产时CTG分级管理

产时胎心宫缩监护的评估及分级管理 内容 产时CTG的概念 1 产时CTG的影响因素 2 产时CTG的分级管理 3 异常CTG的临床处理 4 产时CTG的概念 产时胎心宫缩监护 CTG cardiotocograph 是指在产程中对于胎心变化和宫缩情况同时进行的持续描记 CTG既能够持续而精确地评估胎心基线的变异 胎动时胎心率变化 也能精确评估宫缩时胎心率变化 它能间接反映胎儿宫内缺氧状态 能对产时胎头受压进行间接诊断 产时CTG的影响因素 孕妇妊娠高血压疾病 妊娠期糖尿病 过期妊娠 孕妇内外科合并症 阴道流血 足月孕胎膜早破超过24小时 宫内感染 有剖宫产史 产前出血 早产 低张性子宫 引产 不良围产儿结局史等 高危因素 胎儿宫内发育迟缓 羊水粪染 听诊时异常胎心率 早产儿 异常子宫动脉血流 多胎妊娠 臀位 羊水过多 胎动减少等 产时CTG的影响因素 需要在宫缩后进行间歇性听诊 时间为1分钟 第一产程每15 30分钟听诊一次 活跃期每5分钟听诊一次 高危因素 有高危因素或低危因素者出现羊水粪染 阴道流血 难产等情况 需要做胎儿电子监护并对CTG描记曲线进行合理评估 进行分级管理 无 有 怎么做 CTG图形解读分级临床管理 CTG的基本图形 胎心率基线正常心动过缓心动过速胎心率的变异正常变异增加变异减少正弦波 CTG的周期变化 加速减速早期减速晚期减速变异减速延长减速 早期减速 胎心率减速与宫缩基本同步 减速低谷与宫缩顶峰同时出现或相差小于15秒 减速持续时间小于90秒 胎心率下降与回升均较缓慢 下降幅度与宫缩强度成正比 一般下降20 30bpm 很少超过40bpm 胎心基线很少低于100bpm 宫缩结束时减速的胎心率同时或相差小于15秒回到基线水平 晚期减速 减速出现于宫缩开始后30秒或宫缩顶峰后15秒 常在宫缩高峰时出现 减速低谷与宫缩顶峰间相差30 60秒 胎心下降和恢复缓慢 减速时间长 常在宫缩结束后30 60秒才回到基线率水平 胎心率下降幅度通常在10 20bpm 有时只有3 4bpm 很少大于40bpm 减速低谷很少小于100bpm 减速的幅度和宫缩的强度成正比 变异减速 变异减速的出现与宫缩是非一致的 可能出现在任何时间 胎心率突然下降很快回升到基线水平 图形是多样的 常呈 V W U 形 典型的变异减速图形在胎心率下降前后常有短暂的加速成为双肩型 变异减速 变异减速 可变减速分3度 轻度 减速持续时间80bpm 不管减速持续时间多长 或者减速低谷在70 80bpm 而持续时间60秒 变异减速 产时CTG的分级表 SOGC2007 Internet 正常CTG 正常CTG 产时CTG的分级管理 正常CTG 如果母儿情况无异常 可以每隔30分钟做一次胎儿电子监护 缩宫素持续滴注 产时CTG的分级管理 非典型CTG 宫内复苏考虑可能的原因 孕妇缺氧状态 子宫张力过高 胎盘功能减退 子宫灌注不足 胎盘早剥 脐带受压判断持续时间和胎儿的储备能力 孕周 34周 延长减速 3分钟 需要进行胎儿头皮刺激 胎儿头皮血PH值检测 也可以做更进一步的胎儿监护 综合评估孕周 估算胎儿体重 产程进展等临床特点 判断是否终止妊娠 非典型 典型CTG 宫内复苏 改善子宫血流 脐带循环 提高孕妇携氧状态 左侧卧位 面罩吸氧 减少 停止ox滴注 阴道检查 羊膜腔内灌注 改善呼吸和屏气用力 加快输液滴速 缓解产妇焦虑 产时CTG的分级管理 异常CTG 宫内复苏 考虑可能的原因 胎儿头皮血PH值 7 25 非典型CTG持续时间过长甚至出现异常CTG 30分钟内应重复胎儿头皮血PH值检测 PH值 7 20或者更低 紧急情况下应手术终止妊娠 心动过缓 胎心基线率为100 110次 分 变异小于5次 分 没有减速 有一些加速 10分钟内宫缩2 3次 异常CTG的处理 基线异常 心动过缓 孕妇体位 低血压 药物反应 结缔组织病 心脏传导阻滞 SLE 胎儿缺氧 胎位不正如顶先露 枕后位 横位等慢性抬头受压导致迷走神经兴奋 胎儿心脏传导阻滞 瓣膜缺损 数孕妇脉搏 行阴道检查 宫内复苏后再评估 Text 胎心率 100bpm 需要胎儿头皮血PH值检测 适时终止妊娠 心动过速 胎心基线率为190 200次 分 变异小于5次 分 没有减速 10分钟内宫缩4次 母亲体温37 2 异常CTG的处理 基线异常 心动过速 孕妇发热 感染 药物反应 甲状腺功能亢进 贫血 焦虑导致内源性肾上腺激素增加等 胎儿贫血 感染 低氧血症 心脏发育异常 先天畸形等 孕妇测体温 评估胎膜早破的持续时间 进行阴道分泌物培养 宫内复苏后再评估 Text 胎心率 160bpm持续 80分钟 应考虑尽快终止妊娠 异常CTG的处理 基线变异异常 微小 无变异 是指 5bpm 持续 80分钟的基线变异 显著变异 是指 25bpm持续 10分钟的基线变异 正弦波 基线变异异常 异常CTG 基线变异异常 微小 无变异 显著变异 正弦波 胎儿睡眠状态 胎肺发育不成熟 使用镇静剂 低氧血症等 胎儿能耐受中等程度缺氧 胎儿贫血HB 70g L 胎儿脑干缺氧 胎儿头皮刺激 胎儿头皮血PH值检测 适时终止妊娠 终止妊娠 微小 无变异 胎心基线率为160次 分 变异极小或几乎不存在 没有周期性变化 10分钟内宫缩1 2次 母亲使用了镇静剂 正弦波 正弦波 基线变异消失 固定振幅5 15bpm 频率3 5周期 分 基线显得圆而一致 持续十分钟以上 非典型 异常CTG 减速 变异减速 胎心基线率为145 150次 分 变异小于5次 分 变异减速 先加速紧接着出现减速 10分钟内宫缩4 5次 复杂性变异减速 胎心基线率为160 180次 分 变异小于5次 分 变异减速 10分钟内宫缩3 4次 复杂性变异减速 胎心基线率为145 150次 分 变异5 10次 分 变异减速后为延长减速 10分钟内宫缩3 4次 变异减速 原因 见于脐带受压引起的迷走神经兴奋 第一产程早期出现的变异减速可以观察 第一产程晚期和第二产程常见 属于正常反应 无特殊处理 复杂变异减速也与胎儿乳酸血症也有关系 病因 脐带绕身或者绕颈脐带真结脐带脱垂 变异减速 处理 宫内复苏 面罩吸氧 左侧卧位 停用催产药物 增加静脉输液量 可以进行羊膜腔灌注 胎儿头皮刺激当加速持续 严重或者伴有基线变异减少时 胎儿头皮血PH值检测来评估胎儿情况 适时终止妊娠 晚期减速 晚期减速 胎心基线率为140 150次 分 变异小于5次 分 有轻微的晚期减速 宫缩不规律 晚期减速 原因 是胎儿化学感受器对于低氧分压的反应 病因 引起胎盘血流减少的情况 胎盘早剥 母亲低血压妊娠相关疾病 妊娠期糖尿病 妊娠期高血压疾病胎儿受损 FGR 早产儿 Rh同种免疫 双胎输血 晚期减速 处理如果偶然出现晚期减速 宫内复苏 面罩吸氧 左侧卧位 停用催产药物 增加静脉输液量 继续观察 如果重复出现 尤其是变异减少或者同时出现心动过速或者心动过缓 情况允许时行胎儿头皮血PH值检测 适时终止妊娠 延长减速 延长减速 原因 子宫血流减少病因 完全的脐带闭塞 如脐带脱垂有硬膜外麻醉引起的母亲低血压子宫张力过高阴道检查和人工破膜可以使延长减速更明显 可能是对胎儿头部施加的压力压迫了迷走中枢 延长减速 处理宫内复苏 面罩吸氧 左侧卧位 停用催产药物 增加静脉输液量 测量母亲血压 尤其是在硬膜外麻醉时阴道检查排除脐带脱垂胎心率回复到基线后胎儿头皮血PH值检测 适时终止妊娠 Internet 非典型 异常CTG 加速 加速无加速或者胎儿头皮刺激后仍然无加速的情况 见于胎儿低氧血症或者胎儿发育异常 先行胎儿头皮刺激 考虑终止妊娠最好进行胎儿头皮血PH值检测 胎儿头皮刺激 什么时候需要做 基线变异 微小 无变异显著变异变异减速无加速怎样做 在阴道检查时用手指刺激胎儿头皮 胎儿头皮刺激 胎儿头皮刺激能够间接评估胎儿的酸碱状态 如果能引出交感神经反应 引起胎心加速15bpm 持续15秒 则显示出很高的阴性预测值 CTG为正常图形 胎儿处于正常状态 胎儿头皮刺激后胎心加速普遍认为等同于胎儿头皮血PH值 7 2 胎儿头皮刺激后没有加速 需要进行进一步评估如胎儿头皮血PH值检测 胎儿头皮刺激 注意CTG已经出现减速时要避免行胎儿头皮刺激 此时已经是胎儿迷走神经兴奋状态 会阻碍交感神经反应 胎儿头皮刺激要注意力度 粗暴操作可能导致胎儿迷走神经兴奋 出现心动过缓 病例分析 27岁 孕期产检无异常 41周入院 胎膜早破 羊水清亮 宫缩5分钟一次 产程 12 45宫颈开大3cm 14 30CTG分析图形 可能的原因 处理 病例分析 2