凶险型前置胎盘管理策略

凶险型前置胎盘的管理策略 中国2010年孕产妇死因构成比 全国妇幼卫生信息分析报告2011 全国妇幼监测数据表明 胎盘因素导致的产后出血已占20 全国妇幼卫生信息分析报告2011 胎盘因素 全国妇幼卫生信息分析报告2011 凶险型前置胎盘既往有剖宫产史 此次妊娠为前置胎盘 且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者 常伴有胎盘植入 前置胎盘伴胎盘植入 凶险型前置胎盘 ChattopadhyaySK etal Placentapreviaandaccretaafterpreviouscesareansection EurJObstetGynecolReprodBiol 1993 52 151 156 前置胎盘伴胎盘植入发生率 2002年ACOG估计胎盘植入发生率为1 25002008年Stafford等进一步估计 2002年胎盘植入发生率达1 5352006年则高达1 210美国最新报道 胎盘植入的发生率从上世纪八十年代的0 8 1000次分娩上升到了近十年的约3 1000次分娩 一 流行病学 AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists ACOGCommitteeOpinionNo 266 Placentaaccreta J ObstetGynecol 2002 99 169 70 StaffordI BelfortMA Placentaaccrete increta andpercreta Ateam basedapproachstartswithprevention J ContempOb Gyn 2008 53 4 76 82 PublicationsCommitteeSfM FM BelfortMA Placentaaccreta AmericanJournalofObstetrics Gynecology2010 203 430 439 高危因素 前次剖宫产史 前置胎盘 多次生产史 6次 子宫刮宫史 Asherman综合症治疗后 前次宫内感染 孕妇年龄 35岁 母血AFP升高等 大约50 的胎盘植入都合并有剖宫产史 随着剖宫产次数的增多 胎盘植入的发生率将会更大 PoggiSBH KapernickPS Postpartumhemorrhageandabnormalpuerperium In DeCherneyAH NathanL eds CurrentDiagnosisandTreatmentObstetricsandGynecology 10thed NewYork McGraw HillMedical 2007 531 SilverRM LandonMB RouseDJ etal Maternalmorbidityassociatedwithmultiplerepeatcesareandeliveries ObstetGynecol2006 107 1226 32 二 前置胎盘伴植入的产前诊断 前置胎盘伴植入 病史 影像学诊断 前置胎盘伴植入的影像学诊断 美国母胎医学协会 SMFM 建议的胎盘植入超声表现 1 正常胎盘后低回声区缺失 2 胎盘内出现多个不规则形状的血管腔隙 呈瑞士奶酪样表现 3 血管或胎盘组织穿透子宫 胎盘界面 膀胱子宫浆膜交界面或穿透子宫浆膜面 4 胎盘后子宫肌层厚度 1mm 5 应用三维能量多普勒超声基本断面扫查观察看到大量的血管交汇网络 SMFM Placentaaccreta AmJObstetGynecol2010 430 439 三 前置胎盘伴植入的处理决策 优化转诊流程 在什么医院治疗 合理期待治疗 在什么时候终止妊娠 重视围术期处理 围术期怎么办 前置胎盘的治疗原则 一 优化转诊流程 前置胎盘伴植入处理颇为棘手在期待过程中及时将患者成功转至综合实力强 具备高素质医疗团队高水平NICU的医疗中心 二 合理期待治疗 使用宫缩抑制剂抑制宫缩糖皮质激素促进胎肺成熟酌情使用抗生素预防感染改善患者营养状况 尽力纠正贫血关注胎儿生长发育状况终止妊娠时机 考虑胎儿和母亲 三 重视围术期处理1 医患沟通 择期剖宫产优于急诊剖宫产 不打无准备的仗 术前医患沟通杜绝医疗纠纷 三 重视围术期处理2 人员配备及物资准备 手术人员 胜任复杂性子宫切除术 巡回护士 医师 联络员 沟通员 麻醉 新生儿 检验科 介入医师 外勤工人等备血 抢救物资 手术器械 必要时介入 建立恰当静脉通道准确估计术前 术中及术后出血 四 前置胎盘的处理方法 1 清除胎盘组织2 保留胎盘组织于宫腔内3 子宫动脉栓塞术 1 产后子宫动脉栓塞术 2 剖宫产术中子宫动脉栓塞术4 预防性髂内动脉球囊阻塞术 保守治疗 药物保守治疗保守性手术治疗 剖宫产急症子宫切除术 保守治疗 多数学者提倡保守治疗 避免大量盆腔内出血 并保留生育能力 保守治疗成功定义 子宫保留成功 在保守过程中 必须具备输血及必要时手术切除子宫等抢救条件 1 药物保守治疗 常用药物 MTX 米非司酮1986年Arulkumaran首次报道了产后全身使用氨甲喋呤 MTX 治疗胎盘植入 胎盘于产后11天排出 适用 自然分娩或剖宫产时 生命体征平稳 无活动性出血且出血不多的植入性胎盘患者 ArulkumaranS NgCS IngemarssonI RatnamSS Medicaltreatmentofplacentaaccretawithmethotrexate ActaObstetGynecolScand1986 65 285 6 2 保守性手术治疗 1 清除胎盘组织 B lynch法 8 字缝扎止血宫腔填塞子宫动脉或髂内动脉结扎术植入部位切除并子宫成形 2 保留胎盘组织于宫腔内 主要针对部分或全部植入胎盘优点 可以防止产时大量出血 预防对邻近器官的损失 保留病人的生育能力 需要慎重选择合适的病例方法 药物 介入等 Kayem等总结了胎盘植入治疗中尽量清除胎盘组织与部分或完全保留胎盘组织在宫腔内对母体子宫切除率 输血量 DIC发生率等的影响 发现 败血症发生率两者间无显著性差异 P 0 26 KayemG DavyC GoffnetF etal Conservativeversusextirpativemanagementincasesofplacentaaccreta ObstetGynecol2004 104 531 6 Timmermans回顾了60例胎盘保留在宫腔内的胎盘植入病例 77 病例避免子宫切除术 术后16例胎盘自行脱落 8例再次妊娠 TimmermansS VanHofAC DuvekotJJ Conservativemanagementofabnormallyinvasiveplacentation ObstetGynecolSurv2007 62 8 529 39 3 子宫动脉栓塞术 uterinearteryembolization UAE 选择性动脉栓塞治疗产后出血成功率高达85 95 1993年由Mitty首次使用UAE来治疗胎盘植入 类型 产后子宫动脉栓塞术剖宫产术中子宫动脉栓塞术MittyHA SterlingKM AlvarezM GendlerR Obstetrichemorrhage prophylacticandemergencyarterialcatheterizationandembolotherapy Radiology1993 188 183 7 WinogradRH Uterinearteryembolizationforpostpartumhemorrhage J BestPractResClinObstetGynaecol 2008 12 6 1119 1132 四川大学华西第二医院资料 研究对象 2007 1 2011 7间收治的96例难治性产后出血纳入标准 病例资料完整 产后出血 1000ml采取方法 宫腔填塞 盆腔血管结扎 盆腔动脉栓塞及子宫压迫缝合为初步手术治疗方法 难治性产后出血保守手术治疗术中 术后情况及治疗结局比较 不同病因产后出血止血成功率 注释 前置胎盘指出血原因中包含了前置胎盘情况 但不存在胎盘植入情况 胎盘植入指出血原因中包含胎盘植入 并且术后病理证实存在胎盘植入 结论 虽然各治疗组间止血成功率的差异没有统计学意义 但是介入具有手术时间短 术中出血少 输血少的相对优势 在有胎盘植入情况的患者中 预防性腹主动脉或髂内动脉球囊阻塞术即在高危人群剖宫产分娩前 先在超声或X线透视下 经股动脉插管并将球囊置管于双侧髂内动脉水平 术中在胎儿娩出后 立即打开球囊阻断血流 随后进行子宫切除术或者选择性动脉栓塞术 手术完毕关闭球囊 取出置管 Tan等评价了围手术期髂内动脉球囊阻断在前置胎盘伴胎盘植入剖宫产分娩中 结果 球囊阻断组手术时间显著缩短 p 0 046 术中出血量较对照组减少39 4 2011mLvs3316mL p 0 042 输血量较对照组减少52 1 1058mLvs2211mL p 0 005 平均放置球囊所需时间为44 5min 30 55min X线透视检查时间平均为2 9min 2 3 3 1min 胎盘滞留在宫内术后行栓塞的病人追加的时间为89min 45 130min 平均动脉阻断时间为84 1min 36 156min TanCH TayKH SheahK PerioperativeEndovascularInternIliacArteryOcclusionBalloonPlacementinManagementofPlacentaAccreta AJR 2007 189 1158 1163 球囊阻断以及随后的子宫动脉栓塞可能发生的并发症 未能控制出血血栓栓塞下肢的缺血或再灌注受损卵巢的坏死慢性盆腔疼痛性功能障碍以及膀胱的缺血 术后需要严密监测 以早期发现并发症 ShihJC LiuKL ShyuMK Temporaryballoonocclusionofthecommoniliacartery newapproachtobleedingcontrolduringcesareanhysterectomyforplacentapercreta AmJObstetGynecol2005 193 1756 8 二 剖宫产急症子宫切除术 何时启动围产期急症子宫切除术 出血达到多少应该考虑切除子宫 有指南吗 有标准吗 方式 ACOG 美国妇产科医师学会 剖宫产子宫切除术指征 Hysterectomyiscarriedoutaftercaesareansectioninthesamesittingforoneofthefollowingreasons Uncontrollablepostpartumhaemorrhage 无法控制的产后出血 Unrepairableruptureuterus 无法修补的子宫 Operablecancercervix 需手术治疗的宫颈癌 Couvelaireuterus 子宫胎盘卒中 Placentaaccretacannotbeseparated 胎盘植入无法分离 SevereuterineinfectionparticularlythatcausedbyCl welchii 严重子宫感染 尤其是魏氏杆菌感染 Multipleuterinemyomasinawomannotdesiringfuturepregnancyalthoughitispreferredtodoit3monthslater 多发子宫肌瘤不要求生育的妇女 但是最好是产后3个月后手术 强调抢救团队 有较好的手术基础的医生协助 切除子宫已不可避免时 可不必强行剥离胎盘 子宫切口可用粗丝线简单地连续全层缝闭 子宫切除时仍有活动性出血 故需遵循以最快的速度 钳夹 切断 下移 直至钳夹至子宫动脉水平以下 然后缝