事故教