原发性开角型青光眼诊疗规范VIP

原发性开角型青光眼的诊疗规范 中华医学会眼科分会青光眼学组 中国和全球青光眼发病形势严峻 1 QuigleyHA BromanAT Thenumberofpeoplewithglaucomaworldwidein2010and2020 BrJOphthalmol 2006 90 3 262 7 Vision2020 Globalinitiativefortheeliminationofavoidableblindness ActionPlan2006 2011 WHO2007 WHO报告显示 中国及全球青光眼患者数量呈增加趋势 预计到2020年 全球青光眼患者将达到8000万 我国青光眼患者将达2200万 光学性盲 白内障 2007CSR 4502012CSR 1000 角膜病 神经性盲 青光眼视网膜色素变性老年黄斑变性糖尿病性视网膜病变 手术复明效果好 尚无有效复明手段 内界膜 神经纤维层神经节细胞层内丛状层内核层外丛状层外核层外界膜视锥视杆层色素上皮层脉络膜毛细血管 光学相干断层扫描 青光眼视神经保护回归的缘由 青光眼视神经损害机制研究的不断深入临床研究表明 控制眼压是当下青光眼神经保护的主要手段青光眼基因筛查及干细胞研究的进展已经有较多的神经保护药物可供临床选择 Weinreb Khaw Lancet2004 22 1711 20 多重因素危害视网膜神经节细胞 视神经损伤机制 FrancoisPaquet Dur etal J NeuroscienceResearch 2007 85 693 702 视神经DNA损伤的修复甲基化V S去甲基化 调控视网膜胶质细胞的活化 视网膜神经节细胞凋亡是最终结局 凋亡apoptosis 失巢凋亡anoikis 坏死necrosis胀亡oncosis变性degeneration 为何基础研究与临床应用存在鸿沟 原发性青光眼病因复杂 体外实验和动物实验难以模拟其自然病程 理想化的研究结果难以匹配复杂的临床表现 发病与神经损伤机制复杂 针对单一因素进行干预处理往往是一叶障目 难以奏效干预时机的错失 青光眼视神经保护的策略犹如对肿瘤的干预 越早越好 POAG发病机制研究 小梁细胞线粒体功能下降及氧自由基增多嘌呤受体P2X7与NMDA受体介导节细胞毒性自身免疫反应和炎症介导视网膜胶质细胞的致病作用颅内压与眼内压失衡致筛板损害中枢外侧膝状体 视皮质改变 A 与青光眼 ZhuoYH WeiYT GeJ MolVis2008 14 1533 9 WangL ZhuoY GeJ MolVis2007 13 618 25 HeY LeungKW GeJ etal IOVS 2008 49 4 1447 58 HeY GeJ Tombran TinkJ IOVS 2008 49 11 4912 22 ZhangY JiangR GeJ MolVis2008 14 1028 36 青光眼发病的线粒体机制 LiuBQ RassolS GeJ etal AJP 2009 175 5 583 593YangZ ZhangQ GeJ etal NeurochemInter 2008 52 6 1176 1187 原发性开角型青光眼 是成人中一种进行性 连续性 慢性视神经病变 在眼压和其他未知因素下出现特征性获得性视神经萎缩和视网膜神经节细胞及其轴索的丢失 前房角镜下房角开放 美国眼科临床指南 PreferredPracticePatterns PPP Weinrebetal AmJOphthalmol 2004 138 458 467 正常 细胞凋亡加速 节细胞死亡 轴突丢失 视网膜神经纤维层改变 检查不出 短波自动视野计发现视野改变 自动视野计发现视野改变 视野改变 中度 视野改变 严重 失明 检查不到的病变 功能缺损 无症状的病变 RNFL和视神经改变 可以检查 HRTGDxOCT 早期 FDT 进展期 晚期 中华医学会眼科学分会青光眼组中华医学会中华眼科杂志编辑委员会2008 5北京香山 中华眼科杂志 2008 44 9 862 863 主要内容 青光眼的基本检查原发性开角型青光眼诊断原发性闭角型青光眼诊断4 原发性开角型青光眼诊断的处理5 原发性闭角型青光眼诊断的处理 POAG IOP 21mmHg眼底有青光眼的特征性损害 和 或视野出现青光眼性损害 房角开放NTG IOP 21mmHg 眼底有青光眼的特征性损害 和 或视野出现青光眼性损害 房角开放 中华眼科杂志 2008 44 9 862 863 原发性开角型青光眼的诊断 后OCT时代即将来临了吗 OCT 光学活检 AdaptiveOptics AO 技术 通过一系列的可形变镜面或液晶矩阵 自动减少 补偿光学系统的高阶相差 以达到提高分辨率的效果最早应用于航空领域 1990s CRX1TMAdaptiveOpticsVisualSimulatorImagineEyes France 巩膜筛板 RGC 青光眼的最基本检查 眼底检查在使用直接检眼镜检查的基础上 建议采用裂隙灯前置镜检查法和眼底图像记录技术进行眼底检查房角镜静态与动态检查Scheie分类法进行分级眼压检查可以使用各种方法 推荐使用Goldmann压平眼压计推荐测量24小时动态眼压 6次 天 ForPACGorPOAG 虹膜厚度 长度 睫状体囊肿 脉络膜渗出 视网膜神经纤维层缺损 徐亮主编 青光眼视神经诊断图谱 2009 北京科学技术出版社 中山眼科中心资料 多元化眼压测量 Schiotz眼压计Goldmann眼压计NCTDynamicContourTonometer DCTTono PeniCareProview自测式眼压计ContactlensembededSensor ZiemerOphthalmicSystemsAG TwaMD etc JGlaucoma 2010 全面 准确 完整理解眼压 眼压是唯一可以控制 定量测量的独立危险因素 眼压控制是青光眼治疗的关键影响因素过多 体位昼夜节律长期波动短期波动浪涌年龄 中央角膜厚度 眼压计本身的系统误差 POAG处理原则 医生经验患者医从性单位硬件设施药物 手术 激光均可首选 Blocker PGA 2 agonists CAI 建议设定个体化目标眼压 OcularHypertensionTreatmentStudy OHTS 降压治疗能使OH发展成POAG的风险由10 降到5 OH发展为POAG的危险因素 老年 大视杯 高眼压 高视野模式变异 薄角膜 其中中央角膜厚度意义更大 KassMAetal ArchOphthalmol 2002 120 6 701 13 GordonMO etal ArchOphthalmol 2002 120 6 714 20 POAG的累积发生率 OHTS 49 required 2agentstoreach20 IOPreduction Advancedglaucomainterventionstudy AGIS 研究目的 晚期青光眼患者经常要进行多次手术治疗 哪种手术顺序的治疗效果更好 干预因素 手术顺序 ATT argonlasertrabeculoplasty ALT trabeculectomy trabeculectomyTAT trabeculectomy ALT trabeculectomy 眼压波动与视野丢失的关系 平均眼压20 2mmHg16 9mmHg14 7mmHg12 3mmHg AGISAmJOphthalmol2000 130 429 440 associativeanalyses 低眼压青光眼治疗研究 LoGTS Krupinetal AmJOphthalmol 2011 研究目的 比较0 2 阿法根与0 5 Timolol在低眼压青光眼中的视功能保护作用研究设计 多中心 双盲 随机对照数据分析 逐点线性回归 主要终点 3Omitting法 GCPM法 次要终点 研究时间 2年 193例入组2例入组后测出日间IOP 21mmHg1例neuroVF190例接受随机化处理12例退出178例接受研究评估 79例分配到噻吗洛尔组 99例分配到溴莫尼定组 溴莫尼定治疗组患者视野进展率降低 LoGTS研究结论 接受0 2 溴莫尼定治疗的低眼压青光眼患者 与接受0 5 噻吗洛尔治疗的患者相比 出现视野进展的风险显著更低由于两者降压效果相仿 溴莫尼定的视神经保护作用是非眼压依赖性的 具体机制需要进一步研究 青光眼治疗目标 青光眼治疗目标 维持患者视功能和生活质量使眼压控制在目标范围维持视神经功能维持视野 How 1 EGSTerminologyandguidelinesforglaucoma3rdedition20082 AmericanAcademyofOphthalmology PrimaryOpen AngelGlaucoma2010 EGS 2011 目标眼压的设定 强调青光眼患者的个体化诊治考虑疾病的严重程度患者的眼压高低患者的期望寿命 生活方式与生活质量如年龄轻的青光眼患者 目标眼压 应该较低年龄大的青光眼患者 目标眼压 应该较高不要过于改变患者的生活方式与生活质量 基线眼压的定义 初始眼压 从未用药状态下的眼压水平用药洗脱 wash out 后的眼压水平最好停药一个月 pilocarpine1w timolol Azopt alphagan2 4w PG4w 理想的目标眼压 AAO建议 在基线眼压的基础上降低至少20 需个体化监控视神经结构及功能改变减缓或阻止病情进展眼压降低30 视功能损害的危险性降低50 BaltimoreEyeSurvey 青光眼病人应该控制的平均眼压 收缩压 mmHg C D 0 30 50 70 9 100 2016128120 22191511140 25221814160 28252117 陆道平等 眼科学报 第1期 1985 77 80 青光眼视神经保护 青光眼视神经保护的三原则 神经保护 neuroprotection 神经增强 neuro enhancement 神经再生 neuro regeneration 青光眼视神经保护策略 1 寻找和关注 窗口机会 windowopportunity 早期诊断与早期干预是关键控制达到 目标眼压 是青光眼视神经保护治疗的重要策略选择具有神经保护的临床药物替代疗法 alternatives 运动 瑜伽 气功 食疗等综合治疗和分期靶点干预是神经保护的方向 确认具有临床视神经保护作用的药物必须符合 视网膜或视神经有特异性的受体靶点能在视网膜或视神经达到有效药物浓度动物实验结果证明能降低视神经损伤或增加其活性经多中心 大规模随机临床对照实验 RCT 结果证实 WeinrebRN CanJOphthalmol 2007 42 396 398 视神经保护的新趋势 促进视网膜神经元DNA的早期修复抑制视网膜胶质细胞的活化改善视网膜神经元与上位神经元的联系干细胞替代治疗肿瘤干细胞神经干细胞诱导体细胞分化为干细胞 iPS 中药川芎嗪治疗POAG 各种切变率下全血粘滞度明显降低眼底荧光血管造影各充盈时间明显缩短Humphrey静态视野TD MD明显减少动态视野I4e等视线面积明显扩大100 25 6 三种方格PVEP潜伏期明显缩短 刘杏 周文炳 葛坚中国实用眼志 1999 17 1 14 7 YangZK TanZQ GeJ NeurochemInt 2008 52 6 1176 87 国际上首次证实川穹嗪可减少神经节细胞线粒体活性氧的产生 稳定线粒体膜电位 显著延长神经节细胞的存活时间 视神经保护的植物疗法 TrendsinNeurosciences 2006 NeurohormeticPhytochemicals TrendsinNeurosciences 2006 视神经保护的植物疗法机理 青光眼临床治疗进展 青光眼药物治疗 前列腺素衍生物应用日益广泛固定配方复合制剂降压效果显著控制眼压波动 Influtuation 控制浪涌 Surge peak 药物防腐剂对眼表的影响受到关注减少用药次数复合制剂新型防腐剂无防腐剂药物缓释系统 青光眼激光治疗 激光虹膜成形与周边切除术激光小梁成形术ALT 氩激光 SLT Nd YAG倍频 TiataniumSapphireLaser 790nm CO2 UV激光小梁切开术 Ablation 经巩膜或内窥镜下睫状体光凝 小梁切除术仍是常规 Mainstay 单纯Phaco或联合手术日渐广泛植管手术已可作为青光眼治疗的首选新型植入物 ShuntSurgery ExpressGlaukosiStentiScienceGMS植入 青光眼手术治疗 小梁切除手术 mainstay 明确青光眼诊断和手术方案的选择是手术成功的前提 眼球固定呈现由直肌缝线固定法向透明角膜缝线固定法转变的趋势 眼球筋膜囊组织的修剪与否取决于患者的具体情况 巩膜瓣的制作应该根据患者的具体情况调整 抗代谢药物和可调整缝线的应用是小梁切除术兴盛的主要因素 虹膜周边切口基底应宽于小梁切除口 术终应用黏弹剂填充或前房注水有利于前房形成 术后观察和处理对于手术成功与否具有重要意义 Micro invasive MoreSimple MinifyingScarring MillingtrabeculoplastyTrabecualrBypasssurgerySuprachoroidalshunsDeepSclerocanalostomyGoldMicroShuntExpressParsplanaAGVimplantation 青光眼的基因治疗 HumanGenomeProject HapMapProject3 5MSNPsGWAS 10 variantsNotdiseaserisk1000GenomicsProject906genes of697people 9units 15MSNPs95 variantsmeasured POAG基因研究 GWAS技术开始应用于POAG的基因检测 10PLXDC2 OR 1 49 CARD10 novellocusforopticdiscarea HumMolGenet 2011 20PNAS 2009 106 OcularGenetics 2011 NEIGHBOR GLAUGEN NEIglaucomahumangeneticcollaboration2000例POAG 2000例对照22位主要的研究者 12个研究所Gene environmentinteractioninglaucoma1200例POAG 720例NTG 1200例对照通过联合以上两个研究的Meta分析 发现开角型青光眼可能与以下两个基因位点变异有关 1 9p21 rs2157719 CDKN2BAS 2 8q22 rs284489 LRP12ZFPM2 二者均可能与TGF 的功能有关 WiggsJL etal PLosGenet 2012 EstrogeninRelationtoPOAG PasqualeLR etal Molvis underreview 新加坡国立基因研究院启动的庞大的协作研究计划 收集3771名PAGC患者及18551例的对照组联合中国大陆 香港 新加坡 美国 德国 英国等国家和地区用GWAS筛出三个位于8号染色体长臂的新PACG位点 1 PLEKHA7 rs110241022 COL11A1 rs37538413 PCMTD1 ST18 rs1015213 PACG基因筛选计划 Genome wideassociationanalysesidentifythreenewsusceptibilitylociforprimaryangleclosureglaucoma NatureGenetics 2012 Glaucomamayleapaheadmaculardegenerationintheracetowardsgenetherapy 基因治疗载体AAV rAAVDNAnanoparticlesElectroporationLipofectionRNAinterference CurrOpinOphthalmol 2011 22BJO 2011 95Science 2011 332 基因治疗靶点视网膜 节细胞 CNTF BDNF胶质细胞 GDNF小梁网 Caldesmon ScaffoldProtein 人工视觉替代治疗 视网膜假体 retinalprosthesis SecondSightProject 美国政府资助的一项为期15年 资助总额达7100万美元的重大研究计划 植入的视网膜芯片的电极量预计到2015年左右可达1000个 mm2 优化治疗性干细胞的靶向输送方法 ES MS iPS视网膜下腔注射玻璃体腔注射纳米人工玻璃体植入静脉注射3D或单层视网膜细胞培养视网膜神经样细胞 神经节细胞 感光细胞 色素上皮细胞 定向分化 分离纯化 宣教比宣传与培训更重要 宣教Promulgation宣传Promotion教育Education宣教 牧师布道 信徒 皈依 牧师 医患关系 依从 Compliance 依附 Adherence 是 标准化 而不是 数据库 数据库 可以替代每台仪器敏感性与特异性吗 欧美国家强调 每台仪器必须有各自的正常值 敏感性与特异性 每台仪器的检查结果不可相互替换 Non interchangeable 每次形态和功能检查的可重复性 Repeatability 以期避免数据偏差 AvoidingDataBias 不同品牌OCT差异 StratusOCT CirrusOCT Topcon3DOCT 对RNFL厚度的测量不一致 不具可比性 Warning 每台机器必须进行 建立正常值数据库一致性检验特异性 敏感性分析 中山眼科中心七年182眼恶性青光眼临床分析 VonGraefe 1869 首次描述 又称睫状环阻滞性青光眼 房水错流综合征 表现为术后前房消失或极浅 眼压升高或正常最近UBM OCT 与脉络膜水肿 增厚 渗出 囊肿等相关处理困难 预后差 是青光眼术后最严重的一种并发症 恶性青光眼 诊断标准 1 中央和周边前房均变浅或消失2 滤过术后早期 10天以内 眼压超过10mmHg 中后期可超过21mmHg3 使用缩瞳剂后眼压不降或反而升