临床抗菌药物合理使用

实施 指导原则 促进临床抗菌药物合理使用 传染病科 抗菌药是国内耗量最大的药物 1996 长江流域医院用药信息网资料分析1998全球抗感染药销售400亿美元抗生素250 260亿抗病毒药55亿 56亿抗真菌药40 42亿国内药厂抗菌药生产量 需求 上海地区96 2000年药物使用金额 万元 抗菌药所有药物抗菌药 963923711498334 12974113114294332 97985437017440831 17996119020005730 59007115625453727 96 2001 2003年长江流域6城市抗菌药使用金额 万元 所占百分比 2003年度上海与国际药品销售比较 抗菌药物所占全部药物份额上海 超过总量的1 4 25 38 其中抗生素占3 4以上 头孢菌素近一半 世界 以调脂药 抗精神失常药占多数头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2 销售额前10位药物上海 有4种抗生素 多头孢类抗生素 且排名第一 二 四 五位世界 没有抗菌药 不协调 药费增长 GDP增长 抗菌药比例28 40 文明国家 新 贵品种居多 合理用药推荐 滥用势头 不合理用药现象严重 抗菌药占门诊处方量的24 以上 比例最大 住院患者79 应用了1种或1种以上抗菌药 而根据药敏实验而选择的只占14 细菌耐药现象日趋严重 青霉素耐药肺炎链球菌 PRSP 甲氧西林耐药金葡菌 MRSA 耐甲氧西林表葡菌 MRSE 万古霉素耐药肠球菌 VRE 产超广谱 内酰胺酶 ESBLs 革兰阴性杆菌 滥用误区 抗菌药 消炎退热药 抗菌药预防所有感染 以广谱抗菌药对付常见感染 新 贵品种的疗效优于老 廉品种 个人老经验就是真理 指导原则 特点强调抗菌药应用指征 治疗性应用 细菌性感染真菌 分枝杆菌 支原体 衣原体 螺旋体 立克次体 原虫感染 预防性应用指征 内 儿科 特定菌 霍乱 鼠疫 脑流 结核 风湿热孕妇菌尿症 病毒感染昏迷 休克 穿刺 不宜常规预防用药 外科预防用药 一般不用药特定情况可用药 污染机会多 重要脏器或异物植入术 高龄 免疫缺陷 清洁 污染手术污染手术 清洁手术针对切口感染 针对性规范用药 手术部位感染或术后全身感染 强调尽早查明致病原针对用药 规范培养 测药敏 结合临床评价危重感染先经验用药根据临床特点判断病原种类 树立正确的抗感染思路 尽早确定致病原规范留取标本 培养病原 测定药敏 结合临床评价 依据临床特点判断病原参考经验疗法 将抗菌药最突出的特点用于临床 选用对患者最安全的方案 经验疗法 感染特点可能致病菌首选药次选药皮肤软组织创伤 葡 金葡耐酶青 一代头孢林可红 环感染 疖肿挤压单用或联合氨基苷丙等 万古大面积烧伤葡 绿脓哌拉或三代头孢环丙等 氨基苷肠杆菌科 氨基苷不动杆菌真菌气管切开 肠杆菌科人工呼吸机绿脓 不动同上同上慢性肺疾金葡 吸入肺炎口腔厌氧菌青 大量 氨基青 酶抑 院外 制剂 克林吸入肺炎肠杆菌科哌拉 甲硝唑庆大 克林 院内 厌氧菌 保留导尿肠杆菌科氨基青 酶抑制剂三代头孢尿路手术绿脓 氨基苷 氨基苷前列腺肥大肠球菌妇产科手术大肠 B链酶抑制剂复合剂二代 三代头孢流产分娩后肠球 甲硝或克林脆弱类杆菌 胆道肠道手术肠杆菌科酶抑制剂复合剂二代 三代头孢脆弱类杆菌 甲硝唑或克林留置静脉导管葡人工替代物肠杆菌科耐酶青 氨基苷万古或三代头孢念珠菌 氨基苷绿脓 理想 品种 抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高对患者安全 抗菌药最突出的特点 独特的抗菌特点耐药革兰阳性菌万古霉素替考拉宁利奈唑酮 奎奴普汀 达福普汀产ESBL革兰阴性菌碳青霉烯类 酶抑制剂复合剂 头霉素耐庆大革兰阴性菌异帕米星 阿米卡星 奈替米星嗜麦芽窄食单胞菌特美汀 舒普深 氟喹诺酮类 感染部位药物浓度高 安全 组织浓度 骨克林 林可 磷 氧氟 依诺 环丙前列腺氟喹诺酮 红 SMZ TMP 四胆汁大环丙酯 林可 利福 哌酮 曲松 庆大等 氨苄 哌拉浆膜腔大多药物可入 除包裹积液或脓稠 抗菌药在CSF中的浓度 脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时CSF中浓度难测CSF浓度 MICCSF浓度 MICCSF浓度 MIC氯青链苄星青SD氨苄庆大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘INH噻肟 0 8 d 曲康唑利福平呋新两性B乙胺丁醇西丁乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙培氟阿米卡星万古 次要特点不单独用于临床 单纯G 菌感染不选用 三代头孢氨基苷类氟喹 第三代头孢 肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟 耐肾肝内代谢哌酮 不耐肝胆出血倾向曲松 耐肝胆半衰期长 入CSF多他定 耐肾免疫缺陷者感染 碳青霉烯类 亚胺培南美罗培南帕尼培南泰能美平克倍宁ImipenemMeropenemPanipeneG 肠杆菌科 绿脓杆菌 厌氧菌 对去氢肽酶不稳稳定尚稳稳定性中枢毒性 强调给药方案科学合理 剂量途径次数疗程 强调个体化给药 特殊生理状态老年人新生儿儿童孕妇授乳妇特殊病理状态肝功能不全肾功能不全免疫功能缺陷 老人抗菌药药理 肾功能减退 半减期长 血浓度高肝解毒功能降低组织退化 防御功能低 胃 尿 胆汁中常有菌水量减少 药物在脂肪中浓度高白蛋白减少 游离药物多 老人感染特点 易发生细菌感染常见肺炎 慢支 尿感 胆道感染 败血症常见菌 G 杆 金葡 肺球 肠球 真菌 老人抗菌治疗 宜用杀菌剂避免肾毒性药物有条件的做TDM 特别用肾毒性药物时 不良反应多 且不易发现肝肾清除减退 剂量低 分次注意全身状态 心功能 水盐平衡 小儿抗菌药药理 药物酶系不成熟 血浓度偏高肾发育不全 药物排泄减少胞外溶液量大 药物消除慢药物与血浆蛋白的结合松 游离药物多 小儿抗菌治疗 剂量宜低避免应用毒性明显的药物 氨基糖甙 多粘 磺胺 呋喃 喹诺酮避免肌注 孕妇抗菌药药理 血容积大 肾血流量大 分布容积大剂量宜增 对药物毒性敏感药物通过胎盘 影响胎儿 乳妇抗菌治疗 授乳影响胎儿 磺胺 异菸肼 四 喹诺酮 红 甲硝唑安全 b 内酰胺类 肝功能减退时抗菌药物的应用 药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少 按原量慎用减量应用 酯化物具肝毒性避免应用其酯化物林可类半减期延长 清除减少转氨酶增高减量慎用氯在肝内代谢减少 血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性 可与胆红素竞争酶结合致避免使用 尤应高胆红血症避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减少 具肝毒性避免使用或慎用两性B肝毒性 黄疸禁用四 土严重肝脂肪变性避免使用磺胺肝内代谢 与胆红素竞争血浆蛋白结合 避免使用引起高胆红素血症酮康唑 咪康唑肝内代谢灭活 肝病时灭活减少避免使用 或监测血药浓度慎用哌拉 阿洛肾 肝清除 肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用噻肟 噻吩肾 肝清除 严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用 肝功能减退时适用的抗菌药 b 内酰胺类多粘菌类氨基糖苷类磷霉素万古霉素类 肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用 可选用 按原治疗量或略减量红霉素 利福平 多西环素 克林霉素 氨苄西林 阿莫 哌拉西林 美洛西林 苯唑西林 头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟 氯霉素 两性霉素B 异烟肼 乙胺丁醇 甲硝唑 酮康唑可选用 剂量需中等度减少者青霉素 羧苄西林 阿洛西林 头孢唑啉 头孢噻吩 头孢氨苄 头孢拉定 头孢孟多 头孢西丁 头孢呋辛 头孢他啶 头孢唑肟 拉氧头孢 头孢吡肟 氨曲南 亚胺培南 SMZ TMP 避免应用 确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 卡那霉素 链霉素等氨基糖苷类 万古霉素 壁霉素 氟胞嘧啶不宜用者四环素类 呋喃妥因 萘啶酸 在血药浓度监测条件下应用 除多西环素外 氨基糖甙类维持量的计算法 按冲击量的 计算 内生肌酐清除率给药期间 ml min 8h 12h 24h 9084 808091 707688 607184 506579 4057729230486386254357812037507517334670153142671227376110243456719284751623412111630081121 减量法 轻度肾功能损伤2 3 1 2中度1 2 1 5重度1 5 1 10 肾功能减退程度参考化验指标 肾功能试验正常值轻度中度重度内生肌酐清除率90 120 50 8010 50442血尿素氮 mmol l 3 2 5 47 1 12 512 5 21 4 21 4血非蛋白氮14 3 2528 6 42 842 8 71 4 71 4 mmol l 肾功能减退 注 新旧系数换算如下 血肌肝值 0 0113mg dl血尿素氮值 2 8mg dl血非蛋白氮 1 4mlg dl 内生肌酐清除率 男 140 年龄血肌酐 标准体重 kg 72 免疫缺陷者感染的常见病原 疾病免疫缺陷病原再障 急性白血病中性粒细胞减低G 肠杆菌科 绿脓自身免疫病 肿瘤G 葡化疗 胶原病真菌器官移植 淋巴瘤细胞免疫缺陷李斯德菌肿瘤化疗胞内病原 军团菌 弓形体 结核杆菌与其他分枝杆菌 麻风杆菌等 真菌 病毒 水痘疱疹病毒 巨细胞病毒等 现行经验疗法 病情用药中性粒细胞60y 青过敏万古 氨曲南血肌酐异常高哌拉 头孢他定第8颅神经损害中性粒细胞 500 106病情稳苯唑 邻氯 头孢 丁胺卡那头孢他定亚胺培南弥漫性肺浸润SMZ TMP多发性实变大环内酯导管感染万古严重腹泻 腹部明显症状甲硝唑广谱抗生素正规使用无效加两性B 脂质体 常用抗菌药对妊娠影响的分类 类青霉素类 头孢菌素类 两性霉素类 阿奇霉素 克林霉素 克霉唑 红霉素 美罗培南 甲硝唑 呋喃妥因 分娩时禁用 制霉菌素 磺胺 分娩时禁用 乙胺丁醇 磷霉素 特比萘芬阿昔洛韦 类氯霉素 环丙沙星 克拉霉素 氨苯砜 醋氨苯酚 呋喃妥因 灰黄霉素 亚胺培南 氟康唑伊曲康唑 酮康唑 甲氧苄啶 去甲 万古霉素氟胞嘧啶 磺胺 利福平 异烟肼 吡嗪酰胺 更昔洛韦 干扰素 拉米夫定 类氨基糖苷类 多西环素 四环素类 妊娠期抗菌药物的选用 妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免应用权衡利弊谨慎应用妊娠全程可应用 甲硝唑 乙胺嘧啶 利福平 金刚烷胺 磺胺药 氯霉素 四环素类 红霉素酯化物 氨基糖苷类 喹诺酮