2010年驻马店市民营医院管理评价标准

驻马店市民营医院管理评价标准（医院管理）评 价 项 目 及 标 准分值评 价 要 点 及 方 法评 分 方 法得分一、医院管理质量评价标准260（一）依法执业451、严格贯彻执行医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、突发公共卫生事件应急条例、执业医师法、护士管理办法等国家有关法律、法规和规章2、建立健全医院各项规章制度、工作制度、各级各类人员岗位职责和诊疗护理常规、规范及技术操作规程并组织实施 3、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，不得超出登记的诊疗科目范围执业，建立专业技术人员执业档案，严禁使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作4、医疗广告发布符合程序和规定，严禁发布虚假医疗广告8151571、随机抽调2名医务人员书面回答有关法规内容2、查医疗机构执业许可证1、有健全的医院规章制度、工作制度、岗位职责，汇编成册2、随机抽查各级各类人员掌握规章制度、落实岗位职责情况1、查核准科目与实际诊疗科目是否相符2、随机抽查专业技术人员档案发布的医疗广告申报程序符合要求，审定凭证齐全，有发布医疗广告的审查证明及医疗广告成品样件；无虚假、违法医疗广告一人不合格扣0.5分，发现违规事件不得分不健全扣1分，无实施扣2分，1人不熟悉扣1分，工作中1人未执行不得分发现超范围执业扣1分，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作不得分发现违规不得分（二）医疗技术管理351、医疗技术管理符合国家有关规定、具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案、新开展的医疗技术应设立档案，其安全、质量、疗效、费用等有全程追踪管理和评价4、进行医疗技术科研必须符合伦理道德规范，按规定审批7101081、建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度2、建立医疗技术风险预警机制，并组织实施查专业技术人员技术能力、设备与设施设置及确保患者安全方案的可行性查相关资料1、查报批文件2、查患者知情同意的相关记录一项做不到扣1分做不到不得分做不到不得分一项做不到扣0.5分驻马店市民营医院管理评价标准（医院管理）评 价 项 目 及 标 准分值评 价 要 点 及 方 法评 分 方 法得分（三）安全管理451、医疗服务安全30（）加强医疗服务安全管理工作（）开展全员医疗服务安全教育，树立安全意识（3）制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失和医疗事故55201、医院有安全管理方案，科室有保障医疗安全的具体措施2、定期开展医疗服务安全分析评价，有改进措施全年举行全员性医疗安全教育2次1、查防范预案2、查医疗过失、医疗事故和医学会鉴定报告3、查报告和处理情况无方案不得分、措施不具体扣1分缺一次扣2分要点1、2无各扣5分，发生重大事故不得分，发现一起未按规定报告处理扣5分。2、设备、设施安全15（1）设备、设施安全运转（2）强化消防安全管理工作，有应急预案并定期演练。遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线（3）具有双路供电系统或自备发电配送能力244现场查看有无漏电、漏气、漏水等情况1、认真落实消防法2、消防通道畅通，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统3、有应急预案现场查看手术室、产房、供应室等重点部门发现一处扣1分不符合规定一处扣1分，无安全记录扣1分，无应急预案扣1分达不到不得分驻马店市民营医院管理评价标准（医院管理）评 价 项 目 及 标 准分值评 价 要 点 及 方 法评 分 方 法得分（四）服务行为351、贯彻执行医德考核办法，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务2、有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实3、建立和完善患者投诉处理制度4、定期收集患者及社会对医院管理、医疗服务的意见和建议，并及时改进5、坚决贯彻落实中央治理医药领域商业贿赂的工作部署，规范医疗服务行为6、标本送检服务到位55551051、将医德考核与开展医院管理年活动有机结合起来2、医院将以病人为中心列入议事日程，每季度召开一次专题会议3、有活动载体、有部署、有措施、有记录1、查制度、奖惩措施落实情况2、医德医风工作制度化、经常化3、查有关记录4、工作人员佩戴胸卡上岗1、医院设举报箱，科室设意见簿，公布投诉电话，24小时接受患者投诉2、患者投诉有记录，调查处理有结果，查处率达100%1、有院长接待日，每周不少于一次，有记录2、定期召开工休座谈会，院每季一次，科每月一次，有记录，有处理结果3、有来信、来访、举报登记和处理办法4、聘请院外监督员，定期召开会议，广泛征求意见和建议1、严禁医务人员收受、索要 “红包”、馈赠品以及各种名义的回扣、提成等2、严禁对药品、仪器检查及其他特殊检查等实行“开单提成”3、严禁发布虚假医疗广告所有病理标本及病房检验标本均由专人送检，不得交由患者或家属自行送检无活动载体扣1分，未落实扣 1 分无实施方案扣1分，无记录扣1分，发现一人未佩带胸卡扣0.5分无举报箱、无投诉电话、无记录、无处理结果各扣1分，查处率不达标不得分缺一项扣1分，无记录、无改进措施各扣 1 分发现违规者不得分做不到不得分，每发现一人扣1分（可以倒扣分）驻马店市民营医院管理评价标准（医院管理）评 价 项 目 及 标 准分值评 价 要 点 及 方 法评 分 方 法得分（五）服务规程701、便民措施，细致周到，服务态度，亲切温馨（1）门诊设导医人员，提供主动服务；在服务流程中有为残疾人、行动不便患者提供如代挂号、陪诊、陪检查、代交费、代取药等服务（2）设有综合服务台、候诊椅、饮水设施、电话、轮椅等（3）服务用语规范，落实医患沟通制度、患者投诉处理制度2、布局流程，合理便捷，候诊就诊，简便有序（1）挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟（2）有为缩短等候和各项预约、报告时间的具体措施（3）为患者提供健康教育、卫生宣教（4）建立征求患者意见的有效途径和方法，定期对获得的信息进行分析与评价，并有改进措施3、指示标识，规范清晰，服务须知，公示醒目门诊各区域内工作场所的路标、指示牌（书写规范、清晰、颜色协调，）、就诊流程示意图、患者就诊须知（指南）醒目161616现场查看现场查看现场询问患者，查有关记录实地查看，就诊高峰适时增加服务窗口实地查看实地查看查看有关资料，核查措施落实情况实地查看一项做不到扣0.5分一项做不到扣0.5分无记录不得分一项做不到扣1分一项做不到扣1分一项做不到扣1分一项做不到扣1分少一项扣0.5分4、患者隐私，尊重保护（提供私密性良好的诊疗环境，保护患者隐私，实行保护性医疗）5、执行医疗服务项目、药品公示制度1210就诊环境人性化，候诊患者全部在诊查室外等候，问诊、检查应避免其他患者或无关人员围观、旁听，检查、换药治疗应有遮挡设施实地查看每发现一处做不到扣1分（可以倒扣分）一项做不到扣1分（六）价格管理301、严格执行医疗服务收费标准，实行医疗服务价格公示制度2、实行医院费用一日清单制，提高收费透明度15151、医疗服务价格实行明码标价，价格查询设施齐全，并及时解答患者的费用查询2、严禁分解项目、比照项目收费和重复收费等现象3、设置举报箱、举报电话4、投诉处理有记录1、查阅出院患者费用2、询问住院患者对服务价格、收费知晓情况要点1、3、4做不到各扣1分，发现不合理收费不得分未执行不得分驻马店市民营医院管理评价标准（医疗管理）评 价 项 目 及 标 准分值评 价 要 点 及 方 法评 分 方 法得分二、医疗质量评价标准250（一）质量管理1801、贯彻落实河南省医疗质量控制与管理办法（豫卫发【2001】12号），建立健全院、科二级质量管理组织，完善质量管理方案及医疗质量管理责任追究制度201、查阅院、科两级质量管理组织以及各质控组织专（兼）职人员情况2、查阅相关工作制度、职责、计划。定期对科室医疗质量管理工作进行指导、检查、考核、评价、监督，并有记录院、科两级质控组织缺一扣1分，不健全扣1分，无质控专（兼）职人员扣2分工作制度、计划不完善扣1分，无标准扣1分，不能定期检查评价、记录不完善扣1分，不真实扣2分2、实施全程医疗质量管理80（1）有医疗质量管理和持续改进的方案（2）建立、健全医疗安全、医疗质量核心制度坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度（3）医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理规范（4）定期进行医疗质量、医疗安全、医疗技术操作规范培训63068查方案及落实查阅有关资料及各项制度落实情况重点评价危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等查培训记录等资料无不得分缺一项制度扣0.5分，制度执行不力扣2分落实不力不得分无记录不得分驻马店市民营医院管理评价标准（医疗管理）评 价 项 目 及 标 准分值评 价 要 点 及 方 法评 分 方 法得分（5）严格执行医疗技术操作规范和常规，临床医师“三基”考核必须人人达标（6）发现疑似医院感染病例，应由主管医师24小时内上报医院感染管理部门255随机抽查临床医师进行“三基、三严”考核，重点考核基本技能操作（无菌技术、胸穿、腰穿、腹穿、换药等）场了解并查看感染病例上报情况一人不达标不得分做不到不得分3、主要专业部门质量管理与持续改进80（1）科室质量管理与持续改进30住院患者均有适宜的诊疗计划持续提高诊断、治疗质量，诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度严格执行大中型手术术前讨论制度围手术期管理措施到位加强运行病历的监控与管理抗菌药物临床应用合理规范（1）对无适应症者不得应用抗菌药物（2）联合应用抗菌药物应有严格的指征（3）抗菌药物剂量、疗程合适，无滥用重复应用现象（4）给药方法正确（5）掌握预防应用抗菌药物指征及预防用药时间（6）不违背特殊情况下患者应用抗菌药物原则27333210抽查现住院病历诊疗计划的适宜性查现住院病历查制度及实施情况重点是：术前诊断过程合理性、手术的适应性，术式与麻醉选择的合理性，术前诊断与病理诊断相符性、抗菌药物预防性使用的适宜性术前：手术适应症，术式选择、病人准备、手术麻醉同意书等术中：手术查对及意外处理以及术中改变术式的告知等术后：并发症的预防、早期发现、及时处理等查现住院患者病历记录术前、术中、术后管理情况检查与医疗质量和患者安全相关的内容（如病历、病程、协议书等）随机抽查现住院病历20份无不得分一份不确切扣1分一份有缺陷扣1分缺一项扣1分缺一项扣1分缺一项扣1分缺一项扣1分每发现一种现象扣1分，扣完为止驻马店市民营医院管理评价标准（医疗管理）评 价 项 目 及 标 准分值评 价 要 点 及 方 法评 分 方 法得分（2）输血质量管理与持续改进15贯彻落实卫生部临床输血技术规范，建立、完善临床用血各种制度，掌握输血适应证，科学合理用血临床用血申请单填写规范、执行输血前检验和查对制度落实临床用血告知制度并签订告知同意书663查现住院病历（全血和成分输血适应证合格率90）随机抽查临床执行情况、询问患者查现住院病历不符合要求扣1分缺一项扣1分做不到不得分（3）病案质量管理与持续改进25贯彻执行卫生部病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定等，建立健全病历质量检查考核、管理制度，落实三级医师查房制度建立、健全病历全程质量监控、评价反馈制度建立病案管理制度并组织落实1564查现住院病历（诊断、临床检验应用、医技检查应用、诊疗计划、用药适宜性，病程记录完整，各级医师查房、抢救、讨论等意见，手术记录、介入诊疗记录、病案讨论、知情同意等），病历书写清晰、客观、真实、及时、准确、完整、规范。病历质量检查考核有重点、有分析，注重内涵质量，完整记录各级医师查房抢救、讨论等意见查医院相关资料查病案室相关资料及记录无制度不得分，落实不到位、一项不符合要求各扣2分无相关制度不得分无制度不得分、落实不到位扣0.5分（4）、执行处方管理办法，加强处方规范化管理，逐步实行按药品通用名处方，登记并通报不合理处方。 执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。 10建立并完善处方权审批制度、处方评价制度，有医师签名留样或专用章备案。定期评价处方，有相应的检查和奖惩记录。按照处方管理办法要求检查门诊处方。查处方书写规范化情况，重点检查处方通用名书写情况及合理用药情况。无处方权审批制度、处方评价制度扣2分，无签名留样发现一人扣1分，缺评价处理记录扣1分。发现一张不规范处方扣1分。驻马店市民营医院管理评价标准（医疗管理）评 价 项 目 及 标 准分值评 价 要 点 及 方 法评 分 方 法得分培养临床药师，实施临床用药监控，加强药品不良反应与要害事故的监测与报告。建立临床药师评价病历制度。临床药师每月抽查出院病历，评价抗菌药物临床应用的合理性，并按规定处罚。查制度的落实情况及原始评价和处罚结果。建立药品不良反应报告和监测制度，加强药品不良反应与药害事故的监测与报告。未建立评价病历制度、无原始评价和处罚结果扣2分；未建立制度扣2分，无监测记录扣1分，漏报一次扣1分。（二）医疗服务301、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权2、建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉3、尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰1587现场询问及查看查看制度执行情况及处理投诉登记现场询问一项做不到扣1分无制度不得分，投诉处理不及时扣1分做不到不得分（三）应急制度与技能401、医院可提供便捷、安全、有效的急诊医疗服务程序。急诊检验、放射、血液制品、药品、会诊、手术等服务及时、便捷2、实行24小时应诊制和首诊负责制3、急诊服务应急、应变能力强，危重病人处理符合规范：院内急会诊15分钟接到急救指挥中心（或急救电话）电话后3分钟内出诊4、医护人员能熟练操作与使用急诊科的抢救设备，急危重症抢救成功率801051015随机抽取急诊留观病历，了解急诊诊疗质量、工作程序及各科能否提供快捷与连贯的急诊服务现场检查制度落实情况查看急诊会诊记录查急救指挥中心记录现场抽查医护人员使用抢救仪器情况（包括车载设备、操作能力），实地考核医护人员心肺复苏技能水一项不符合要求扣0.5分做不到不得分做不到不得分做不到不得分一项不符合要求扣1分驻马店市民营医院管理评价标准（护理管理）评 价 项 目 及 标 准分值评 价 要 点 及 方 法评 分 方 法得分三、护理质量评价标准190（一）组织机构101、护理工作实行院长领导下的护理部负责制，明确一名业务院长分管护理工作。业务院长定期听取护理工作汇报，研究、解决护理工作中的问题，有记录2、护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确55查阅文件资料查护理部和病区年度护理工作目标、计划以及目标责任实施情况一项做不到扣0.5分一处、一项做不到扣0.5分（二）人力资源管理15 1、认真贯彻国家、卫生部、省卫生厅对护士管理的规定，医院有切实可行的护理人力资源管理办法或规定2、建立新护士岗前培训制度3、有护士独立从事临床护理工作的管理规定4、对各岗位各级护理人员的技术能力有明确的要求，并定期进行考核、评价，三基考核合格率100%5、建立全院护理人员技术档案6、有各级各类护士的培训计划并组织实施7、有护理人员毕业后规范化培训方案，并实行学分制管理2223222查阅资料及落实情况（1）病房护士与全院病房开放床位之比0.4：1（2）手术室护士与手术台之比23：1查阅资料、落实情况及有关记录查阅资料及落实情况查阅资料及落实情况查看建档情况查阅文字资料及培训记录查阅文字资料及学分证书无不得分，落实不到位扣0.5分无不得分，落实不到位扣0.5分无不得分，落实不到位扣1分一项不完善、未考核各扣1分少1份扣0.2分无不得分，记录不完善扣0.5分1人达不到要求扣0.5分，未实施者不得分驻马店市民营医院管理评价标准（护理管理）评 价 项 目 及 标 准分值评 价 要 点 及 方 法评 分 方 法得分（三）规章制度与工作规程351、护理管理制度、工作制度健全（1）护理质量管理制度 （2）病房管理制度 （3）抢救工作制度 （4）分级护理制度 （5）护理交接班制度 （6）查对制度（7）给药制度 （8）护理查房制度 （9）健康教育制度 （10）护理会诊制度 （11）消毒隔离制度 （12）护理安全管理制度（13）护理差错事故登记报告制度 （14）手术病人术前访视制度2、有各级各类护理人员、各护理岗位工作职责及日程3、有疾病护理常规和技术操作规程并认真执行4、有护理应急预案及处理程序106154抽查护理人员对基本制度掌握、落实情况 随机抽查护理人员掌握、职责落实情况查看疾病护理常规和技术操作规程。随机抽查护理人员对常规、规程的掌握及执行情况查护士对预案的掌握程度、反应能力。重点抽查： 猝死、休克、输血输液反应、各专科危重病人应急预案及处理程序少一项制度扣0.5分发现一处执行不到位扣0.5分发现1人落实不到位扣1分常规、规程不完善扣1分，不熟悉或不能认真贯彻执行1人次扣1分少一项扣1分，一人一项不熟悉扣0.5分（四）质量管理551、有完善的护理质量标准、检控和评价方法2、基础护理质量合格率90% 3、危重病人护理合格率90%（1）病情观察及时，护理措施到位（2）护理记录及时、规范、完整（3）护理人员熟悉病人病情、用药（4）呼吸机、监护仪等能够有效使用（5）无护理并发症5515随机抽查护理部、科室文件资料随机抽查卧床病人，查看口腔、皮肤护理、床铺、卧位、各种引流管、并发症的护理随机抽查特护、一级护理病人一项不完善扣1分一人一处不符合要求扣0.5分，有并发症扣1分一人一处不符合要求扣0.5分，有并发症扣1分驻马店市民营医院管理评价标准（护理管理）评 价 项 目 及 标 准分值评 价 要 点 及 方 法评 分 方 法得分4、急救物品完好率100%5、护理文书书写规范6、制订并执行住院患者的给药规范，有药敏记录7、有特殊医技检查、治疗前后护理常规或措施（CT、MRI、介入诊疗、内镜检查、血管造影、超声检查等）8、实行人性化服务，保护患者隐私，各项护理技术操作规范，有明确告知内容9、健康教育覆盖率100%555555随机抽查各科急救物品随机抽查护理记录单、体温单、手术护理记录单查文字资料及执行情况查资料及落实情况随机抽查护理人员基础护理技术操作、专科护理技术操作及告知内容的落实情况查看健康教育计划单并询问患者 一件不符合要求扣1分一处不符合要求扣0.5分一处不符合要求扣1分少一项扣1分，一人落实不到位扣0.5分一项无文字资料扣0.5分，一人一项不符合要求扣0.5分一人不落实扣0.5分（五）病房医院感染管理451、感染与非感染病人分开安置，特殊感染病人单间收治，感染病人有明显标识（在病人一览表中显示）2、禁止在病房清点使用后的被服3、一次性使用无菌医疗用品管理符合规范要求4、非一次性无菌物品必须一人一用一灭菌5、氧气湿化瓶、引流瓶、呼吸机管路等消毒符合要求6、病房床铺应湿式清扫，一床一巾（套）7、床旁桌擦拭应一桌一巾一用一消毒9469935现场查看随机查看随机抽查：包装合格、标识齐全、有效期内使用；严禁重复使用，使用后分类放置随机抽查现场查看执行情况（非一次性使用呼吸机管路、雾化吸入管路、面罩等由中心供应室统一处理）现场查看现场查看一项不符合要求扣1分做不到不得分一项不符合要求扣0.5分，一处重复使用扣0.5分做不到不得分一项达不到扣1分做不到不得分做不到不得分驻马店市民营医院管理评价标准（护理管理）评 价 项 目 及 标 准分值评 价 要 点 及 方 法评 分 方 法得分（六）治疗室、换药室、注射室管理301、清洁区、污染区分区明确，有流动水洗手设施2、医务人员进入室内应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，操作前后规范洗手3、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过2小时不得使用4、启封、抽吸的溶媒超过24小时不得使用，注明启用时间5、非一次性盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周灭菌2次，同时更换消毒剂6、无菌物品、贮槽、敷料缸等一经打开，必须注明开启时间，24小时内使用7、一人一针一管一带执行率100%8、废弃的针头、刀片等锐器须弃置于专用利器盒内9、各种治疗、护理及换药应按清洁、感染、隔离伤口依次进行。特殊感染伤口（皮肤炭疽、破伤风、气性坏疽等）应在诊室或病房换药，严格隔离、严格消毒，不得进入换药室10、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫2244442242随机抽查随机现场抽查随机抽查随机抽查随机抽查随机抽查随机抽查利器盒严禁重复使用随机抽查随机抽查一项不符合要求扣0.5分一项不符合要求扣0.5分做不到不得分一项不符合要求扣0.5分一项不符合要求扣0.5分一项不符合要求扣0.5分一项不符合要求扣0.5分未使用专用利器盒、发现重复使用利器盒各扣5分一项不符合要求不得分不符合要求不得分驻马店市民营医院管理评价标准（医院感染管理）评 价 项 目 及 标 准分值评 价 要 点 及 方 法评 分 方 法得分五、医院感染管理评价标准70（一）医院感染管理551、建立院、科两级医院感染管理组织25（1）有院领导负责的医院感染管理组织，职责明确（2）医院感染管理组织定期召开工作会议（至少每半年一次），有特殊情况及时召开，有记录专职人员须经省级以上卫生行政部门组织的医院感染管理知识培训方可上岗，每年参加本专业的继续教育和学术交流培训不少于15学时医院感染管理工作有规划、计划、有落实、有总结依据医院感染管理规范、消毒技术规范等要求建立健全医院感染管理规章制度医院感染发病率监测、医院感染病例登记报告、医院感染流行爆发报告与控制、消毒隔离、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、医疗废物管理、重点科室医院感染管理制度等根据医院感染管理规范要求，做好环境卫生学监测，消毒、灭菌效果等监测有医务人员职业暴露登记及处理记录医院须对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行监督管理1015查看医院正式文件查看会议记录查验培训证书（专职人员有省级以上医院感染管理专业岗位培训证书）及学分证书查看有关资料查医院感染管理科及临床科室规章制度及执行情况查各项监测记录（空气、医护人员手、物体表面、使用中的消毒剂、灭菌剂、无菌物品等）查登记及处理记录查医院管理科监督管理情况一项不符合要求扣1分未召开会议不得分，记录不完善扣1分一人无证书扣1分，一人学时不达标扣0.5分做不到不得分，内容不完善扣0.5分无制度不得分，不完善扣1分未监测不得分，缺一项扣1分缺一项扣0.5分做不到不得分，管理不到位扣1分驻马店市民营医院管理评价标准（医院感染管理）评 价 项 目 及 标 准分值评 价 要 点 及 方 法评 分 方 法得分2、将感染管理纳入全院质量管理与持续改进工作，并有考核措施3、医院感染管理部门负责人能参与医院管理质控工作4、贯彻落实国家、卫生部、省卫生厅印发的有关医院感染管理的法规、规范、办法、指南等 5、有医院感染流行与暴发、医务人员职业暴露处理流程6、按照国务院医疗废物管理条例、卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法等法规和规章，制定医疗废物管理相关制度及应急预案，加强医疗废物的规范化管理85755查全院考核方案及考核落实情况查阅文字资料查医院文件存档及相关管理制度贯彻落实情况询问医务人员知晓情况，处理流程规范1.现场提问工作人员对医疗废物管理制度、职责及应急预案的知晓情况2、各科室医疗废物分类弃置于符合要求的容器（加盖桶）、包装袋（标识齐全，材质、形状、厚度均符合要求）内，使用符合要求的利器盒（一用一废弃）无方案不得分，不落实扣2分未参与质控管理不得分文件不齐全扣1分，一项做不到扣1分无制度、应急预案、无登记、医疗废物露天存放均不得分，一处不符合要求扣0.5分，未使用专用利器盒或利器盒重复使用各倒扣5分（二）医院感染知识培训15有全院各级各类人员医院感染知识与技能的年度培训计划，有实施、考核、有记录，培训率应90、合格率8015查看文字资料，现场提问医务人员医院感染知识掌握情况做不到不得分，一项不达标扣1分驻马店市民营医院管理评价标准（检验输血管理）评 价 项 目 及 标 准分值评 价 要 点 及 方 法评 分 方 法得分六、检验质量评价标准70（一）科室管理201、科室管理制度健全，各项操作规程规范齐全2、有年度工作计划和年终工作总结3、有各类人员培养计划（含三基）和实施记录4、检验人员熟练掌握专业知识，年业务考核有记录5、检验报告单规范（中文形式报告、字迹清晰、注明正常参考范围、有检验者和复核者签名）6、各种登记妥善保管、存档515252查阅各级人员岗位责任制度，及各项检验操作规程查看工作计划和工作总结现场查看计划和记录现场查看检验科人员年度考核记录，随机抽调工作人员考核抽查生化、免疫各5张检验报告单查看临检、生化、免疫、微生物登记本及保管情况每缺一项扣0.3分无计划、无记录各扣1分专业知识不熟练扣1分，无考核记录不得分每张不合格扣0.5分缺一项登记本扣0.5分；登记本保管不善扣0.5分一项（二）业务范围151、开展检验项目与医院规模和核准执业科目相适应2、开展临检、生化、免疫、微生物和细胞学检验3、血、尿常规检验有镜检记录4、提供24小时急诊检验服务；血、尿、粪常规自收标本到出具化验结果时间30分钟3444现场查看检验项目表现场查看临检、生化、免疫、微生物和细胞学检验工作记录现场查看镜检记录现场查看急诊化验室工作人员情况及排班表；随机询问患者或家属缺一项扣0.1分缺一类扣0.2分无镜检记录各扣0.5 分达不到不得分（三）质量管理151、质量管理体系健全2、按时参加省（市）级以上室间质评活动，室间质评成绩合格3、有全面的室内质控及质量保证措施555查看质量管理领导小组质量管理负责人名单，室间质评、室内质控、失控分析管理制度查看临检、生化、免疫、微生物室间质评回执查看有关资料及记录 缺一项扣0.5分缺一项回执扣1分缺一项扣0.5分驻马店市民营医院管理评价标准（检验输血管理）评 价 项 目 及 标 准分值评 价 要 点 及 方 法评 分 方 法得分（四）仪器设备（试剂）管理51、各类仪器均有操作规程，指定专人负责管理，有运行记录2、各类仪器有保养、维护记录及使用性能评价标识3、恒温仪器每日有温度记录4、定量设备应定期进行校准，标准报告及记录完整5、检测试剂有国家批准文号，有效期内使用；特殊试剂应符合国家相关要求 11111重点查看血球计数仪、生化分析仪管理和运行记录重点查看血球计数仪、生化分析仪、尿机管理和运行记录及性能评价标识随机抽查冰箱、恒温水浴箱、孵育箱温度记录随机抽查微量加样器校准证书和比对记录现场查看试剂一台仪器无操作规程无专人管理无运行记录各扣0.3分每台仪器无保养、维护记录，无性能评价标示各扣0.2分一台无记录扣0.3分无校准或比对记录扣0.2分发现过期试剂倒扣5分，一条不符合要求不得分（五）输血质量管理151、输血档案保存完善并实行微机管理2、建立临床用血报告单、记录单和输血前检验、核对制度3、完善并落实输血反应及输血感染的登记、报告和调查处理制度4、确保24小时值班在岗率100%2222现场查看现场查看申请单、报告单和出入库记录现场查看落实情况实地核查工作人员值班在岗情况不符合要求不得分缺一项扣0.5分做不到倒扣5分5、严格贯彻执行卫生部医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范6、血液贮存符合要求，标识清楚7、贮血冰箱每周消毒一次有消毒记录8、血液发出后，受血者和供血者的血样保存符合要求（置于26冰箱内保存7天）9、成分输血率符合要求12121