发作性呼吸困难6小时

发作性呼吸困难6小时 一 主诉 发作性呼吸困难6小时 患者女 45岁 二 病史询问 一 初步诊断思路及问诊目的 二 问诊主要内容及目的 三 问诊结果及思维提示 一 初步诊断思路及问诊目的 该患者发病急 重 应在最短时间内作出准确判断及治疗 否则有可能危及患者生命 除其主诉为呼吸困难外 应详细询问诱发因素 伴随症状 基础疾病 是否治疗 应用药物 治疗效果 尽快排除某些疾病 及时给予治疗 缓解症状 减轻患者痛苦 挽救患者生命 发作性呼吸困难6小时 二 问诊主要内容及目的 1 既往有何疾病询问是否有心血管疾病 若其有冠心病 高血压 风湿性心脏病等基础疾病 呼吸困难有可能为心功能不全所致 若其有支气管哮喘则考虑哮喘急性发作 若其有糖尿病 则有能为酮症酸中毒引起的呼吸困难 因此只有排除其他疾病 才能做出准确的判断 2 有无过敏史及从事何种职业患者接触某种刺激性气体 食物 药物过敏等可引起呼吸困难 3 发病前有何诱因发病前是否有劳累 感染 情绪激动 若其有冠心病 高血压 加上述诱因后呼吸困难可考虑心力衰竭 若剧烈活动或屏气后突发呼吸困难 则气胸可能性大 如有咳嗽 则不排除异物吸入气道 如按摩过程中突发呼吸困难 应不排除肺栓塞 发作性呼吸困难6小时 4 家族史如支气管哮喘 肺囊性纤维化等有家族遗传倾向 5 伴随症状肺部疾病多伴有咳嗽 咳痰 若有黄痰 说明细菌感染若咳粉红色泡沫样痰则支持心功能不全的诊断咯血也是常见症状 如伴有咯血应不排除肺栓塞 支气管扩张 肺肿瘤等引起的呼吸困难发热提示有感染的可能 6 治疗情况用药否 用何种药 具体剂量 效果如何 发作性呼吸困难6小时 三 问诊结果及思维提示 问诊结果 患者为家庭主妇 无高血压 冠心病 无肺结核病史 5年前无明显诱因出现发作性呼吸困难 曾诊断支气管哮喘 应用沙丁胺醇 氨茶碱 具体不详 呼吸困难可缓解 本次发病前2天咳嗽 咳少量黄痰 无咯血 无发热 略有气喘 自服阿莫西林0 5gtid 氨茶碱片0 2gtid 无效 6小时前呼吸困难 不能平卧 大汗 无胸痛 仍咳黄痰 应用沙丁胺醇气雾剂 每次一揿 共4次 未见缓解 发作性呼吸困难6小时 哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点 轻度 中度 重度 危重 气短 体位 讲话方式 精神状态 出汗 呼吸频率 步行 上楼时 可平卧 连续成句 可有焦虑尚安静 无 轻度增加 稍事活动 喜坐位 中断 单词 时有焦虑或烦躁 有 增加 休息时 端坐呼吸 单字 常有焦虑烦躁 大汗淋漓 常 30次 分 不能 嗜睡模糊 三 问诊结果及思维提示 思维提示 患者无循环系统疾病 且伴咳嗽 咳黄痰 基本可以判定为呼吸系统疾病 起病急 应考虑支气管哮喘 气胸 肺栓塞 肺炎等疾病 应在查体时重点查胸部 胸廓是否正常对称 呼吸音强弱 是否有啰音及支气管呼吸音 下肢是否水肿等 发作性呼吸困难6小时 三 体格检查 一 重点检查内容及目的反复呼吸困难多见于慢性肺疾病 如慢性阻塞性肺疾病 胸腔积液 肺癌 肺纤维化等 突发呼吸困难常见于气胸 支气管哮喘及肺栓塞等 发作性呼吸困难6小时 三 体格检查 一 重点检查内容及目的首先看胸廓是否对称 听诊时注意啰音的部位 范围 性质 湿啰音提示感染 干啰音提示有气道痉挛或堵塞 干啰音发生的时相是吸气相还是呼气相 吸气相干啰音多见于气管 大支气管 喉的狭窄或堵塞 局部干啰音提示不排除肺占位性病变 呼气性干啰音常见于哮喘 COPD 听诊注意呼吸音是减弱还是增强 呼吸音减弱常为气胸 肺不张 大叶性肺炎可闻及支气管呼吸音 注意心脏的大小 以除外心功能不全导致的呼吸困难 伴下肢静脉曲张者不除外肺栓塞 发作性呼吸困难6小时 三 体格检查 二 体格检查结果及思维提示T37 0 R32次 分P122次 分BP130 70mmHg神志清楚 呼吸急促 端坐位 三凹征 语不连句 淋巴结未触及 口唇发绀 颈静脉无怒张 气管居中 胸廓对称 桶状胸 肋间隙增宽 双肺叩诊过清音 肺肝界位于右锁骨中线第7肋间 双肺闻及广泛哮鸣音 未闻及湿啰音 呼气相延长 无胸膜摩擦音 心界不大 律齐 音纯 A2 P2 未闻及奔马律 腹软 无压痛 肝脾肋下未触及 双下肢无水肿 余查体正常 发作性呼吸困难6小时 哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点 轻度 中度 重度 危重 辅助呼吸肌活动及三凹征 哮鸣音 脉率 奇脉 常无 散在呼吸末期 100 无 10mmHg 可有 响亮弥漫 100 120 可有10 25mmHg 常有 响亮弥漫 120 常有 25mmHg 减弱乃至无 变慢 胸腹矛盾运动 三 体格检查 思维提示 心脏查体未见异常 不支持心源性疾病 肺部闻及哮鸣音 呼气相延长 呼吸音减弱 叩诊过清音 支气管哮喘可能性大 进一步行实验室检查及影像学检查 主要明确病变部位 范围 排除其他疾病 发作性呼吸困难6小时 四 实验室检查及影像学检查 一 初步检查内容及目的血常规 ESR CRP进一步证实感染性疾病动脉血气分析明确是否有呼吸衰竭 判断病情的严重程度胸部影像学明确病变部位及范围肺功能判断病情的严重程度痰涂片查结核菌 痰培养加药敏以针对敏感菌调整药物血清支原体抗体 军团菌抗体 病毒抗体以查找致病原痰查真菌 1 3 D葡聚糖明确是否有真菌感染 发作性呼吸困难6小时 四 实验室检查及影像学检查 二 检查结果及思维提示血常规WBC15 6 109 L N78 L10 M6 RBC3 84 109 L Hb130g L PLT316 109 L CRP80mg L ESR90mm h 心电图窦性心动过速动脉血气分析 未吸氧 PH7 38 PaCO251mmHg PaO255mmHg 肺部影像学双肺透过度增高 右肺下见模糊淡片影 血清支原体抗体 军团菌抗体 病毒抗体系列待结果 已留痰做病原学检测 待结果 肺功能FEV1占预计值52 改善率20 发作性呼吸困难6小时 哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点 轻度 中度 重度 危重 使用 2激动剂后PEF预计值或个人最佳值 PaO2 吸空气 PaCO2 SaO2 吸空气 80 正常 45mmHg 95 60 80 60mmHg 91 95 60 或 100L min或作用时间 2h 90 PH 45mmHg 45mmHg 60mmHg 降低 支气管舒张试验 用以测定气道气流受限的可逆性 常用吸入性的支气管舒张药有沙丁胺醇 特布他林等 舒张试验阳性标准 1 FEV1较用药前增加 12 且其绝对值增加 200ml 2 PEF较治疗前增加60L min或增加 20 发作性呼吸困难6小时 四 实验室检查及影像学检查 思维提示 该患者既往有支气管哮喘 治疗不规范 发病前有感染的病史 胸片提示淡片渗出影 白细胞高 中性粒细胞高 血沉快 CRP升高均支持存在肺炎 治疗效果差 引起哮喘的急性发作 结合病史 查体 辅助检查 呼吸次数大于30次 分 心率大于120次 分 端坐位 三凹征 语不连句 二氧化碳潴留 肺功能示改善率20 肺部影像学示右肺下见模糊淡片影 支持诊断支气管哮喘急性发作期重度伴右下肺炎 动脉血气分析示二氧化碳潴留 低氧血症 可诊断 型呼吸衰竭 发作性呼吸困难6小时 五 治疗方案及理由 一 方案 予抗炎 解除气道痉挛 吸氧 2L min 异丙托溴铵 硫酸沙丁胺醇2 5mg 布地奈德2ml每日3次 雾化吸入 多索茶碱0 2g 每日2次静脉滴注 盐酸氨溴索60mg 每日2次静脉滴注 左氧氟沙星0 2g 每日2次静脉滴注 甲泼尼龙40mg 每日2次静脉滴注 西咪替丁0 4g 每日2次静脉滴注 补液 NS500ml 10 氯化钾10ml 维生素C2 5gqd静脉滴注 5 GS500ml 10 氯化钾15ml qd静脉滴注 发作性呼吸困难6小时 五 治疗方案及理由 二 理由患者有二氧化碳潴留 应予低流量吸氧 患者咳黄痰 白细胞高 胸片提示淡片渗出影 支持社区获得性肺炎的诊断 常见菌以革兰阳性球菌以及流感嗜血杆菌为主 非典型致病菌亦逐年增多 故选用氟喹诺酮类药物 其可覆盖支原体 衣原体 军团菌等非典型致病菌 支气管哮喘急性发作期首选 2受体激动剂 万托林为短期 2受体激动剂 起效快 支气管哮喘是气道非特异性炎症 布地奈德可起到抗炎作用 减轻气道炎症 氨茶碱可解除气道平滑肌痉挛 为防止出现离子紊乱 酸碱失衡应予补液 予糖皮质激素时易引起消化道出血 因此同时予抑酸剂西咪替丁预防 发作性呼吸困难6小时 治疗 3 重度至危重度持续雾化吸入 2受体激动剂 或合并抗胆碱药或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇 加用口服LT拮抗剂 静脉滴注糖皮质激素 待病情得到控制和缓解后 3 5天 改为口服给药 注意维持水 电解质平衡 纠正酸碱失衡 可给予氧疗 必要时无创通气或插管机械通气 预防下呼吸道感染等 六 治疗效果及思维提示 1 症状2天后呼吸困难减轻 咳痰白色 2 查体呼吸平稳 可平卧 口唇无发绀 双肺散在干啰音 3 辅助检查 血气分析 停止吸氧2小时 PH7 43 PaO290mmHg PaCO242mmHg SaO298 痰涂片 革兰阳性球菌为主 未见真菌 痰查结核菌 阴性 痰培养 未见致病菌 肺功能 FEV1占预计值86 FVC占预计值82 血清支原体抗体 军团菌抗体 病毒抗体系列均阴性 1 3 D葡聚糖 正常值范围 发作性呼吸困难6小时 六 治疗效果及思维提示 思维提示 经治疗患者症状缓解 考虑支气管哮喘治疗以抗炎为主 应用糖皮质激素减轻气道炎症 同时予支气管扩张剂 氨茶碱等 很快解除气道痉挛 肺功能得到改善 在重度哮喘中早期应用糖皮质激素是必要的 发作性呼吸困难6小时 七 下一步治疗 静脉应用甲泼尼龙后病情缓解 续用沙美特罗 丙酸氟替卡松50ug 250ug 每次1吸 每日2次吸入 待病情平稳1周左右逐步停用甲泼尼龙 发作性呼吸困难6小时 八 对本病例的思考 患者是中年女性 突发呼吸困难应考虑到是否有气胸 气道肿物 急性喉水肿 异物 支气管哮喘 肺栓塞 心源性哮喘 肺不张 心脏压塞等 气胸表现为剧烈活动后突发呼吸困难 触觉语颤减弱 叩诊呈鼓音 胸廓膨隆 患侧呼吸音减弱或消失 不能闻及哮鸣音 若支气管哮喘并发气胸则难以从体征上鉴别 应立即行影像学检查以明确诊断 急性喉水肿 气道肿物表现为吸气性呼吸困难 异物表现为有异物吸入史 影像学表现为病侧肺阻塞性肺炎或肺不张 若胸片不能明确诊断 应查肺CT 肺栓塞除呼吸困难外 多伴有咯血 D 二聚体升高 肺动脉增强CT可明确诊断 发作性呼吸困难6小时 八 对本病例的思考 心源性哮喘者咳粉红色泡沫样痰 心脏扩大 以湿啰音为主 心脏压塞者有心脏增大 颈静脉怒张 肝大 下肢水肿等右衰竭表现 COPD常见于中老年人 有慢性咳嗽史 有长期吸烟或接触有害气体的病史 有肺气肿体征 上气道阻塞如中央型支气管肺癌 气管支气管结核等可出现类似支气管哮喘样呼吸困难 但常表现为吸气性呼吸困难 痰查瘤细胞 CT可鉴别 变态反应性肺浸润致病原多为寄生虫 花粉 化学药物 职业粉尘等 常有发热 X线检查表现为多发性 此起彼伏的淡薄半片浸润阴影 发作性呼吸困难6小时 八 对本病例的思考 经必要的检查及查体排除上述疾病 该患者既往有支气管哮喘 肺闻及哮鸣音 首先应考虑支气管哮喘急性发作 予支气管扩张剂 抗炎药 抗生素等治疗症状缓解 续用沙美特罗 丙酸氟替卡松50ug 250ug每次一吸 每日2次吸入 嘱其用后漱口防止发生咽炎及口腔真菌感染 抗生素应用时间不宜过长 复查血常规 胸片 若血常规示正常 胸片提示炎症吸收 可考虑停用抗生素 1个月后复查肺功能 支气管哮喘的治疗是长期的 患者的依从性很重要 向其宣传哮喘知识及应该怎样用药 从而达到临床控制 疾病的及时准确治疗来源于正确的诊断 立足于丰富的临床经验及必要的检查手段 发作性呼吸困难6小时 呼吸困难Dyspnea Contents 一 呼吸困难的概念 呼吸困难 dyspnea 患者主观上感到空气不够用或呼吸费力 客观上表现为呼吸费力 伴有呼吸频率 深度和节律的改变 可见辅助呼吸肌参与呼吸运动 严重者出现鼻翼扇动 张口耸肩及发绀 二 呼吸困难的发生机制 呼吸困难发生与呼吸运动的变化有关 三 呼吸困难的问诊要点 Step4 Step5 Step6 呼吸深度 呼吸加深 呼吸变浅 酸中毒大呼吸 呼吸时限 常见以下三种类型 4 肺源性呼吸困难 1 急性呼吸困难伴一侧胸痛见于肺炎 急性渗出性胸膜炎 自发性气胸 肺胸膜癌肿 还应注意肺栓塞 急性心肌梗死等 2 呼吸困难伴发热见于肺炎 肺脓肿 胸膜炎 严重感染等 3 发作性呼吸困难伴哮鸣音见于支气管哮喘 心源性哮喘 4 呼吸困难伴咳嗽 咳痰如咳脓痰见于慢性支气管炎 肺脓肿 咳大量粉红色泡沫样痰见于左心衰竭 咳铁锈色痰见于大叶性肺炎 咳果酱色痰提示卫氏并殖吸虫病 5 呼吸困难伴昏迷提示脑出血 脑膜炎 休克型肺炎 肺性脑