全科角度对哮喘理解和管理

全科角度对哮喘的理解和管理 2015 10 10 2460年前描述制衣人 钓鱼人 炼金术士 嗨 有人呼吸急 古希腊文aazein逐渐演变为英文asthma BernardinoRamazzini 1633 1714 职业医学之父意大利曾为其发行纪念邮票 2003年10月15日 意大利邮政为BernardinoRamazzini发行邮票 三百年前 他在1700年的著作 工作者的疾病 开创了职业卫生学的先河 这本书中提到了哮喘和有机粉尘之间的关连 在这部著作中 Ramazzini认为工作中出现的剧烈和不规则的动作以及不自然的姿势和姿态都会使身体的自然结构受到损伤 从而逐渐发展成为严重的病患 在这部书中 他描写了42种职业病 这枚邮票规格为40 x30mm 齿孔为13X13 1 4度 面值为 41欧元 一版50枚 发行量为350万枚 由意大利国立印刷造币公司印制 遗传与哮喘 凡过敏性疾病常有家族遗传性发病年龄越小 家族史越明显不遵守孟德尔规律 但家族集聚现象明显 性格 心理与哮喘 负性情绪是重症哮喘死亡的最大风险因子情绪特征 波动大 易兴奋人格特点 依赖顺从 缺乏自信 易受暗示68 的患者有焦虑 66 有抑郁 22 6 有恐惧症状 9 7 符合恐惧症的诊断标准 全科角度对哮喘病因的理解 始基作用 生物因素 推波助澜作用 心理因素 扳机作用 社会因素 这些病因到底是如何引起哮喘的呢 机理一 公元130 200年 希腊解剖医师盖伦Galen首次提出 哮喘是支气管狭窄造成的 正常 哮喘时 上皮细胞 黏膜下层 平滑肌肥厚 气道腔 虽然知道哮喘是支气管狭窄引起的 但因为没有发现支气管扩张剂 故哮喘经历了2000多年的 烟熏 火燎 食疗 饮疗 时代 直到1889年德国人Kossel 诺贝尔奖 从茶叶中首次发现茶碱 紧接着约10年后另一个德国人用化学的方法人工合出茶碱 ORCNCH3NCCHN 7为其功能基团OCCNNCH3 1922年Herrmann发现了茶碱有支气管舒张作用 50年代中国也开始用茶碱治疗哮喘及肺心病 机理二 小气道的特殊炎症100多年前 据机理一提出大约1000多年后 Osler 现代临床医学之父 这个划时代的发现 被忽略了60多年 近50年人们才开始逐渐重视 奥斯勒 WilliamOsler 1849 1919 加拿大人1903年报道奥斯勒氏病 1908年报道奥斯勒结节 约翰霍普金斯医学院JohnsHopkinsmedicalcollage创始人美国有两家医院的病房以他的名字命名 叫 奥斯勒病房 OslerWard 上皮损伤 炎症细胞浸润 血管扩张 黏液腺肥大 水肿 黏液 基膜增厚 NAEP ExpertPanelReport GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma August1991 气道平滑肌 哮喘时的气道形态学改变 正常人哮喘患者 气道粘膜的镜下发现 淋巴细胞肥大细胞嗜酸性粒细胞等 IgE ICAM 1 3 IL 1 CD4 antigenpresentation IL 12 CD8 MCP 3 IL 5 IL 6 NCF MIP 1 LTB 4 SCF IL 3 IL 14 tryptase GM CSF LTC 4 RANTES TNF IL 8 eotaxin IL 13 LTE 4 IFN PGD2 histamine IL 1 PAF chemokines LTD 4 IL 4 GM CSF C kit IL 6 Th 2 SCF GM CSF IL 13 TNF IL 1 IgE IL 10 IL 4 IL 3 IL 5 IL 6 Th 1 TNF IL 2 IFN Th 0 GM CSF IL 2 IFN IL 4 histamine cytokines LTC 4 LTD 4 LTE 4 IL 13 IL 4 PGS IgE GM CSF PAF protease IL 6 IL 8 TNF TGF 1 PAF LTD 4 TXA2 IL 1 IL 6 MPO Ospecies BIP IL 8 LTB 4 LTC 4 adhesionmolecules GM CSF ICAM 1 IL 4 L selectin PGS TNF ET 2 ET 1 IL 1 G CSF IL 6 TGF PDGF GM CSF IL 1 IL 6 MIP 1 RANTES COLLAGENI II V IL 8 MCP 1 PGE2 collagenase ICAM 1 IL 11 SCF VCAM 1 LTC 4 MCP 3 IL 4 IL 6 IL 10 LTD 4 O2 PDGF B ECP IL 5 IL 8 HB EGF TGF GM CSF TXB 2 RANTES TNF IL 3 IL 1 EDP MBP 15 HETE IL 2 PAF 0species IFN IL 13 MIP 1 CR 3 EDN ICAM 1 MCP 2 MCP 1 IL IL 5 MCP 3 MIP 1 iNOS PAF IL 10 LTB 4 EAF IL 1 TNF IL 6 IL 1 eotaxin PGE2 IL 12 IFN RANTES IL 3 GM CSF 0species IL 8 protease MCP 1 IL 5 IL 3 15 LD SLPI NEP COX2 iNOS 15 LT5 PGF2 PGE2 IGF I CGRP FGF IL 16 IL 8 CPLA2 adhesionmolecules GRO GM CSF MCP 2 RANTES IL 1 TNF IL 6 IL 11 ET 1 VIP 9 13HODE 15 HETE eotaxin IL 17 PDGF IL 10 MIP 1 ICAM 1 RANTES cytokines eotaxin GM CSF IL 8 MCP 1 PGE2 MCP 2 MCP 3 MCP 3 MIP 1 NO IL 1 TNF eotaxin PGE2 IFN RANTES IL 3 0species IL 2 TXA2 IL 8 cytokines IL 6 IL 10 IL 12 LTB 4 LTC 4 ICAM 1 G CSF IFN B细胞 树突状细胞 肥大细胞 嗜酸性细胞 神经细胞 神经激肽 肌成纤维细胞 嗜碱性细胞 嗜中性细胞 内皮细胞 成纤维细胞 平滑肌细胞 巨噬细胞 上皮细胞 ICS LABA介质释放调节 单核细胞 许多的细胞及组分在哮喘疾病中起作用 淋巴细胞是主要的调控细胞嗜酸粒细胞是主要的效应细胞Th1 Th2细胞因子失衡 粘液分泌过多 嗜酸性细胞 肥大细胞 抗原 Th2细胞 血管扩张新血管形成 血浆渗出水肿形成 中性粒细胞 粘液栓 巨噬细胞 树突状细胞 平滑肌收缩肥大 增生 胆碱能反射 上皮脱落 上皮纤维化 感觉神经激活 神经激活 机理复杂 1 不仅有变态反应 慢性炎症 炎性细胞 细胞因子 炎性介质参与 2 还有神经机制 神经激肽参与调节 BarnesPJ 将内部各因素间千丝万缕 复杂交互作用造成的结果 简化为两部分 一 炎症 二 狭窄 狭窄 炎症 Johnson CurrAllergyClinImmunol2002 症状 肺功能受损 气道狭窄 气道高反应性 气道炎症 黏液分泌水肿血浆渗出 生物 心理 社会因素 全科角度对哮喘的理解 发病金字塔 哮喘的治疗解读 GINA2010 Globalstrategyforasthmamanagementandprevention 1千多年前就发现了哮喘的机理 之一 是 支气管堵塞 针对性治疗就是用支气管扩张剂 茶碱 以后又陆陆续续发现了一些其他更重要的支气管扩张剂 2受体激动剂 抗胆碱类等 附 发现时间不详 谁知道谁告诉我 谢 通过历史的轨迹让我们知道了 支气管扩张剂的种类 茶碱类氨茶碱茶碱缓释胶囊 TheophyllineSustained releaseCap 抗胆碱类IpratropiumTiotropium 2受体激动剂 有速效的 沙丁胺醇 salbutamol 气雾剂和特布他林 terbutaline 口服片 有长效的 目前最常用的是salmaterol 沙美特罗 和Formoterol 福莫特罗 针对特异性炎症 机理二 的治疗 激素 1927年Rogoff和stewart 真切地证明了皮质激素的存在 这个被俗称为 美国仙丹 的药物从此被尝试性用来治疗各种疾病 包括哮喘 并取得了非常好的效果 气道狭窄 气道炎症 Johnson CurrAllergyClinImmunol2002 GINA2010 ICS LABA 吸入激素与吸入长效 2受体激动剂联合治疗 是今后15年哮喘的最佳治疗方案 b2激动剂增高细胞内cAMP水平 可激活蛋白激酶A PKA 及有丝分裂素活化蛋白激酶 MAPK 从而加速糖皮质激素受体核转移 b2激动剂 b2 受体 皮质激素 GRE 胞核 类固醇反应基因 mRNA 蛋白质 皮质激素受体 热休克蛋白90 MAPK 蛋白激酶A cyclicAMP 皮质激素与 2 激动剂的相互作用 糖皮质激素防止和逆转 2 受体下调 增强儿茶酚胺对 2 受体的作用 2 受体激动剂活化糖皮质激素受体 加速糖皮质激素受体核转移二者具有协同及互补作用 是治疗哮喘的优良组合 糖皮质激素与 2 受体激动剂的相互作用 哮喘药物治疗的演变进展 哮喘药物治疗小结 1 激素 氟替卡松气雾剂1喷qd bid倍氯米松气雾剂布地奈德气雾剂 每天定时吸 2 支气管扩张剂 茶碱缓释胶囊TheophyllineSustainedReleaseCap200mgqd bid 3 白三烯受体拮抗剂 一个特别的炎性因子 白三烯 既是炎症因子 也有强烈的支气管收缩作用 孟鲁司特钠片MontelukastTab10mg 1片QN 沙丁胺醇气雾剂SalbutamolAerosol 急性发作时按需喷吸 色甘酸钠 酮替芬 抗IgE单抗 Xolair 吸入短效 2 5 其他 CVA 季节性哮喘 抗炎 治本 抗痉挛 治标 即抗炎 也抗痉挛 标本兼治 尤对阿斯匹林敏感的病人及对运动诱发支气管痉挛的预防 4 扩张剂与激素合剂 沙美特罗氟替卡松粉吸入剂 舒利迭 1喷qd bid 每天定时喷吸福莫特罗布地奈德粉吸入剂 信比可都保 哮喘的药物治疗 吸入型糖皮质激素二丙酸倍氯米松 BDP 布地奈德 BUD 丙酸氟替卡松 FP 吸入长效 2激动剂沙美特罗 Salmeterol 福莫特罗 Formoterol 其他口服长效 2激动剂抗白三烯药物甲基黄嘌呤色甘酸钠 尼多克罗米全身激素减量疗法 速效吸入型 2受体激动剂短效口服 2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素 快速缓解用药 长期控制用药 全球哮喘防治创议 GINA2002年 哮喘的管理 中国有2000万哮喘患者 全球有1亿 在中国42 的患者从来没有做过肺功能测定仅6 的患者用吸入激素治疗仅2 的患者拥有袖珍式峰流速仪仅15 的医生给患者长期治疗中国95 的患者没有规范化治疗在最近5年的有关哮喘的8800篇文章中 几乎全部是基础研究 有关临床研究的只有22篇 很奇怪哦 中国哮喘发病率约1 西藏0 1 最低 福建2 较高 最高的是太平洋岛约65 美国每年约有5100人死于哮喘病 平均每天14人 约50 在12岁以前发病 与抗菌素的广泛大量使用 肥胖儿童有关 目前国际国内哮喘管理面临的形势很严峻 亚太地区和中国哮喘调查报告 中国 27 至少每周一次影响睡眠22 成人误工 49 儿童误学33 近1年内去急诊 15 住院68 在近1个月内活动时有哮喘症状45 感到哮喘限制了活动42 以上未作过肺功能亚太地区吸入皮质激素者占9 中国只占6 AmJRespirCritCareMed2010 165 A489 哮喘管理的严峻形势 抵制 打假 Anasthmamanagementplanconsistsof6parts Educateion Assessandmonitor Avoidtriggers Plantomanageexacerbationswhentheyoccur regularfollowup GlobalInitiativeforAsthma2010 individualisedmedicationplan 哮喘的规范化管理包括6个方面 教育 评价和监护哮喘 避免诱因 急性发作治疗计划 规律随访 GlobalInitiativeforAsthma2010 建立个人诊治计划 Thegoalsofasthmamanagementare Minimal butideally nochronicsymptomsbothduringthedayandatnightMinimal oratleastinfrequent exacerbationsNoemergencyvisitsMinimalneedforprnBeta2 agonistsNolimitationsonactivities includingexerciseNearnormalPEFRvalues variability 20 Minimal butideally noadverseeffectsfromthemedicinesusedGINA2010 GINA2010要求控制哮喘的目标 最少的 理想无 哮喘症状 包括夜间症状最少的 不常有的 哮喘发作无急诊就医需用最少量的 或不用 2激动剂活动不受限 包括一些运动PEF昼夜变异率 20 正常或接近正常的PEF最少的 或无 药物副作用 全球哮喘防治创议 GINA2010年 Anasthmamanagementplanconsistsof6parts Educateion Assessandmonitor Avoidtriggers Plantomanageexacerbationswhentheyoccur regularfollowup GlobalInitiativeforAsthma2010 individualisedmedicationplan 哮喘的管理 教育 评价和监护 避免诱因 急性发作治疗计划 规律随访 GlobalInitiativeforAsthma2010 建立个人诊治计划 Case1 病史 喘息 咳嗽间歇性发作2年余 加重半年 每天晚上发作比较厉害 间歇性用万托林喷喉 喷后会缓解 目前没有用其他药物 以前服用过口服药 不详 评估单 家族里母亲及姥姥和本人均有哮喘史 体查 双肺满布干性哮鸣音 无湿罗音 心率80次 分 治疗 哮喘的分级 持续有症状体力活动有限 每天有症状影响活动和睡眠 每周1次 但 每天1次 频繁 每周1次 每个月2次 但 每周1次 60 预计值变异率 30 60 80 预计值变异率 30 80 预计值变异率20 30 治疗前哮喘病情严重程度分级 症状 夜间症状 FEV1或峰流速 重度持续 第4级 中度持续 第3级 轻度持续 第2级 间歇状态 第1级 每周1次 发作间歇无症状 GINA2010 每个月2次 80 预计值变异率 20 GlobalInitiativeforAsthma 2006GINA 对于大多数未经治疗的患者从1开始 凡症状明显的一律从2开始 Case1 病史 喘息 咳嗽间歇性发作2年余 加重半年 每天晚上发作比较厉害 间歇性用万托林喷喉 喷后会缓解 目前没有用其他药物 以前服用过口服药 不详 评估单 家族里母亲及姥姥和本人均有哮喘史 体查 双肺满布干性哮鸣音 无湿罗音 心率80次 分 治疗 哮喘再分级评估的注意事项 白天症状 夜间症状 肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗一年内如有因哮喘而住院治疗 则应按重度哮喘治疗询问病人使用短效 2激动剂的次数可帮助正确分级 每日使用短效 2 激动剂 2次表示未控制 要升级治疗 肺功能检测在哮喘分级中有重要参考价值ACT评分 20分要升级治疗 Nathanetal JAllergyClinImmunol2004 哮喘控制测试 ACT 所选择的5项内容呼吸困难夜间症状对生活和工作的影响急救药物的使用患者对哮喘控制的主观感受 ACT的5项内容 ACT在中国的可行性评估研究 ACT在我国临床上的可行性如何 一项全国多中心 前瞻性的临床研究显示 ACT具有较好的可靠性 有效性及筛查精确性 ACT的适用人群 ACT适用于 所有被确诊为哮喘 处于哮喘治疗 随访阶段的患者 ACT的使用方法 确诊为哮喘的患者应 至少每四周进行一次ACT测试 20 24 20 ACT评分对于哮喘治疗的意义 哮喘完全控制 ACT评分对于哮喘治疗的意义 一级 二级 三级 四级 降级治疗 间断发作 轻度持续 中度持续 严重持续 适级开始治疗 哮喘控制至少3个月降级治疗 哮喘长期治疗分级方案 GlobalInitiativeforAsthma 2010 控制稳定一年可停止治疗 降阶治疗方案 哮喘控制并维持至少3个月后可考虑降级 减量方案有 1 单独吸入中 高剂量吸入激素的患者 将吸入激素剂量减少50 2 单独吸入低剂量吸入激素的患者 可改为每日1次用药 3 吸入激素和长效 2受体激动剂联合用药的患者 将吸入激素剂量减少50 仍继续使用长效 2受体激动剂联合治疗 4 当达到低剂量联合治疗时 可选择每日1次联合用药 或停用长效 2受体激动剂 单用吸入激素治疗 使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年 哮喘症状不再发作 可考虑停用药物治疗 达到哮喘控制的时间 Woolcock ERS2000 哮喘的诊断 1 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽 常夜重 晨重 冷天 活动后 接触变应原 季节性 家族性 2 双肺散在或弥漫性 呼气性哮鸣音 呼气相延长 3 可自行缓解 经治疗缓解 4 排除了其它疾病 5 临床表现不典型者 如无明显喘息或体征 应至少具备以下一项试验阳性 1 支气管激发试验或运动试验阳性 2 支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积 FEV1 增加15 以上 且FEV1增加绝对值 200ML 3 最大呼气流速 PEF 日内变异率或昼夜波动率 20 符合1 4条或4 5条者 可以诊断为支气管哮喘 咳嗽变异性哮喘 CVA 诊断 咳嗽是主要症状 持续或反复发作大于1月 常在夜间和 或 清晨发作 运动后加重 痰少 临床无感染征象 或经抗生素治疗无效支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解 特别是晚上服用长效支气管扩张剂能改善症状 可明确诊断有个人过敏史或家族过敏史 变应原皮试阳性可作辅助诊断气道呈高反应性特征 支气管激发试验阳性可作辅助诊断痰中嗜酸性粒细胞阳性 肺功能可以正常除外其他原因引起的慢性咳嗽 怀孕期间用药问题 轻度患者 单用吸入短效 2 激动剂 对比正常 吸入激素 中度患者 加吸入激素 对比正常 联合吸入 重度患者 除应用大剂量吸入激素外 尚可加用长效 2 肾上腺素能激动剂以及茶碱类 如仍无效可应用强地松 连续冲击3 7天 逐渐过渡到吸入激素 对于近1周内每天胃肠外已给激素或年内分别已给3个疗程激素者 除非有证据表明肾上腺应激功能正常 否则为适应分娩时的应激需要 建议给氢化可的松 100mg 8h 按要求且为了安全必须去专科治疗 问 哮喘用药对胎儿影响大吗 大多数抗组胺药物是安全的 可以使用 吸入皮质类固醇药物治疗孕妇哮喘均可产生良好的妊娠效果 妊娠期间哮喘不是激素治疗的禁忌症每日强地松龙7 5mg以下不会造成危害 每日30 40mg 连续冲击3 7天也可以用 哮喘管理第一步 评估及问卷调查等 1 首先 诊断 绝大多数情况下诊断很明了 难的是咳嗽变异性哮喘等 2 严重程度分级3 欧美国家有一些评估方法和问卷调查表格 正在研究中 目前没有统一 个人认为实用性不强 峰值流速 PEF 图 GlobalInitiativeforAsthma 2010 600 400 200 0 0 1 2 3 4 5 6 时间 days PEF L afterbd beforebd uncontrolledasthmawithwithinandbetween dayvariationnoteresponseofareducedmorningPEFtoabronchodilator bd 哮喘的分级 持续有症状体力活动有限 每天有症状影响活动和睡眠 每周1次 但 每天1次 频繁 每周1次 每个月2次 但 每周1次 60 预计值变异率 30 60 80 预计值变异率 30 80 预计值变异率20 30 治疗前哮喘病情严重程度分级 症状 夜间症状 FEV1或峰流速 重度持续 第4级 中度持续 第3级 轻度持续 第2级 间歇状态 第1级 每周1次 发作间歇无症状 GINA2010 每个月2次 80 预计值变异率 20 GlobalInitiativeforAsthma 评估 治疗和监测 新指南首次向医师推荐了一些经临床验证的哮喘控制评估工具如哮喘控制测试 ACT 和哮喘控制问卷 ACQ 以临床症状和肺功能等6项复合指标 评估哮喘控制水平为控制 部分控制和未控制三级 一些经过临床验证的哮喘控制评估工具如 哮喘控制测试 ACT 哮喘控制问卷 ACQ 哮喘治疗评估问卷 ATAQ 等 也可用于评估哮喘控制水平 哮喘控制测试AsthmaControlTest ACT BMCPulmMed 2012Mar26 12 14 哮喘的理想评估工具 ACT ACT是由Nathan等人于2004年总结的一种评估哮喘控制水平的的方法经欧美等国的可行性评估研究证实 ACT是一种简便 有效 可靠的哮喘评估工具 1Nathanetal JAllergyClinImmunol2004 2Mehuysetal RespirMed2006 3Laforestetal EurRespirJ2006 BMCPulmMed 2012Mar26 12 14 ACT的产生 哮喘管理第二步 教育 向患者解释哮喘到底是个什么东西 全科对哮喘的理解 1 生物 遗传性 体质特异性 2 心理 性格 情绪 3 社会 环境 过敏 哮喘管理第三步 指导患者做有心人 辨明环境中引发哮喘的诱因 相当部分的哮喘患者都有比较确切的发病因素 找到则可以 不药而愈 宿主因素遗传易感性特应性气道高反应性性别种族 裔属 环境因素室内变应原室外变应原职业致敏物吸烟空气污染气候变化情绪变化 呼吸系感染寄生虫感染社会经济因素家庭结构食物和药物肥胖运动 史上最全的引起哮喘的药物总结 1 解热止痛药如阿司匹林等引起的哮喘 多发生在30岁左右 尤以妇女或有鼻息肉 神经性鼻炎及增生性鼻窦炎的病人居多 可达30 40 通常在服药后0 5 4小时发作 它比一般性哮喘发展迅速 症状严重而持续 甚至会致死 消炎痛诱发的哮喘 可出现在用药后15分钟左右 也可能在用药当夜突然从睡眠中憋醒 气喘得无法平卧 同样 扑热息痛 芬必得 保泰松 甲灭酸 氟灭酸 萘普生 双氯灭痛和炎痛喜康等也不容忽视 因为它们均会抑制体内前列腺素合成而致哮喘 2 镇咳药与镇痛药如可待因 吗啡与镇痛新等 均有促进体内组胺释放作用 引起支气管痉挛而发生哮喘 3 降血压药如利血平 胍乙啶等 也可导致哮喘 或使哮喘恶化 4 抗心律失常药如心得安 心得舒 心得静 心得平等 可使支气管平滑肌收缩 随之呼吸道阻力增加 而诱发哮喘 甚至会加重 恶化原有哮喘病情而致死 即使应用含有心得安或噻吗心安的滴眼液也可诱发哮喘 严重者也可致命 故哮喘病人或患有喘息型支气管炎及阻塞性肺气肿等病的人 均严禁使用这些药物 5 利尿剂如速尿 利尿酸 安体舒通 双氢克尿塞等 若长期应用 可使痰液黏稠度增加 而招致排痰障碍 故哮喘病人慎用 另外 治疗尿崩症的鼻吸入剂尿崩停 过敏体质的人吸入后4 6小时 也可诱发哮喘 6 抗胆碱酯酶药如新斯的明 吡斯的明 酶抑宁及加兰他敏 皆可激发或加重哮喘 7 抗生素 激素与生物制剂如青霉素 链霉素 氢化可的松 促肾上腺皮质激素与菌苗 疫苗 抗血清 抗毒素及酶制剂等 均属于抗原或半抗原 当进入人体后 即与相应的抗体结合 促使肥大细胞或嗜碱细胞脱颗粒 并释放组胺或慢反应物质等 造成支气管平滑肌强烈而持久地收缩 以致发生哮喘 8 倍他司丁 消除哮喘过敏源 是治疗的最源头部分 是真正的全科治疗 是现代治疗一步步深入方式向传统治疗的回归 2006GINA 对于大多数未经治疗的患者从1开始 凡症状明显的一律从2开始 哮喘分级用药建议 此建议仅供参考 具体详见GINA2010 根据使用急救药物的次数病人的重新分布 Nevilleetal EurRespirJ2010 0 2 000 4 000 6 000 8 000 1 2 4 10 000 病人数 BTSguidelinesstep 未得到控制需要升级治疗的 5 3 54 6 67 6 55 4 n 15 649 BTS BritishThoracicSociety 每日使用短效 2 激动剂 2次表示病情未得到控制 哮喘管理第五步 急性发作的处理 接诊评估病史 体检 PEF或FEV1 初期治疗速效支气管扩张剂 需要时吸氧 反应良好 至少观察1小时 如稳定可离院 反应不足 不佳 加用全身糖皮质类固醇 反应良好 反应不良 可离院 入院治疗 呼吸衰竭 收入监护病房 哮喘管理第六步 定期随访 初诊后1周内复诊一次 不能控制的每周都要复诊 控制后每1 3个月随访一次 哮喘大发作时随时就诊 问 我的哮喘能完全治好吗 答 绝大多数哮喘可以得到有效的临床控制 但不能治愈 问 教一下喷药的方法 问 吸入激素那么久 有没有副作用 答 吸入低剂量激素其实很安全 与口服激素不同 长吸激素不引起骨折和骨质疏松 对儿童身高发育无影响 有对3500多名儿童长期吸入激素治疗1 13年的研究 主要的不良反应是 口咽不适 口咽炎 声音嘶哑 口咽念珠菌感染 喷药后用清水漱口可减轻局部反应 问 目前治疗哮喘最好的方法是什么 加吸入长效 2激动剂LABA 传统认为 吸入低剂量激素ICS GINA2010 答 没有最好的 GINA2010主张的是ICS LABA联合治疗 问 我现在要怀孕 生完孩子再治疗可以吗 答 根据哮喘病理生理学 拖延治疗会向COPD发展 支气管高反应性平滑肌增生 体积增大炎症介质释放增多 炎症细胞数增加黏膜水肿支气管高反应气道分泌物增加上皮损伤 细胞增生 平滑肌细胞 黏液腺 基质蛋白沉积增加基底膜增厚血管新生从可逆向不可逆COPD发展 平滑肌功能障碍 气道炎症 气道重塑 病程对布地奈德疗效影响 0 2 4 6 8 10 12 2 2 3 3 5 5 ASTHMADURATION year atstartofinhaledBudesonide ANNUALCHANGEin PREDICTEDFEV1 AgertoftandPedersen 1994 哮喘早期干预的重要性 哮喘严重度和医药费用的关系 24 30 33 10 3 2 8 20 30 40 极严重 严重 中度 轻度 极轻 病人所占比例 总费用所占比例 哮喘早期干预的重要性 问 有时固定使用的某一牌子的药用完了 用另一种可以吗 常用吸入型糖皮质激素的每日剂量高低与互换关系 答 可 但尽量不换 问 我有时喷2下 有时喷3下可以吗 吸入皮质激素的剂量与疗效及安全性 期望的效应 不希望出现的作用 效应 剂量 PEDERSEN52 39 1 34 有效性 危险性比例 严重哮喘 36 中度哮喘 31 轻度哮喘 33 Robertson PediatrPulmonol 2010 问 我的哮喘很轻 不会象邓丽君那样吧 哮喘死亡与疾病严重度的关系 80 90 咽下 口咽部 10 20 在肺部沉积 在肺部吸收 部分吸收 胃肠吸收 经 首过效应 失活 全身循环 全身性副作用 问 我怎么总觉得药吸到了胃里 吸入糖皮质激素的代谢途径 问 我到底有多严重 理论上对哮喘严重程度的机械分级 间歇发作 轻度持续 中度持续 重度持续 GlobalInitiativeforAsthma 问 哮喘患者能不能喝酒 有些哮喘患者少量饮酒 乙醇量不超过20克 对呼吸功能可能有短暂良好影响经常饮酒可使哮喘病情加重 问 肺里面有细菌吗 科学家们过去认为肠道富含细菌 肺是一种无菌的器官 因为很少从健康肺脏中培养出微生物 但来自斯坦福大学和露西尔 帕卡德儿童医院的一项新研究发现肺实际上是不同微生物群落的大本营 而患有囊性纤维化的患者则丧失了这种多样性 问 哮支 和 支哮 是一样的吗 问 因咳喘被诊断为 哮支 哮喘性支气管炎 和 支气管哮喘 是一回事吗 答 严格地说 这两者是不一样的 哮喘 喘息 性支气管炎多见于1 2岁的孩子 病因多为感染 有的人与过敏有关 支气管喘息 哮喘 主要与过敏有关 见于过敏性体质的孩子 年龄较大 但因部分哮喘性支气管炎也由过敏引起 以后有可能成为支气管喘息 有这样的定义 一年发作过3次的 即为 支气管哮喘 问 为什么治疗效果不好 持续接触过敏原 感染未控制 胃食道反流 鼻窦炎 药物的使用选择不当 特别是吸入药物 吸入激素剂量不足 医生处方剂量偏小 病人用药时间不够长 病人病情重 无法吸入足量药物吸入方法不正确病人依从性差药物性质和副作用的影响 吸入剂量不足 解决办法 适级治疗 控制不满意者升级通过宣教 解除医生 患者对激素的恐惧教育病人长期用药病情重时使用雾化吸入联合用药 吸入方法不正确 解决办法 耐心培训患者正确使用吸入装置使用简便易学的装置 如都保 使用雾化吸入 吸入糖皮质激素的剂量 中国哮喘诊治指南GINA方案 1998年 轻度持续 500 g 天重度持续 600 g 天800 2000 g 天 吸入激素减量停药问题 临床症状改善肺功能恢复正常或接近正