动脉血气分析(急诊讲课)

动脉血气分析龙华门诊部急症ICU 第一部份血气分析基本知识及意义 维持正常PH主要依靠四个方面的调节 1 体液化学缓冲系统 碳酸氢盐 碳酸缓冲对 磷酸盐缓冲系统 蛋白质即血浆蛋白缓冲系统 血红蛋白缓冲系统2 肺脏调节3 肾脏调节4 细胞内外离子交换 动脉血气分析作用可以判断呼吸功能酸碱失衡 一 判断呼吸功能动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标 根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为 型和 型标准为海平面平静呼吸空气条件下1 型呼吸衰竭PaO2 60mmHgPaCO2正常或下降2 型呼吸衰竭PaO2 60mmHgPaCO2 50mmHg 3 吸O2条件下判断有无呼吸衰竭可见于以下两种情况 1 若PaCO2 50mmHg PaO2 60mmHg可判断为吸O2条件下 型呼吸衰竭 2 若PaCO2 50mmHg PaO2 60mmHg可计算氧合指数 其公式为氧合指数 PaO2 FiO2 300mmHg提示呼吸衰竭 举例鼻导管吸O2流量2L minPaO280mmHgFiO2 0 21 0 04 2 0 29氧合指数 PaO2 FiO2 80 0 29 300mmHg提示呼吸衰竭 二 判断酸碱失衡应用动脉血气分析可对酸碱失衡作出正确的判断传统有单纯性酸碱失衡四型和混合性酸碱失衡四型由于预计代偿公式 阴离子隙和潜在HCO3 在酸碱失衡领域中应用目前可判断新的混合性酸碱失衡有五型 1 单纯性酸碱失衡 SimpleAcidBaseDisorders 常见有四型呼吸性酸中毒 呼酸 呼吸性碱中毒 呼碱 代谢性酸中毒 代酸 代谢性碱中毒 代碱 2 混合型酸碱失衡 MixedAcidBaseDisorders 1 传统认为有四型呼酸并代酸呼酸并代碱呼碱并代酸呼碱并代碱 2 新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸 高AG代酸 高Cl 性代酸 代碱并代酸代碱并高AG代酸代碱并高Cl 性代酸三重酸碱失衡 TripleAcidBaseDisorders TABD 呼酸型三重酸碱失衡呼碱型三重酸碱失衡 第二部分常用的考核酸碱失衡的指标 1 pH指体液内氢离子浓度的反对数即pH log1 H 是反映体液总酸度的指标 受呼吸和代谢因素共同影响正常值动脉血pH7 35 7 45平均值7 40静脉血pH较动脉血低0 03 0 05pH 7 35时为酸血症pH 7 45时为碱血症 2 PCO2血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2正常值动脉血35 45mmHg平均值40mmHg静脉血较动脉血高5 7mmHgPCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标PCO2 45mmHg 6kPa 时为呼酸代碱的呼吸代偿PCO2 35mmHg 4 67kPa 时为呼碱代酸的呼吸代偿 3 HCO3 即实际碳酸氢盐 actulebicarbonate AB 是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO3 值正常值22 27mmol L平均值24mmol L动 静脉血HCO3 大致相等它是反映酸碱平衡代谢因素的指标HCO3 22mmol L可见于代酸或呼碱代偿HCO3 27mmol L可见于代碱或呼酸代偿 4 标准碳酸氢盐 standardbicarbonate SB 在标准条件下 PCO240mmHg Hb完全饱和 温度37 测得的HCO3 值它是反映酸碱平衡代谢因素的指标正常值22 27mmol L平均值24mmol L正常情况下AB SBAB SB 见于代碱或呼酸代偿AB SB 见于代酸或呼碱代偿 5 缓冲碱 bufferbase BB 体液中所用缓冲阴离子总和包括HCO3 Pr Hb 血浆缓冲碱 BBp HCO3 Pr 24 17 41mmol L全血缓冲碱 BBb HCO3 Pr Hb 24 17 0 42 15 47 3mmol L仅BB一项降低时 应考虑为贫血 Hb低 6 碱剩余 baseexcess BE 它是表示血浆碱储量增加或减少的量正常范围 3mmol L平均为0BE正值时表示缓冲碱增加BE负值时表示缓冲碱减少或缺失 basedefect BD 它是反映酸碱失衡代谢性因素的指标 7 总CO2量 TCO2 化学结合CO2量 24mmol L 物理溶解的CO2量 0 03 40 1 2mmol L 正常值 24 1 2 25 2mmol L其意义同HCO3 值8 CO2 CP是指血浆中呈化合状态的CO2量理论上应与HCO3 大致相等但因有NaCO3 等因素干扰比HCO3 偏高其意义同HCO3 值 9 PO2PO2是指血浆中物理溶解的O2分子所产生的压力PaO2正常值80 100mmHg其正常值随着年龄增加而下降预计PaO2值 mmHg 102 0 33 年龄 岁 10 0PvO2正常值40mmHg PvO2受呼吸功能影响循环功能影响呼吸功能正常的病人 当休克微循环障碍时 由于血液在毛细血管停留时间延长 组织利用氧增加 可出现PaO2正常 而PvO2明显降低 因此在判断呼吸功能时 一定要用PaO2 决不能用PvO2替代 10 血氧饱和度 SO2 指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率动脉血氧饱和度以SaO2表示正常范围为95 99 SaO2与PaO2间的关系即是氧离解曲SaO2可直接测定所得目前血气分析仪上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得 第三部分酸碱失衡的判断方法 主要介绍一下使用pH PCO2 HCO3 指标的判断方法1 判断酸碱失衡的四个步骤1 据pH PaCO2 HCO3 变化判断原发因素2 据所判断的原发因素选用相关的代偿公式3 据实测HCO3 PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间相比 确定是单纯或混合酸碱失衡4 高度怀疑三重酸碱失衡 TABD 的 同时测电解质 计算AG和潜在HCO3 判断TABD 2 判断酸碱失衡最有用最简单的两规律 三推论规律1 HCO3 PaCO2代偿的同向性和极限性 推论1 HCO3 PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡 推论2 超出代偿极限必有混合性酸碱失衡 或HCO3 PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡 规律2 原发失衡的变化 代偿变化 推论3 原发失衡的变化决定PH偏向 3 判断酸碱失衡的两个概念1 阴离子间隙 AG 反映了未测定的阳离子与未测定阴离子之差 表示为AG Na Cl HCO3 正常范围 8 16mmol L 凡是AG 16mmol L 应考虑高AG代酸存在 2 潜在HCO3 是指排除并存在高AG代酸对HCO3掩盖作用之后的HCO3 用公式表示潜在HCO3 实测HCO3 AG 其意义可揭示代碱 高AG代酸和三重酸碱失衡代碱存在 牢记上述代偿规律和结论 对于正确判断酸碱失衡是极重要的根据上述的代偿规律和结论 一般地说 单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡所决定的pH 7 40提示原发失衡可能为酸中毒pH 7 40原发失衡可能为碱中毒 举例pH7 32 HCO3 15mmol L PaCO230mmHg分析PaCO230mmHg 40mmHg可能为呼碱HCO3 15 24mmol L可能代酸但因pH7 32 7 40偏酸结论代酸 举例pH7 45 HCO3 32mmol L PaCO248mmHg分析PaCO248mmHg 40mmHg可能为呼酸HCO3 32 24mmol L可能代碱但因pH7 45 7 40偏碱结论代碱 举例pH7 42 HCO3 19mmol L PaCO229mmHg分析PaCO229mmHg 40mmHg可能为呼碱HCO3 19 24mmol L可能代酸但因pH7 42 7 40偏碱结论呼碱 举例pH7 35 HCO3 32mmol L PaCO260mmHg分析PaCO260mmHg 40mmHg可能为呼酸HCO3 32 24mmol L可能代碱但因pH7 35 7 40偏酸结论呼酸 3 分析单纯性和混合性酸碱失衡根据上述代偿规律一旦HCO3 和PCO2呈相反方向变化必定为混合性性酸碱失衡临床上常见有以下二种情况 1 PaCO2升高同时伴HCO3 下降肯定为呼酸合并代酸举例pH7 22 HCO3 20mmol L PaCO250mmHg分析PaCO250 40mmHgHCO3 20 24mmol L结论呼酸并代酸 2 PaCO2下降同时伴HCO3 升高肯定为呼碱并代碱举例pH7 57 HCO3 28mmol L PaCO232mmHg分析PaCO232 40mmHgHCO3 28 24mmol L结论呼碱并代碱 PaCO2和HCO3 同步升高或者下降的病人也有合并混合性酸碱失衡的可能需用酸碱失衡的公式计算来判断 举例pH7 37 PaCO275mmHg HCO3 42mmol L分析PaCO275明显大于40mmHgHCO3 42明显大于24mmol LpH7 37在正常范围内提示有混合性酸碱失衡的可能用单纯性酸碱失衡公式判断PaCO275 40mmHg提示有呼酸可能用公式计算 HCO3 0 35 PaCO2 5 58 0 35 75 40 5 58 12 25 5 58预计HCO3 24 12 25 5 58 41 83 30 67实测HCO3 42 41 83mmol L提示代碱存在结论呼酸并代碱 4 用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断正确使用公式必须要遵从以下步骤必须首先通过动脉血pH PCO2 HCO3 三个参数并结合临床确定原发失衡根据原发失衡选用合适公式将公式计算所得结果与实测HCO3 或PCO2相比作出判断 凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡 落在范围外判断为混合性酸碱失衡若为并发高AG代酸的混合性酸碱失衡 则应计算潜在HCO3 将潜在HCO3 替代实测HCO3 与公式计算所得的预计HCO3 相比 举例pH7 53 PaCO239mmHg HCO3 32mmol L分析HCO3 32 24mmol L 提示有代碱可能按代碱公式计算 PaCO2 0 9 HCO3 5 0 9 32 24 5 7 2 5mmHg预计PaCO2 正常PaCO2 PaCO2 40 7 2 5 47 2 5 52 2 42 2mmHg实测PaCO239mmHg 42 2mmHg提示有呼碱成立虽然此时PaCO239mmHg在正常范围内 仍可诊断为原发代碱的基础上合并相对呼碱 举例pH7 39 PaCO224mmHg HCO3 14mmol L分析HCO3 14 24mmol L PaCO224 40mmHgpH7 39 7 40 提示代酸存在按代酸预计代偿公式计算PaCO2 1 5 HCO3 8 2 1 5 14 8 2 27 31mmHg实测PaCO224 27mmHg提示呼碱存在虽然pH7 39在正常范围内仍可诊断为呼碱并代酸 常用酸碱失衡预计代偿公式 按mmHg计算 注 代偿极限 指单纯性酸碱失衡代偿所能达到的最大值或最小值 有 者为变化值 无 者为绝对值 5 结合临床表现 病史综合判断动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要 但单凭一张血气分析报告单作出的诊断 有时难免有错误的 为使诊断符合病人的情况 必须结合临床 其它检查及多次动脉血气分析的动态观察 第四部分酸碱失衡的处理原则 一 呼酸的处理 1 通畅气道 尽快解除CO2潴留 随着PaCO2 PH随之趋向正常2 补碱原则 原则上不补碱 但PH60mmHg以上 4 严防CO2排除后碱中毒 CO2排除不宜过快 过多 5 注意高血钾对心的损害 二 呼碱的处理 1 治疗原发病 纠正缺氧 对呼碱无须特殊处理2 HCO3 同时K 应想到呼碱的可能 不应再补碱性药物 牢记 低钾碱中毒 碱中毒低钾3 注意 呼碱必伴HCO3 不要误认为代酸而补碱 三 代酸的处理 补碱原则 轻度代酸 PH 7 2 可以不补碱性药物 PH 7 2时 一次补5 NaHCO3的量控制在250ml以内 四 代碱的处理 1 代碱大部分是医源性引起 临床上应注意预防 需要药物纠正的碱中毒 仅见于代碱或碱血症严重且伴有代碱的混合型酸碱失衡 2 常用的药物 1 KCl 是纠正代碱又是预防代碱的最常用 最有效的措施 2 盐酸精氨酸 3 醋氮酰胺肾小管性酸中毒 五 混合性酸碱失衡的处理 1 积极治疗原发病2 同时纠正2种或3种原发酸碱失衡3 维持PH在相对正常范围 不宜补过多的酸性或碱性药物 补碱性药物的原则 PH 7 2 补酸性药物的原则 一般不补 即使PH 的呼碱并代碱 注意 对混合性酸碱失衡的呼