胆管癌PTCD讨论PPT课件

胆管癌行PTCD术的护理病例讨论 迁安市中医医院外三科2017 6 21 2020 4 6 1 讨论的目的 1 提高对疾病的认识 减少各种并发症的发生2 提高护理人员业务水平和护理质量 2020 4 6 2 病例介绍 一般资料35床陆凤英 女 71岁 汉族 已婚 否认高血压 糖尿病 冠心病病史 否认肝炎 结核病史 否认食物 药物过敏史 否认手术 外伤史现病史患者缘于半月前无明显诱因出现腹泻腹泻 周身皮肤黄染伴皮肤瘙痒 小便浓茶色 大便颜色发白 5 17日于我院门诊就诊 查CT示 肝内胆管扩张 胆囊壁欠光滑 化验示 铁蛋白1784ng 买了 癌胚抗原13 85ng ml 糖类抗原179 8U ml 回家口服药物治疗症状无缓解 于5 20日以梗阻性黄疸收入院 查T36 5 P84次 分R20次 分BP140 90mmHg 面色晦暗 周身皮肤黏膜黄染 丙氨酸转移酶 ALT 206U L天冬氨酸转移酶 AST 194U L碱性磷酸酶 ALP 644U L谷氨酰转肽酶 GGT 398U L总胆红素TBIL224 4umol l直接胆红素 DBIL 185umol L白蛋白33 6g L血凝轻度异常5 22磁共振水成像回报 肝门部胆管癌可能 治疗经过患者于5 28日10 20去手术室在局麻下行经皮经肝胆道穿刺内外引流术 留置胆道内外引流管 术后予一级护理 半流食 心电监测 氧气吸入补液对症治疗 5 29停一级护理 心电监测 氧气吸入 2020 4 6 3 胆管癌 定义 指源于肝外胆管 包括肝门区至胆总管下端的恶性肿瘤病因 目前尚不清楚 下列因素可能在胆管癌发病中起一定作用 1 胆结石和胆道感染2 华支睾吸虫3 胆管囊性扩张症4 原发性硬化性胆管炎5 致癌剂分类 按部位分为肝内和肝外胆管癌临床表现 肝内胆管癌早期无明显症状 一般有腹部不适 乏力 恶心 发热就诊时多为晚期 黄疸较少见 肝外胆管癌90 98 可出现黄疸 大多数是无痛行持续性黄疸 大便灰白 尿色深黄 伴皮肤瘙痒和体重减轻 有时伴发热 乏力 恶心 治疗手术治疗手术根治切除是胆管癌获得长期生存的唯一机会 可切除病例以手术切除为主 胆管癌手术复杂多样 难度高 是腹部外科最具有挑战性的手术 姑息治疗胆肠内引流 PTCD 胆道支架预后胆管癌恶性程度高 预后差 手术患者五年生存率20 43 非手术患者往往在1年内死亡 2020 4 6 4 PTCD是什么 PTCD是percutaneoustranshepaitccholangialdrainage的缩写 中文名 经皮肝穿刺胆道引流 主要是指在X线或B超引导下 利用特制穿刺针 经皮肝穿刺途径置放胆道引流导管 达到胆道引流的作用 用于胆道梗阻的减黄治疗 PTCD是恶性梗阻性黄疸减黄的一种手术方式 能将梗阻的胆汁从该管内引流至体外 从而达到减轻黄疸的目的 虽然只是一种姑息性的治疗方式 但仍能明显减轻甚至消退黄疸 改善肝功能 延长患者生命 为放化疗提供一个良好的基础 优点 1 B超和 或 X线定位 穿刺成功率高 创伤小 患者易接受 2 安全性大 退黄效果明显而迅速 3 适应范围广 4 高位胆道梗阻时传统手术难度大 并发症多 而介入治疗有着较大的优势 5 1 1适应症 1 晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻 行姑息性胆道引流 2 深度黄疸病人的术前准备 包括良性和恶性病变 3 急性胆道感染 如急性梗阻性化脓性胆管炎 行急症胆道减压引流 使急症手术转为择期手术 4 良性胆道狭窄 经多次胆道修补 胆道重建及胆肠吻合口狭窄等 5 通过引流管行化疗 放疗 溶石 细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等 6 1 2禁忌症 1 对碘过敏者2 凝血机制障碍3 严重心 肝 肾功能衰竭和大量腹水者4 肝内胆管被肿瘤分隔成多腔不能引流整个胆管系统者返回 7 PTCD引流方式 胆道外引流 1 梗阻严重不能通过狭窄段2 胆汁全部引出体外 内外联合引流 导管通过狭窄段 胆汁部分流出体外 部分引入十二指肠 内引流 又称内涵管引流 将支架置入狭窄部位进行内引流 避免胆汁丢失 8 术前主要护理问题及护理措施 1 疼痛 予肿瘤侵犯神经有关护理措施 教会病人转移注意力方法 必要时遵医嘱予止痛剂 2 恐惧与焦虑 与心理压力大 环境不适应 病情预后不清有关护理措施 主动交谈沟通 了解病人及家属对手术的心理反应 采用不同方式进行心理护理 给予解释 说明手术的重要性及必要性 介绍科室的治疗成功的例子 让患者之间互相交谈 了解治疗效果 在心理上有安全感和树立治疗的信心 消除患者思想顾虑 使其配合治疗 3 皮肤完整性受损 与梗阻性黄疸引起胆色素沉着刺激皮肤有关护理措施 1 保持床单元及衣裤清洁 室内温湿度适宜2 协助修剪指甲 向病人宣教勿搔抓皮肤 可用温水擦浴 减轻瘙痒 4 相关知识缺乏 与不了解疾病相关知识有关护理措施 讲解相关疾病知识以及各项检查操作的目的 2020 4 6 9 术后护理问题及护理措施 1 潜在并发症 感染 出血 胆漏等护理措施 严密监测患者生命体征及神智 尿量情况 发现异常情况立即通知医生给予对症处理 2 疼痛 与手术创伤有关护理措施 予心理安慰 分散注意力 必要时使用镇痛药物 注意观察药物疗效及不良反应 3 知识缺乏护理措施 一般护理术后嘱患者保持情绪平稳 平卧24h 以斜坡位为宜 严禁下床活动 持续心电 血压 血氧饱和度监测 监测患者的体温 密切观察患者有无剑突下疼痛 闷胀不适等症状 遵医嘱及时有效地给予抗炎止血支持治疗 饮食护理由于术中留置了外引流管患者 术后患者饮食以清淡的软食或者流食为宜 忌粗糙 刺激性食物 同时根据大便的性状调整饮食 无腹泻者后可进高蛋白 高热量 低脂肪 维生素丰富和易消化饮食引流管的护理术后保持穿刺部位敷料干燥 观察有无渗血 渗液 随时观察引流管与皮肤穿刺处是否固定好 引流袋与引流管是否衔接紧密 保持引流管通畅 注意观察患者的体位是否利于持续引流 告知患者翻身时勿牵拉引流管 以免脱出 引流管勿扭曲及打折 每日详细记录24h胆汁引流量 准确记录引流液的颜色 性质 透明度 有无絮状物 严禁床上剧烈活动及用力咳嗽 避免引流管脱出 每日更换引流袋 更换时严格注意无菌操作 防止引流管入口处感染每日用碘伏消毒 每日更换敷料 如有渗出 及时更换 患者下床活动时协助其将引流袋固定在低于穿刺点的位置 引流袋始终低于肝脏平面20cm 防止胆汁反流造成逆行感染 2020 4 6 10 讨论问题 1 PTCD术后并发症的观察与处理2 胆管癌的饮食指导3 维生素K1的的作用 2020 4 6 11 4PTCD术后的并发症观察 4 1胆漏 胆汁性腹膜炎 由于PTCD管的滑脱 同一部位反复穿刺及窦道扩张管与放置管的不相配而产生 处理 如病情严重 胆汁性腹膜炎明确和病人条件允许 应立即手术行胆道引流 如病情稳定 PTCD管部分滑脱 可在X线监视下 经导引钢丝重新置管 并给予全身抗生素 如病情允许 较小胆漏仍可先经全身支持 抗生素治疗 并密切观察病情 一旦加重且治疗无效 仍应积极手术引流 12 4PTCD术后的并发症观察 4 2腹腔内出血 肝损伤 由于存在出血倾向 反复多次穿刺造成肝脏穿刺处裂伤 处理 立即输血补液 预防性抗生素治疗 如病情无好转 血压仍不能控制 立即给予手术治疗 经腹腔冲洗后 在肝脏出血处作缝扎止血 13 4PTCD术后的并发症观察 4 3胆道出血 由于反复多次穿刺 形成胆管血管瘘 且有出血倾向未纠正 处理 一般置管当天可有少量血性胆汁 无需特殊处理 如PTCD管内血性液体量较多 应保证胆管内引流通畅 不断给予生理盐水冲洗 输血支持治疗 一般均能痊愈 如出现血流动力学改变 血压不能控制 则行手术探查 14 4PTCD术后的并发症观察 4 4胆道感染 败血症 休克 由于胆汁中细菌经造影剂注入肝内或PTCD操作器械消毒不严 处理 早期给予输液抗生素 纠正水电解质 酸碱平衡 严重者可加用激素 保持PTCD管的通畅引流 如PTCD管阻塞且病情严重 应创造条件积极手术引流 15 4PTCD术后的并发症观察 4 5引流管断裂 导管脱落 腹腔内或腹腔外 由于固定不妥或意外牵拉折迭 处理 一旦诊断 给予拔除 同时应用抗生素 密切观察病情 如出现腹膜炎体征 经保守治疗无效后 行剖腹探查 16 4PTCD术后的并发症观察 4 6气胸 由于穿刺位置过高 穿刺针直接进入胸腔 处理 应立即拔除穿刺管 维持气道的通畅 必要时可给予胸腔闭式减压引流 17 5PTCD的健康宣教 1教会患者妥善固定PTCD引流管 2给患者讲解PTCD引流管脱落的危害性3向患者讲解每日观察胆汁量 颜色及其重要性 并做好记录 如出现异常应及时就诊4出院后每15天门诊复查1次 5每周更换2次引流袋 6保持引流管处伤口敷料干燥 清洁 伤口纱布脱落应及时来门诊更换 7若PTCD管脱落或出现腹痛 发热 黄疸应及时就诊 18 饮食指导 胆管癌的发病与饮食结构与方式有一定的关系 因此 合理的胆管癌饮食是治疗与康复的重要保证 由于胆汁排泄障碍 消化和吸收受到影响 尤其是多脂肪的食物就更不容易消化 故临床上常见纳呆 食少 食后腹胀 恶心等症状 所以应选择易于消化吸收的食物 多食新鲜蔬菜和水果 不吃或少吃油类 高脂肪食物 有黄疸出现时应禁食油腻饮食 每天保证摄入充分的纤维素含量 必须禁酒戒烟 要视体力活动情况 调整总热量使之平衡 维生素A和维生素C的蔬菜和水果 鱼类及海产类食物则有助于清胆利湿 溶解结石 应该多吃 同时要有意识地选择一些有辅助抗癌作用的食品 如紫菜 胡萝卜 香菇 芦笋 黄花菜 西红柿 注胆管癌饮食意改进饮食习惯和烹调方法 在进食时还要保持心情愉快 宜 1 宜多吃具有抗感染 抗癌作用的食物 荞麦 绿豆 油菜 香椿 芋艿 葱白 苦瓜 百合 马兰头 地耳 鲤鱼 水蛇 虾 泥鳅 海蜇 黄颡鱼 针鱼 2 宜食具有利胆通便作用的食物 羊蹄菜 牛蒡根 无花果 胡桃 芝麻 金针菜 海参 3 食欲差宜吃杨梅 山药 薏米 萝卜 塘虱 恭菜 4 宜多吃具有抗胆道 胆管癌作用的食物 鱼翅 鸡肫 荞麦 薏米 豆腐渣 猴头菇 忌 1 忌动物脂肪及油腻食物 2 忌暴饮暴食 饮食过饱 3 忌烟 酒及辛辣刺激性食物 4 忌霉变 油煎 烟熏 腌制食物 5 忌坚硬 粘滞不易消化食物食疗方 1 萝卜茭白粥 萝卜茭白各30克 切丝 加大米100克 煮粥食用 2 薏苡仁粥 薏苡仁50克 大米100 150克 加水煮粥食用 2020 4 6 19 维生素K1注射液 10mg ml 药品性状本品为黄色至橙黄色透明粘稠的液体 无臭或几乎无臭 遇光易分解 本品在氯仿 乙醚或植物油中易溶 在乙醇中略溶 在水中不溶适应症状适应症状本品为肝内合成凝血酶原的必需物质 当缺乏时可造成凝血障碍 当血液中凝血酶原缺乏时 血液的凝固就会出现迟缓 这时 补充适量的维生素K1可促使肝脏合成凝血酶原 起到止血的作用 维生素K1作为医药制剂 在临床上应用于凝血酶过低症 维生素K1缺乏症 新生儿自然出血症的防治以及梗阻性黄疸 胆瘘 慢性腹泻等所致出血 香豆素类 水杨酸钠等所致的低凝血酶原血症 维生素还具有镇痛 缓解支气管痉挛的作用 对内脏平滑肌绞痛 胆管痉挛 肠痉挛引起的绞痛有明显的效果 用法用量1 低凝血酶原血症 肌内或深部皮下注射 每次10mg 每日1 2次 24小时内总量不超过40mg 2 预防新生儿出血 可于分娩前12 24小时给母亲肌注或缓慢静注2 5mg 也可在新生儿出生后肌内或皮下注射0 5 1mg 8小时后可重复 3 本品用于重症患者静注时 给药速度不应超过1mg 分 4 可用于溴鼠灵引起的慢性中毒 具体用法 1 静脉注射5亳克 公斤维生素K1 如需要时重复2 3次 每次间隔8 12小时 2 口服5毫克 公斤维生素K1 共10 15天 3 输200毫升的柠檬酸化血液 不良反应偶见过敏反应 静注过快 超过5mg 分 可引起面部潮红 出汗 支气管痉挛 心动过速 低血压等 曾有快速静脉注射致死的报道 肌注可引起局部红肿和疼痛 新生儿应用本品后可能出