创伤液体管理

创伤的容量复苏 宁医大总院急诊科陈中伟 疑问 怎么补 补什么 补多少 创伤患者 晶体 胶体 全血 葡萄糖 500ml 10000ml 5000ml 外周静脉 中心静脉 创伤的定义 什么是创伤 Dorland医学词典解释 创伤 trauma 是一种外伤或损伤 它是由物理因素所致的具有人体正常结构连续性破坏的损伤 辞海解释 创伤是伴有体表组织破裂的一种损伤 现代科学技术词典 创伤是一种机械或物理因素引起的损伤 广义和狭义的定义 广义 机体受到外界某些物理性 机械力 高热 电击等 化学性 如强酸 强碱及糜烂性毒剂等 或生物性 如虫 蛇的咬螫等 致伤因素作用后引起的组织结构破坏 狭义 机械力能量传给人体后所造成的机体结构完整性的破坏 创伤定义 多发伤 同一致伤因素引起两处或两处以上解剖部位或脏器的损伤 其中之一是致命的 临床上表现为伤势严重 伤情复杂多变 病死率高 复合伤 两个或者两个以上的原因引起的损伤 多处伤 虽然体表有多个部位的损伤 但无一处是严重的致命的 多发伤柏林定义 2个的AIS不同解剖分区中存在 3分的明显损伤合并 1个以下病理参数变化 创伤的现状 是世界面临的一个普遍性问题 2000年全球500万人因创伤死亡 美国每年150万人因创伤住院 在我国 创伤为主要死亡原因 创伤的现状 死亡和交税是人生不可避免的两件事 而创伤就是终身面对的第三件事 Walt 创伤的现状 是当今社会最为常见的疾患之一 创伤的发生率迅速增加 2010年WHO报告 中国每10万人有73人由于意外伤害而死亡 创伤的现状 创伤导致的死亡只是冰山一角 非致死性创伤所致危害更加慎重 中国居民伤害谱模式图 Injury relatedfatalitiesinChina anunder recognizedpublic healthproblem Lancet 2008 发生伤害 住院 残疾 死亡 33000万人 1800万人 110万人 70万人 创伤的现状 2012年居民疾病死亡率及死因构成 创伤的现状 世界卫生组织统计 全世界每年约有70万人死于车祸 伤者逾1500万 我国每万辆机动车平均年死亡约10人 年交通事故死亡率万分之一 约占全球交通事故死亡人数的15 交通事故已经成为人类第一公害 创伤现状 自然灾害和恐怖袭击1976年唐山地震 24 2万人死亡 2008年汶川地震 69226人死亡 2010年玉树地震 2698人死亡 911事件 2996人死亡 2015年法国巴黎恐怖袭击事件 197人死亡 2016年比利时自杀式恐怖袭击 34人死亡 创伤的特点 创伤死亡的三大主要原因 创伤的特点 受伤时或于伤后数分钟内即死亡 约占死亡人数的50 伤后6 8小时内 约占死亡人数的30 若抢救及时 大部分患者可免于此类死亡 临床上称为 黄金1小时 伤后数天或数周 约占死亡人数的20 多死于感染及其他并发症 死亡高峰 创伤的特点 创伤的特点 灾难医学中人体对创伤的保护反应时间约为30min 也就是说对灾难中创伤急救的新黄金时间就已缩减为30min 多发伤救治原则 创伤的救治原则 多发伤的急救 迅速 准确 有效 VIPCV ventilation 保持呼吸道通畅及充分通气供氧 I Infusion 输液 输血扩充血容量及细胞外液 P Pulsation 对心泵功能的监测 C Controlbleeding 控制明显或隐蔽性的出血 液体治疗 液体治疗的核心目的是快速高效地恢复血容量 体液组成 例如 体重70公斤男子细胞外液14升 20 体重 组织间液 8 4升血浆 5 6升细胞内液28升 40 体重 包含无功能性细胞外液 如 脑脊液 消化液 关节液等 约占体重的1 2 占组织间液的10 血液 体液组成成分 容量复苏的目的 迅速恢复有效循环血容量改善微循环及脏器灌注 改善组织氧供减轻全身性炎症介质的释放减少多脏器功能不全综合征 MODS 良好的安全性 不影响下一步治疗 减少并发症的发生为临床后续治疗如手术争取时间 容量复苏的历史 液体复苏始于20世纪40年代越战使液体复苏得到了完善和发展 形成了经典的液体复苏方法 一旦发生失血性休克 立即给予失血量3倍的等渗晶体液输注 上世纪70 80年代 人们用乳酸林格氏液取代了生理盐水作为休克复苏的首选液 创伤性休克复苏的历史回顾 传统容量复苏理念 严重创伤性休克传统的复苏方法主要源于Wiggers控制性出血性休克 Controlled HemorrhagicShock 模型 主张积极快速复苏 并使用正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压 即所谓的 积极复苏 aggressiveresuscitation 即刻复苏 immediateresuscitation 传统容量复苏理念 液体复苏是创伤性休克救治的重要措施 用液体复苏的方式尽快恢复创伤病人的有效循环血容量 恢复组织器官的灌注和氧供给 恢复或保存血液的凝血机制 成为一种共识 因为不输液意味着 死亡 Drymeansdeath 现代容量复苏理念 随着临床研究的不断深入 人们逐渐认识到 休克深藏于组织之中 不能仅通过听心音和测血压评估休克仅仅依靠大量补液纠正血压是不够的纠正组织氧供需平衡才是治疗休克的关键环节正常的血压并不代表正常的血容量 正常的血容量也并不意味着机体组织和器官有正常的氧供 现代容量复苏理念 延迟性液体复苏 delayedfluidresuscitation 低温复苏 hypothermicresuscitation 限制性液体复苏 limitedfluidresuscitation 液体种类 晶体液特点 晶体液特点细胞外间隙扩容剂血浆扩容作用有限维持尿量降低血浆胶体渗透压价格便宜 晶体液特点 常用晶体液 生理盐水 生理盐水是0 9 的氯化钠水溶液 因为它的渗透压值和正常人的血浆 组织液都大致相等 所以可以用作补液 不会降低和增加正常人体内钠离子浓度 以及其他医疗用途 常用晶体液 生理盐水 0 9 氯化钠溶液中钠离子含量与细胞外液接近 因此具有相似的渗透压 是等渗液体 但其氯离子含量与细胞外液差别较大 在进行液体复苏时大量使用 则具有导致高氯性酸中毒的危险 生理盐水不生理 常用晶体液 乳酸林格液 乳酸林格氏液 优点 含有与血浆相近的电解质 但pH仅6 5 渗透浓度为273mOsm L 乳酸盐不能完全离子化时 仅为255mOsm L 成为低渗液体 缺点 故对严重颅脑损伤 脑水肿和严重肝脏功能受损患者不宜选用 常用晶体液 醋酸林格氏液 醋酸林格氏液 pH7 4 渗透浓度294mOsm L醋酸在体内肌肉和外周组织代谢为HCO3 具有酸缓冲能力 最后转化CO2和H2O 肝肾功能障碍 休克 缺氧 酸中毒等适用 常用晶体液 高张氯化钠溶液 高张氯化钠溶液Na 浓度250 1200mmol优点 可减少细胞内水分 减轻水肿 适用于烧伤和水中毒等患者 缺点 使用量通常不能超过 7 5 4ml kg 过量使用会因高渗透性引起溶血 胶体的发展历史 1980NewGenerationHES 1915WorldWar 1945WorldWar 1960WarInVietnam 明胶GELATI 右旋糖苷DEXTRAN 羟乙基淀粉HES 贺斯HAES steril 2000AClassofItsOwn 胶体液的优缺点 常用胶体液 明胶 明胶由动物胶原水解制成血浆半衰期2 3h对凝血功能和肾功能影响较小过敏反应 常用胶体液 右旋糖酐 右旋糖酐蔗糖经发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物 右旋糖苷40可明显降低血液粘稠度 改善微循环 输入量超过20ml kg d 可能延长凝血时间 过敏反应发生率高 常用胶体液 羟乙基淀粉 羟乙基淀粉由玉米淀粉改造而成不同类型制剂的主要成分是不同分子质量的支链淀粉HES平均分子量越大 取代程度越高 在血管内的停留时间越长 扩容强度越高 但是其对肾功能及凝血系统的影响也就越大 在使用安全性方面应关注对肾功能和凝血功能的影响以及可能的过敏反应 并且具有一定的剂量相关性 HES研究中的作假文献 德国Ludwigshafen大学医学院的JoachimBoldt教授 在HES研究中的造假丑闻 事迹败露是因为其2009年发表在 AnesthesiaandAnalgesia 上的一篇文章 这篇文章是有关心外患者应用白蛋白或羟乙基淀粉两种体外循环液后 对术后炎性因子与脏器功能影响的论著 Boldt的研究论文原来是一篇科幻小说 相反的结论 剔除了Boldt的论文后对相关文章重新做荟萃分析 发现羟乙基淀粉效果不优于晶体 并且发现其所致病死率和肾脏损伤发生率明显增加 欧洲药品管理局意见 鉴于麻醉学会专家们的意见以及近期的研究结果 2013年10月11日欧洲药品管理局颁布了欧洲药物警戒评估委员会的最新意见 认为HES不能再用于脓毒症 烧伤和重症患者 因为其具有增加这类患者肾脏损伤和死亡的风险 但可以继续用于因急性失血导致的低血容量患者 但使用时间不应超过24h 同时要监测肾脏功能是否有异常改变 血制品的选择 浓缩红细胞 血红蛋白 100g L 可以不输血红蛋白 70g L 应考虑输血红蛋白70 100g L之间 根据患者的贫血程度 心肺代偿功能 有无代谢率增高以及年龄等因素决定 用于需要提高血液携氧能力 血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者 低血容量患者可配合晶体液或胶体液应用 手术及创伤输血指南 血制品的选择 血浆 对于大出血的患者 推荐早期应用血浆 新鲜冰冻血浆或病原体灭活的血浆 1B 或纤维蛋白原 C 如果需要继续使用血浆 建议血浆 红细胞的输注比例至少达到 C 对于没有大量出血的患者不推荐使用血浆 B 严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南 2013版 血制品的选择 冷沉淀 如果患者有大出血 血栓弹力图提示功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平达15 20 L 则推荐输注纤维蛋白原或冷沉淀 C 成分 其中主要含有 80IU的因子 纤维蛋白原 150mg以及血管性血友病因子 纤维粘连蛋白 凝血因子X 等 作用 补充凝血因子 vWF 纤维蛋白原 因子 等 冷沉淀 严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南 2013版 血制品的选择 血小板 血小板推荐输注血小板以维持血小板计数大于50 x109 L 1C 对于持续出血和 或创伤性脑损伤的患者 建议将血小板计数维持在100 109 L以上 2C 严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南 2013版 急诊抢救时的输血指征 失血量大于全血容量30 单纯扩容 严禁使用血浆制品 卫生部输血指南 全血的血浆增量效力仅76 血液动力学改善并不理想全血输入后血浆粘滞度增加 不利于改善微循环灌注 病原体传播 HCV HBV HIV免疫抑制 全血扩容效果不理想 不可单纯用于扩容 并发危险性大 血制品的输注 失血量 30 血红蛋白 60g L红细胞体积 25 动态监测血常规 输血 规范 输血 换算 Eg HGB50g L 100g L 需全血2000ml eg HGB50g L 100g L 需浓红10u血浆1000ml 200ml全血 5g LHGB 200ml全血 1u浓红 100ml血浆 扩容方案 掌握 失血量总血容量 上述基础治疗 PLT FFP 新鲜冰冻血浆 冷沉淀 凝血因子 rFV a 重组7因子 红细胞1u 200ml5g L血浆1u 100 120 ml冷沉淀1u 30ml8 10u 次血小板1u 20ml1袋 10u 1个治疗量36 46x109 L浓缩 机采 血液成分 学会换算 成分输血 鸡尾酒 15UPRBC12UFFP2UPLT10U冷沉淀可以加用诺其 rFVIIa 90ug Kg rFVIIa规格50KIU1mg 支 输血比例进展 1 1 1 南加州大学推荐 HGB浓度维持在70 90g LFFP初始10 15ml kg多发伤或颅脑外伤PLT维持 100 x109 LFIB 1 5 2g L时输注FFP或冷沉淀初始FIB 3 4g冷沉淀 15 20u 70kg体重氨甲环酸10 15mg kg 随后1 5mg kg h CriticalCare 2013 输血注意事项 液体 怎么选择 禁 液体种类怎么选择 赞成使用晶体液的理由 费用低 容易得到对肾功能保持较好很少产生不良反应 这几种液体都能纠正脱水可纠正低钠血症高渗盐水 HS 扩容效率高反对使用晶体液的理由 平均留驻时间短 只有45min 液体输入量大造成血清白蛋白的稀释 血渗透压降低 间质水肿 肺水肿稀释血中凝血因子降低血小板计数和血红细胞压积血液携氧能力下降 降低组织氧合 Trauma2002 52 872 878 Trauma2000 49 580 83 Analg2001 93 405 409 液体种类怎么选择 由于胶体液与改善生存率无关 同时由于各种胶体液价格比晶体液贵 除了随机 对照的临床验证以外 在所研究的各类病人中很难看出继续使用胶体液的合理性 CochraneDatabaseReviewers 2000 应该使用胶体吗 补液量的误区 输液 输液 再输液 补液量的误区 大量晶体液导致组织水肿 补液量的误区 大量晶体液导致组织水肿 组织水肿 补液量的误区 需转变观念 早期积极复苏弊端 解除保护性血管痉挛 在未控制出血的情况下 提升血压会使保护性血管痉挛解除 导致血管扩张加重出血凝血因子等血液稀释 大量补液可以因稀释凝血因子从而使出血加重 有研究证实 用等渗晶体液复苏时凝血酶原和部分凝血激酶时间明显延长导致血压升高 体液复苏使脉压增加 也可机械破坏已形成的血凝块 使出血加重 复苏终点 指标 的判断 传统观念 通过血压来定义 诊断休克 或判断休克的程度 不能真正反映问题的本身或治疗的效果 传统的生命体征监测是不够的 发生失血时 SVR相应增加 即使CO已经显著下降 MAP仍可维持正常 直到失血量达到总血容量的18 在某些情况下 单纯依靠血压监测可能导致死亡率上升 血压反映心输出量 CO 外周血管阻力 SVR 之间的关系 50 以上从休克中复苏回来的患者 即使生命体征正常 仍然存在低灌注现象 乳酸升高 ScvO2低 Pinsky Payan Functionalhemodynamicmonitoring Pg93 Rivers CentralVenousOximetryinthecriticallyillpatients 限制性液体复苏 限制性液体复苏优点 限制性液体复苏原则 限制性复苏液体的选择 限制性复苏液体