儿童支气管镜术

儿童支气管镜术及其引导的肺介入诊治新进展 甘肃省妇幼保健院小儿呼吸科甘肃省小儿呼吸内镜质控中心 目录 08年之前 08年后 美国R E Wood研制成功3 5mm外径 1 2mm治疗钳道支气管镜 革命性突破 支气管镜术 支气管镜引导的儿童肺介入治疗 12种 儿科支气管镜术的发展 70年代末 国内外现状 近年来随着支气管镜术的不断进步 其在儿科领域具有更广泛的应用前景 90年代初国内以北京儿童医院刘玺诚教授为首的同仁作出了贡献 国际上的儿科学者在儿科气管 肺科学方面已从外科和内镜介入治疗上做了一些很好的研究工作和探索性工作 美国oklahoma州儿童医院目前在ENT开展复杂性气道问题的介入工作 台湾荣民总医院宋文举教授已经把成人的介入治疗应用于儿科疾病的治疗 如激光的治疗 支架的放置 使纤支镜引导的肺介入技术儿科疾病的诊治上迈上了新台阶 划分 以环状软骨为界 上呼吸道 下呼吸道 鼻气管鼻窦支气管咽毛细支气管 传导气道16级 咽鼓管呼吸性毛细支气管会厌肺泡管喉肺泡 换气功能23级 小儿呼吸系统解剖生理特点 解剖特点 管腔狭窄 粘膜细嫩 纤毛运动差 血管淋巴丰富 易于充血 水肿 感染 鼻腔 短 无鼻毛 过滤作用差 易水肿 鼻塞 呼吸与吸吮困难鼻窦 开口大 鼻窦炎咽鼓管 短 宽 平 中耳炎咽扁桃体 1岁后增大 扁桃体炎喉 狭窄 易水肿 声嘶 喉炎 上呼吸道 气管 支气管 狭窄 纤毛运动差 血管丰富 感染 阻塞肺 弹力差 肺泡少 间质血管丰富 水肿 肺不张 感染 肺气肿胸廓 短 桶状 活动受限肋骨 水平 肺不易扩张 易于缺氧 紧绀 下呼吸道 胸廓 1 4 2 3 5 镜体细软可弯曲 可进入细支气管 在取深部支气管异物中的优势 创伤小 弥补了硬质支气管镜的不足 经鼻或经口插入 使用方便 操作简便 创伤小 危险小 效果好 但检查者需要技术熟练 要根据不同的年龄小儿的特点 选择适宜的设备和麻醉管理办法 局部肺叶或肺段作选择性支气管造影 儿科纤支镜术的优点 1岁以上儿童 新生儿 2 8mm 3 5mm 小儿气管的直径年龄不同则相差很大 新生儿总气管直径仅5 6mm 而成人则为20 25mm 年龄越小应选择越细的纤支镜 纤支镜过粗时 造成呼吸困难 有窒息的危险 另一方面由于声门气管内膜创伤 术后可发生水肿及喉痉挛等 支气管镜型号的选择 新生儿的喉 气管畸形或气管软化症 喉喘鸣 新生儿窒息慢性刺激性咳嗽咯血或痰中带血局限性喘鸣X线发现肺叶或段持续不张 为了查明应行纤支镜检查和治疗 长期治疗不愈的肺炎 肺不张或肺气肿 取气道的分泌物培养及药敏试验 肺部团块状阴影取异物支气管造影或肺切除术前检查难治性肺炎及反复持续慢性哮喘外科手术后有痰液阻塞 咳嗽无力 导致呼吸困难或肺不张 儿科支气管镜术适应症 禁忌症 一般情况较差 不能接受检查者高热出 凝血疾病者心肺功能衰竭者或肺功能严重损害 呼吸困难者 缺氧 哮喘发作期正在大咯血者 最近一周内 颈椎疾病喉结核严重营养不良 术前准备 详细了解病史和体检 做好各种必要的化验检查 血小板 出凝血时间 心电图 胸片 必要时做血气和肺功能测定 明确做支气管镜的检查的目的 同时要对术中可能出现的意外情况准备好应付良策 纤支镜室应有抢救设备 宜在心肺监护测氧仪监护下进行检查 术前禁食4 6小时 以防术中 术后呕吐窒息 术中必备技能 操作标准 在小儿纤维支气管镜术新技术 操作标准 洗消标准等方面与国内最新标准接轨2009年出台的全国统一标准2009版小儿纤维支气管镜术指南 中华医学会小儿呼吸学会小儿纤维支气管镜术指南2009 2 345 346 气管镜麻醉方式 方法1 边进边麻 术前用2 利多卡因和0 5 麻黄碱交替喷鼻 进行表面麻醉 使血管收缩 术中对患儿用被单加约束 纤支镜通过声门前 2 利多卡因0 5 1ml经活检孔滴入喉及周围 稍后 在下行到总气管 方法2局部麻醉 深度静脉麻醉 我科室目前是在鼻咽管吸氧下 采用 咪达唑仑 氯胺酮 2 利多卡因经皮气管穿刺给药 重庆儿童医院给予 丙泊酚 咪达唑仑 局部麻醉 边麻边进 TrachealPuncture 心跳骤停 01 02 03 04 05 06 药物反应 喉水肿 喉痉挛 粘膜出血 纵隔气肿或气胸 并发症及防治 青紫 风险及处理预案 存在风险 麻醉风险 气道管理问题 出血问题及心律失常 处置 熟练掌握儿科急救技术 麻醉中严密监护 术前完善出凝血 心电图等各项检查 病例1 患儿 男 4月 体重4kg SPO282 喉部痰鸣 呼吸困难3月余 患儿有明显吸气性喉鸣音 三凹征 吸气性呼吸困难明显 精神差 腹部皮下脂肪菲薄 体重生长缓慢 喂奶时易呛咳 诊断 1 喉软化症 2 营养不良 3 精神运动发育迟缓内镜诊断 喉软化症 III型 重度 患儿入院后积极完善相关检查 在全麻下 鼻咽管吸氧 40 下 经支气管镜行激光声门上成形术治疗 术后患儿转入PICU予以CPAP辅助呼吸 3天后撤掉CPAP 患儿吸气性喉鸣 呼吸困难明显改善 SPO2 95 喂奶呛咳仍明显 予以鼻饲管喂养 吞咽呼吸功能训练2周后脱离胃管喂养 体重增长良好 术前 术后 喉软化症分型 激光镭射治疗前后效果图 W J Soong etal Comparisonbetweenrigidandflexiblelasersupraglottoplastyinthetreatmentofseverelaryngomalaciaininfants Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2011 5 10 1016 1022 为什么要选择Laser Becausetheseverityanddurationofsymptomsisinfluencedbytheirpresenceandsurgicaloutcomesareworse由于共存病的存在影响症状的严重度及持续时间且使得外科手术的效果很糟糕 ChristensenP ThomsenSF RasmussenN BackerV Exercise inducedlaryngealobstructionsobjectivelyassessedusingEILOMEA EurArchOtoOtorhinolaryngol2012 267 401 407 病例2 患儿 男 1岁1月 反复肺部感染8月当地医院治疗2周效果欠佳入院诊断 难治性肺炎支气管镜 气道三维重建 左主支气管局部狭窄心脏B超 未见明显异常患儿入院后先后予以支气管镜引导下球囊扩张3次 目前随访2年 效果较好 球囊扩张术 支气管肺泡灌洗术 bronchoalveolarlavage BAL 纤支镜支气管肺泡灌洗术用于肺部感染性疾病 特别是难治性肺部感染性疾病 有良好的治疗效果 已得到广泛公认 故对于临床诊断为肺炎 而抗感染治疗后吸收缓慢或无效的患者 应尽早行纤支镜检查 既可达到病原学诊断 又具有很好的治疗作用 病例3大气道痰栓 病例4 特发性肺含铁血黄素沉着症 患儿 临夏和政县人 2岁 咳嗽3天 低热1天 血红蛋白69g L 红细胞压积24 3 小细胞低色素性贫血 血清铁蛋白14 3ng ml 支气管镜肺泡灌洗液未见异常 病例5 患儿 女 4岁 主因 咳嗽 发热1周 以 重症肺炎 收入我院 经抗感染 肺泡灌洗 支持等综合治疗10天 患儿持续高热40度以上 一般状况较差 入院后两次行胸部CT提示 双肺大范围片状 团块状影 持续进展 支气管镜 塑形性支气管炎 粘液痰栓 支气管肺泡灌洗液病理检查 少许淋巴细胞 红细胞 散在鳞形细胞 腺泡细胞 支气管纤毛细胞 偶见双核细胞 未见含铁血黄素细胞 含铁血黄素染色 阴性 患儿先后行4次肺泡灌洗术 CT引导下经皮肺穿刺术 气管内膜结核干酪 病例6 引导气管插管 病例7 气管 食管瘘 学科发展回顾 Rigidbronchoscopy Combination BronchoscopyFlexiblevsRigid 右肺异物继发感染经纤支镜异物取出及肺泡灌洗前后效果图 经验交流 异物纤支镜下效果图 花生米 大板瓜子 支气管异物 患儿 11岁 在兰州某医院诊断哮喘半年 给予吸入等综合治疗 先后多次考虑哮喘发作住院治疗 气道发育异常 外伤复合伤 先天性气道发育异常 桥 支气管 气管 支气管 肺动脉吊带 右主支气管盲端 会厌软骨后囊状肿物 患儿 甘肃陇南人 1岁3月 反复咳嗽 喘息1年 胸片 左侧胸廓未见肺纹理 内镜 左侧肺未发育 声带麻痹 wmv RobertE WOOD MDBronchoscopyinpediatricpatients 结束语 作为小儿科