厌氧菌感染与抗厌氧菌药物临床合理使用

厌氧菌感染与抗厌氧菌药物的临床合理使用 内容 厌氧菌的概念 厌氧菌是指一类只能在低氧分压的条件下生长 而不能在空气和 或 10 二氧化碳浓度下的固体培养基表面生长的细菌 厌氧菌的分类 一 按其对氧的耐受程度的不同二 按革兰染色结果分类三 根据产生芽孢与否可将厌氧菌分类分为两大类 厌氧菌的分类 一 按其对氧的耐受程度的不同1 专性厌氧菌 是指在无氧的环境中才能生长繁殖的细菌 此类细菌缺乏完善的呼吸酶系统 只能进行无氧发酵 不但不能利用分子氧 而且游离氧对其还有毒性作用 如破伤风杆菌 肉毒杆菌 产气荚膜杆菌 脆弱拟杆菌等 2 兼性厌氧菌 在有氧或无氧环境中均能生长繁殖的微生物 在有氧或缺氧条件下 可通过不同的氧化方式获得能量 如酵母菌在有氧环境中进行有氧呼吸 将葡萄糖转化为水和二氧化碳 无氧的条件下 将葡萄糖分解为二氧化碳和酒精 许多肠道细菌 如醋酸杆菌 大肠杆菌等均属此类 厌氧菌的分类二 根据革兰染色结果对厌氧菌分类 分为两类革兰阴性厌氧菌和革兰阳性厌氧菌革兰阴性厌氧菌 主要包括脆弱拟杆菌属 普氏杆菌属 卟啉单胞菌属及梭形杆菌属等 革兰阳性厌氧菌 包括了一些厌氧的杆菌及球菌 三 根据产生芽孢与否对厌氧菌分类 可将厌氧菌分类分为两大类1 厌氧芽孢梭菌 可产生芽孢的厌氧菌如破伤风梭菌 产气荚膜杆梭菌 肉毒梭菌和艰难梭菌等 2 无芽孢厌氧菌 是指一大类不产芽孢的革兰氏阳性或革兰氏阴性的厌氧杆菌和球菌 如 脆弱类杆菌 韦荣菌属 消化链球菌属等 正常厌氧菌群在体内的分布 发病机理 厌氧菌感染常为内源性 即自身菌群造成的感染 梭菌属所致组织毒性综合征 如肉毒中毒 产气荚膜梭菌食物中毒以及一些外源性细菌感染所致的气性坏疽等例外 皮肤 粘膜屏障功能减退及菌群移位是造成多数厌氧菌感染的重要机理 厌氧菌所致感染 厌氧菌可引起任何部位和脏器的感染 胸腔 腹腔 盆腔和SSTI 皮肤和软组织感染 为多见 占感染的70 93 但1 3 2 3为混合感染 厌氧菌感染的特点 1 厌氧菌感染可分为外源性感染和内源性感染 除破伤风和气性坏疽等为外源性感染外 其他厌氧菌感染为内源性 2 厌氧菌感染都具有多菌性混合感染 感染区有气体形成或皮下气体及无消化道穿孔的气腹 分泌物恶臭 约半数以上为厌氧菌感染 分泌物暗红或黑色 经紫外线照射呈红色荧光 为硫磺颗粒 3 厌氧菌感染的患者 临床上常出现发热 白细胞总数升高及嗜中性粒细胞升高 具有细菌感染的特征 但常规细菌培养时常呈阴性 常用的广谱抗菌药物治疗无效 这是某些感染性疾病迁延不愈和反复发作的重要原因之一 厌氧菌感染的发生率 中枢神经系统感染 脑脓肿 厌氧菌20 40 脑膜炎 仅约占1 左右其他硬膜下硬膜外脓肿化脓性血栓性静脉炎 呼吸道感染 上呼吸道感染口腔及附属结构感染咽 扁桃体及周围感染鼻窦炎 中耳炎 乳突炎胸腔内感染吸入性肺炎肺脓肿脓胸 腹腔内感染 肝脓肿 40 60 胆道感染 梭状芽胞产气杆菌达20 阑尾炎 脆弱拟杆菌占25 90 肠道感染 其他 憩室炎 胰腺脓肿 脾脏脓肿 胃蜂窝织炎 常用抗厌氧菌药物 一 硝基咪唑类 妊娠早期 3个月内 患者应避免应用 哺乳期患者用药期间应停止哺乳 05 厌氧菌对部分抗菌药物的敏感性 3 二 林可酰胺类 厌氧菌对部分抗菌药物的敏感性 3 三 碳青霉烯类 厌氧菌对部分抗菌药物的敏感性 3 碳青霉烯类作用比较 全国抗菌药物临床应用管理培训教材 碳青霉烯类和青霉烯类对厌氧菌的敏感性 四 内酰胺加酶抑制剂类 内酰胺类加酶抑制剂类比较 全国抗菌药物临床应用管理培训教材 厌氧菌对部分抗菌药物的敏感性 3 厌氧菌对部分抗菌药物的敏感性 3 五 青霉素类 青霉素类对厌氧菌的作用 敏感率 国家抗微生物治疗指南 五 头霉素类 敏感率 国家抗微生物治疗指南 厌氧菌对部分抗菌药物的敏感性 3 六 氧头孢烯类 氧头孢烯类 拉氧头孢对 内酰胺酶极为稳定 对革兰氏阴性菌和厌氧菌具有强大的抗菌力 对革兰氏阳性菌作用略弱 对绿脓杆菌亦有一定的抗菌作用 厌氧菌对部分抗菌药物的敏感性 3 七 头孢菌素类 大多数头孢菌素类药物对厌氧菌的作用比青霉素弱 其中某些三代头孢 如头孢唑肟对一些厌氧菌有中度活性 与其他抗厌氧菌药物相比并无特殊优点 头孢类对厌氧菌的作用 敏感率 国家抗微生物治疗指南 厌氧菌对部分抗菌药物的敏感性 3 八 喹诺酮类药物 喹诺酮类对厌氧菌作用比较 敏感率 国家抗微生物治疗指南 九 糖肽类抗生素 硝基咪唑类与糖肽类等对厌氧菌的作用对比 敏感率国家抗微生物治疗指南 十 酰胺醇类 硝基咪唑类与糖肽类等对厌氧菌的作用对比 敏感率国家抗微生物治疗指南 十一 大环内酯类 作用一般 无特殊优点 第1代大环内酯类抗生素对脆弱类杆菌作用很弱 对艰难梭菌无效 红霉素 抗厌氧菌作用很弱 阿奇霉素 泰利霉素等 在体外试验中却表现出了很强的抗厌氧菌活性 十二 四环素类 十三 甘氨环素类 替加环素 替加环素是第一个被批准的新型静脉注射用甘氨酰四环素类抗生素 替加环素抗菌谱包括革兰氏阳性菌 革兰氏阴性菌和厌氧菌 用于大肠埃希氏杆菌 粪肠球菌 仅万古霉素敏感株 金黄色葡萄球菌 甲氧西林敏感和耐药株 无乳链球菌 咽峡链球菌属 包括咽峡链球菌 咽峡链球菌中间型和星群链球菌 脓性链球菌和脆弱拟杆菌 费氏柠檬酸杆菌 阴沟肠杆菌 大肠埃希氏杆菌 产酸克雷伯菌 肺炎克雷白菌 粪肠球菌 仅万古霉素敏感株 金黄色葡萄球菌 仅甲氧西林敏感株 多形拟杆菌 单形拟杆菌 普通拟杆菌 产气荚膜梭菌 微小消化链球菌等引起的成人腹内感染 cIAI 和复杂皮肤及其软组织感染 cSSSI 在体外试验中展现出了广谱的抗需氧 厌氧菌活性 厌氧菌包括大多数脆弱拟杆菌 产气荚膜菌 艰难梭菌等 Katsandri等研究发现 其对甲硝唑 克林霉素及四环素耐药的厌氧菌均有很强的作用 耐药 绿脓杆菌 变形杆菌 硝基咪唑类与糖肽类等对厌氧菌的作用对比 敏感率国家抗微生物治疗指南 厌氧菌对部分抗菌药物的敏感性 3 十四 人工合成的唑烷酮类 利奈唑胺 其他类对厌氧菌的作用 敏感率 十五 天然生理活性物质 保加利亚蜂胶 蜂胶是种具有抗菌 抗炎 愈伤等多种功能的天然生物活性物质 抗菌机制是通过影响细胞膜进而抑制细菌的运动性及酶活性来实现的 Boyanoya等考察了保加利亚蜂胶对临床常见的厌氧菌的抑制作用 结果显示 对于厌氧革兰阳 阴性菌均有活性 其中对阳性菌的活性相对较强 特别是对临床上常见的2种革兰阳性厌氧菌产气荚膜梭菌和粉刺丙酸杆菌有很好的效果 由于粉刺丙酸杆菌是诱发粉刺的主要病原菌 而粉刺是种在青少年中普遍存在的皮肤疾病 因此若将蜂胶作为洁面乳添加剂 对治疗粉刺有比较好的效果 常见厌氧菌存在部位与临床预防用药2015版 抗菌药物指导原则 外科手术切口分类 2015抗菌药物指导原则 外科预防用药的选择 需考虑厌氧菌的手术 2015抗菌药物指导原则 外科预防用药的选择 需考虑厌氧菌的手术头颈部 2015抗菌药物指导原则 外科预防用药的选择 需考虑厌氧菌的手术胃肠部 2015抗菌药物指导原则 外科预防用药的选择 需考虑厌氧菌的手术 2015抗菌药物指导原则 妇产科 外科预防用药的选择 需考虑厌氧菌的手术骨科 2015抗菌药物指导原则 外科预防用药的选择 需考虑厌氧菌的手术肝胆科 2015抗菌药物指导原则 特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议 2015抗菌药物指导原则 特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议 2015抗菌药物指导原则 特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议 2015抗菌药物指导原则 特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议 2015抗菌药物指导原则 对 内酰胺类抗菌药物过敏怎么办 抗菌药物临床应用指导原则 2015年版 胃十二指肠手术 肝胆系统手术 结肠和直肠手术 阑尾手术 或 类切口的妇产科手术 如果患者对 内酰胺类抗菌药物过敏 可用克林素霉 氨基糖苷类 或氨基糖苷类 甲硝唑 卫办医政发 2009 38号文 对 内酰胺类抗菌药物过敏者 可选用克林霉素预防葡萄球菌 链球菌感染 可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染 必要时可联合使用 克林霉素 氨曲南 常见厌氧菌感染与临床治疗用药主要依据2015版 抗菌药物指导原则 诊断 厌氧菌感染的诊断有赖于临床特征性表现及可靠的细菌学检测结果 病原学诊断厌氧菌的分离培养鉴定气相色谱 与离子色谱 分析免疫学检测及其他DNA探针PCR检测 厌氧菌易感因素 厌氧菌感染的线索 损伤 脓液或渗出液有腐败性臭味感染部位接近粘膜表面某些特殊的临床综合征如气性坏疽 放线菌病 肺脓肿 破伤风 肉毒中毒和假膜性肠炎感染继发于人或动物咬伤组织或渗出物中有气体 组织坏死 坏疽 脓肿形成化脓性血栓性静脉炎恶性肿瘤相关感染 特别是结肠 子宫 肺 AG SMZco 早期FQ 氨曲南 对厌氧菌作用差的头孢菌素 如头孢他啶 治疗 治疗 抗厌氧菌药物的应用在治疗中起重要作用 脓肿引流和清除坏死组织为更基本和重要的治疗措施 成功的治疗在于包括选用抗菌药物在内的综合措施 治疗原则 一 破坏厌氧环境局部病灶清除清除坏死组织解除梗阻二 选择合适的抗菌药物根据细菌培养及药敏检测结果进行针对性治疗病原菌不明时 进行经验治疗选用作用强 毒性低 具相应药动学特点的药物厌氧菌感染多为混合感染 需联合用药三 对症处理与支持治疗脓毒性血栓性静脉炎应用肝素破伤风抗毒素血浆或全血四 积极治疗原发病 气性坏疽的病原治疗 厌氧菌感染的部位 头颈部感染特点 头颈部厌氧菌感染主要来自于口腔 口腔是人体四大菌库之一 唾液中的细菌一半为厌氧菌 牙垢和牙周袋含厌氧菌约为1011 1012 g 口腔主要菌属 3 口腔 颌面部感染 颌面部感染大多是需氧菌和厌氧菌的混合感染 主要的病原菌有葡萄球菌属 链球菌属 肠杆菌科细菌 或消化链球菌 普雷沃菌 梭杆菌等厌氧菌 偶有铜绿假单胞菌等 颜面部疖 痈的病原菌主要是金黄色葡萄球菌 应注意鉴别颌面部分枝杆菌 放线菌 螺旋体等特异性感染 脑脓肿 血脑屏障 根据通过血脑屏障的能力 抗菌药物分三类 阴道感染的病原治疗 宫颈炎和盆腔炎的病原治疗 肺脓肿 脓胸的病原治疗 腹腔感染的经验治疗 胰腺感染 氧氟沙星和环丙沙星 抗菌谱主要覆盖革兰阴性菌 但脆弱类杆菌不敏感 亚胺培南 为广谱抗菌药物 头孢噻肟 头孢唑肟 头孢他啶 头孢曲松 头孢哌酮 舒巴坦 对革兰阴性菌有较强的杀菌作用 美洛西林和哌拉西林 对革兰阴性菌有较强的杀菌作用 氨曲南 对革兰阴性杆菌有较强的杀菌作用 但抗菌谱较窄 对革兰阳性菌和厌氧菌无效 克林霉素 对革兰阳性菌及厌氧菌有较强抗菌活性 氯霉素 对革兰阴性菌有较好的抑菌作用 甲硝唑 对各种专性厌氧菌均有较强的杀菌作用 可作为防治胰腺感染联合用药中针对厌氧菌的首选药 胆道感染的细菌学 针对肝胆系统中 重度感染的3种方案 胃肠道的细菌学特点 胃肠道的细菌学特点 3 回肠 细菌数量进一步增多 103 107 ml 革兰阴性杆菌超过革兰阳性球菌 如肠道杆菌可达到106 ml 类杆菌可达到107 ml 在回肠末段 细菌构成已接近结肠 4 结肠和直肠 不仅种类繁多 而且数量巨大 从盲肠 升结肠到直肠 细菌浓度越来越大 达1010 1012 ml或g粪便 其中90 以上为厌氧菌 以脆弱类杆菌和其他专性厌氧菌占绝大多数 但是很多并不致病 如双歧杆菌和乳酸杆菌 大肠杆菌为主要的需氧菌 5 阑尾 在正常时期菌群分布与回肠相似 但是在急性炎症时期菌群分布则与结肠菌群相似 胃肠道感染推荐使用的抗菌药物 对革兰阴性肠道杆菌 广谱青霉素 第二和第三代头孢菌素 氨基糖苷类和氟喹诺酮类 专对厌氧菌的药物 甲硝唑 替硝唑和克林霉素同时覆盖肠道杆菌科细菌和厌氧菌的药物 哌拉西林 添加 内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素 氨苄西林 舒巴坦 阿莫西林 克拉维酸 头孢西丁 头孢美唑 但它们缺乏抗铜绿假单胞菌的活性 能同时覆盖肠道杆菌 厌氧菌和铜绿假单胞菌 替卡西林 克拉维酸 哌拉西林 三唑巴坦 亚胺培南 美洛培南等 小结 前面十三类抗菌药物均对厌氧菌有大小不同的抗菌活性 产气荚膜梭菌 破伤风梭菌等对青霉素敏感 粗大杆菌引起的气性坏疽 青霉素是首选治疗药物 对艰难梭菌临床有效的有甲硝唑 糖肽类 利奈唑胺 氯霉素 糖肽类对难辨梭菌有强大的抗菌作用 对甲硝唑治疗无效的艰难梭菌肠炎 伪膜性肠炎 疗效显著 利奈唑胺对艰难梭菌的敏感率低于糖肽类 氯霉素抗厌氧菌谱广 但因其对造血系统的抑制作用 临床基本不选择 替加环素 对甲硝唑 克林霉素及四环素耐药的厌氧菌均有很强的作用 临床对厌氧菌无效