外科术期肺部并发症防治

围术期肺部并发症防治策略 主要内容 关注围手术期肺部并发症重视长时全麻手术肺部并发症的防治氨溴索在围术期肺保护中的价值异丙托溴铵的药理作用及临床研究 2 外科手术及术后并发症流行病学 全球每年外科手术数量 2 3亿在英国 手术患者的术后并发症发生率为10 80 的术后死亡由并发症引起 据此估计 全球每年有2500万手术患者会发生并发症 300万患者因为并发症而院内死亡 欧洲28国术后院内死亡的调整OR值 PearseRM etal Lancet 2012Sep22 380 1059 65 4 肺部并发症的定义 术后肺部并发症PostoperativePulmonaryComplications PPCs主动地对各种原因引起的 即将发生的肺损伤的预防和治疗 以维持患者的肺功能 促进早日康复1围手术期肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一 严重影响手术患者康复1重要性等同于心脏并发症 且比心脏并发症更能预测术后远期死亡率2 1 中华胸心血管外科杂志2009 25 4 217 2182 齐晓非 等 中国医师杂志 2012 14 7 999 1001 围手术期常见肺部并发症 5 中华胸心血管外科杂志2009 25 4 217 218QaseemAetal AnnInternMed 2006Apr18 144 8 575 80 肺部并发症的危害 25 25 手术患者发生术后肺部并发症25 的术后死亡归咎于肺部并发症1 6 外科手术后肺部并发症防治进展 指出 外科术后肺部并发症发生率高达30 应引起外科医生的足够重视2 1 Townsend SabistonTextbookofSurgery 18thed2 卢崇亮 中国现代手术学杂志 2006 10 1 67 71 神经外科手术后肺部感染最为常见 7 手术部位与术后肺部感染率 头颅 胸腔 上腹部 下腹部 中国抗感染化疗杂志2002 2 2 74 7 下呼吸道感染发生率 肺部并发症的危害 延长住院时间 8 合并术后肺部并发症的种类数 CanetJetal Anesthesiology 2010Dec 113 6 1338 50 p 0 0001 肺部并发症的危害 增加死亡率 9 合并术后肺部并发症的种类数 CanetJetal Anesthesiology 2010Dec 113 6 1338 50 p 0 0001 快速康复外科采取优化的临床路径促进康复 减少并发症 手术创伤通常不可避免地产生应激反应 过度应激及炎性反应有可能导致器官功能不全及出现并发症 这将严重影响患者的康复速度 快速康复外科 fasttracksurgery 采取优化的临床路径 强调减少创伤应激 促进器官功能早期康复 减少并发症和缩短患者住院时间的临床实践过程 快速康复外科已应用于胃肠外科 胸心外科 泌尿外科及骨科等领域 均取得了良好的效果 患者术后3 4d即可康复出院 江志伟 中华胃肠外科杂志2012 15 1 12 13 快速康复外科显著减少并发症发生率 荷兰一项荟萃分析研究了快速康复外科的疗效和安全性 SpanjersbergWR等人采用 fasttrack colorectalandsurgery enhancedrecovery 为关键词检索了CochraneDatabaseofSystematicReviews MEDLINE EMBASE等主要数据库 共纳入4项随机 对照临床研究 包括237例患者 119例为快速康复外科患者 118例为传统康复方法患者 基线特征具有可比性 SpanjersbergWR etal CochraneDatabaseSystRev 20112011Feb16 2 CD007635 快速康复外科显著缩短住院时间 荷兰一项荟萃分析研究了快速康复外科的疗效和安全性 SpanjersbergWR等人采用 fasttrack colorectalandsurgery enhancedrecovery 为关键词检索了CochraneDatabaseofSystematicReviews MEDLINE EMBASE等主要数据库 共纳入4项随机 对照临床研究 包括237例患者 119例为快速康复外科患者 118例为传统康复方法患者 基线特征具有可比性 SpanjersbergWR etal CochraneDatabaseSystRev 20112011Feb16 2 CD007635 13 围手术期肺保护是快速康复外科的重要组成部分 目标 维护肺功能 让患者安全渡过围手术阶段 保护手术成果策略 术前评估有效干预为防止肺部并发症的发生 围手术期保护措施应从术前开始 并贯穿术中和术后 中华外科杂志2009 47 18 1361 1364 减少术后并发症 包括肺部并发症 加快患者康复是快速康复外科 fasttracksurgery 理念的重要目标 小结 外科手术后肺部并发症发生率高 延长住院时间 增加死亡率快速康复外科采取优化的临床路径 能显著减少并发症发生率 缩短住院时间围手术期肺保护是快速康复外科的重要组成部分 主要内容 关注围手术期肺部并发症重视长时全麻手术肺部并发症的防治氨溴索在围术期肺保护中的价值异丙托溴铵的药理作用及临床研究 15 围手术期肺部并发症的重要风险因素包括 手术 麻醉和患者自身三个方面 16 JohnsonDCandKaplanLJ CurrOpinCritCare 2011Aug 17 4 362 9 当前只对高危患者进行围手术期肺保护 目前仅对患者存在吸烟 基础肺部疾病 高龄 肥胖 长期卧床等高危因素时才进行围手术期肺保护措施 5 SmetanaGW NEnglJMed 1999 340 12 937 44 JohnsonDCandKaplanLJ CurrOpinCritCare 2011Aug 17 4 362 9 患者因素 麻醉因素和手术因素是引起肺部并发症的重要风险因素5 吸烟 基础肺部疾病 COPD 哮喘 年龄 肥胖 长期卧床 肺不张 肺部感染 术后痰液阻塞 纤毛运动障碍 全身麻醉 患者因素 高龄 吸烟史 COPD 哮喘 长期卧床 呼吸道干燥 患者 麻醉 手术因素引发肺部并发症的机制 引起痰液引流不畅 术后切口疼痛不愿咳嗽 18 呼吸衰竭低氧血症 中华外科杂志1998年12月第36卷增刊 吸入麻醉药物 缺氧 COPD 哮喘患者 术中肺机械性损伤 体外循环 ARDS IRDS等 19 患者 麻醉 手术因素引发肺部并发症的机制 导致肺泡表面活性物质减少 手术时长 麻醉方式引起的肺部病损类型更多 20 临床麻醉学杂 2007 23 2 169 170 中华外科杂志 2009 47 18 1361 1364 临床肺科杂志 2010 15 612 614 肺部并发症 长时手术 手术时间延长导致麻醉和手术操作对呼吸系统影响时间延长 手术时间 2h 全麻患者的肺部并发症发生率高 应特别关注 多种因素可导致术后肺部并发症发生风险增高 其中 手术时间 麻醉方式是术后肺部并发症的重要危险因素 21 CanetJetal Anesthesiology 2010Dec 113 6 1338 50QaseemAetal AnnInternMed 2006Apr18 144 8 575 80 临床实践时 应特别关注长时 全麻手术的肺保护 仅对患者因素如吸烟 基础肺部疾病 高龄 肥胖 长期卧床等采取围手术期肺保护措施远远不够 SmetanaGW NEnglJMed 1999 340 12 937 44 小结 围手术期肺部并发症重要风险因素包括 手术 麻醉和患者自身三个方面 当前只对高危患者进行围手术期肺保护手术时长 麻醉方式引起的肺部病损类型更多 应特别关注仅对患者因素如吸烟 基础肺部疾病 高龄 肥胖 长期卧床等采取围手术期肺保护措施远远不够 主要内容 关注围手术期肺部并发症重视长时全麻手术肺部并发症的防治氨溴索在围术期肺保护中的价值异丙托溴铵的药理作用及临床研究 24 氨溴索多重肺保护机制 直击术后肺部并发症 3 中华外科杂志 2009 47 18 1361 1364 8 JpnJPharmacol 2000 83 191 196 9 ToxicolApplPharmacol 2005 203 27 35 10 IntensiveCareMed 2004 30 133 140 11 Lung 1997 175 235 242 一 氨溴索降低痰液粘稠度 易于痰液排出3二 氨溴索增强纤毛摆动 促进排痰8三 氨溴索刺激肺泡II型细胞合成及分泌肺泡表面活性物质9四 氨溴索具有抗炎抗氧化作用 防治炎性和氧化性损伤10 11 机制一 氨溴索调节浆液与粘液的分泌 促进排痰 JPharmPharmacol 1991 43 841 843 中国急救医学 2001 21 1 59 60 26 健康人放大6000倍 慢支患者放大3700倍 机制二 氨溴索可以改善黏液纤毛传输功能 由杯状细胞和粘膜下腺体分泌的浆液和粘液性液体组成粘液毯 粘附外来粒子 细菌等 依靠纤毛的波浪式摆动向咽喉部排出 机制三 氨溴索刺激肺泡II型细胞合成及分泌肺泡表面活性物质 刺激肺泡II型上皮细胞的板层小体内磷脂酰胆碱的组装合成 为PS的亲水端 并加速3H 棕榈酸进入板层小体 形成饱和脂肪酸的疏水端 此时即为PS的主要活性成分 二棕榈酸磷脂酰胆碱 DPPC 抑制溶酶体中磷脂酶A对磷脂酰卵磷脂的降解作用 机制四 氨溴索的总体抗炎和抗氧化效应 29 BeehKMetal EurJMedRes 2008Dec3 13 12 557 62 沐舒坦通过双重作用 抑制磷脂酶A2 活化乙酰转移酶来减少游离的花生四烯酸的释放 氨溴索 显著降低肺部并发症达50 肺部并发症发生率 p 0 05 50 入选胸外科术后患者96例 对照组 n 48 予常规治疗 氨溴索组 n 48 予氨溴索每日90mg静滴共7天 氨溴索组未出现明显的心 肝 肾不良反应12 中国综合临床 2003 19 9 847 848 氨溴索 显著降低住院时间 加快病床周转 入选50例重型颅脑损伤患者 氨溴索组 n 25 予常规治疗 氨溴索30mgtid静滴7天 对照组 n 25 予常规治疗 文中未见相关不良事件报道14 住院天数 天 重庆医学 2010 39 17 2346 2347 53 22 p 0 05 p 0 05 氨溴索对于控制术后痰量有效率Meta分析森林图 氨溴索组较安慰剂组能更好的控制患者术后痰量 差异有统计学意义 RR 1 25 95 CI 1 09 1 44 系统评价 氨溴索有效改善术后痰量 32 中国药学杂志 2012 47 14 1154 1157 系统评价 氨溴索降低术后肺部并发症风险 氨溴索对于术后肺部并发症发生率Meta分析森林图 氨溴索组患者的术后肺部并发症发生率小于安慰剂组 差异有统计学意义 RR 0 55 95 CI 0 40 0 74 33 中国药学杂志 2012 47 14 1154 1157 氨溴索 围手术期肺保护应用推荐 3 中华外科杂志2009 47 18 1361 1364 胸外科围手术期肺保护的专家共识 氨溴索促进黏痰的溶解 降低痰液与纤毛的黏着力 增加呼吸道分泌物的排出3 术前气道管理 术后处理 氨溴索是预防术后肺部并发症 尤其是肺不张 急性肺损伤 低氧血症 ARDS等 的有效药物治疗方法3 小结 氨溴索具有多重肺保护机制 直击术后肺部并发症氨溴索显著降低肺部并发症达50 显著降低住院时间 加快病床周转 有效改善术后痰量 降低术后肺部并发症风险氨溴索是 胸外科围手术期肺保护的专家共识 推荐的围手术期肺保护用药 主要内容 关注围手术期肺部并发症重视长时全麻手术肺部并发症的防治氨溴索在围术期肺保护中的价值异丙托溴铵的药理作用及临床研究 36 O H CH3 N CH CH3 CH3 Br 异丙托溴铵 非脂溶性 CH C O CH2 CH O H N CH3 阿托品 脂溶性 爱全乐 含异丙托溴铵0 5mg 季铵结构 安全性高 主要在气道局部直接发挥支气管扩张效应 15分钟后产生显著的肺功能改善 1 2小时后达到峰值 持续作用可达6小时 对气道粘液分泌 纤毛粘液清除作用或气体交换无明显不良影响 被吸入后特异性地作用于呼吸道 而在血浆中的浓度极低 全身副作用极小 安全 放心 有效 爱全乐 安全性高的主要原因二 雾化吸入剂型 直接作用于气道全身性吸收量少可同时吸入几种药物不含防腐剂 刺激性小对病人吸入配合度要求低同时还可湿化气道 临床试验 术前预防支气管痉挛发生 背景 全麻中气管插管及机械通气可引起气道阻力增加以及呼吸力学的变化 目的 通过麻醉前吸入异丙托溴铵 观察其对气管插管及机械通气时呼吸力学指标的影响 方法 49例择期上腹部手术病人随机分为两组 雾化吸入异丙托溴铵1mg的观察组 27例 和雾化吸入生理盐水的对照组 22例 分别于插管后即刻 插管后10 30及60分钟监测呼吸力学指标的变化 付笑飞 袁世荧 姚尚龙 异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响 临床麻醉学 2004 20 10 587 589 付笑飞 袁世荧 姚尚龙 异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响 临床麻醉学 2004 20 10 587 589 与插管后即刻比 P 0 05 与对照组比 P 0 05 生理盐水组 n 22 异丙托溴铵组 n 27 与插管后即刻比 P 0 05 与对照组比 P 0 05 付笑飞 袁世荧 姚尚龙 异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响 临床麻醉学 2004 20 10 587 589 与插管后即刻比 P 0 05 与对照组比 P 0 05 生理盐水组 n 22 异丙托溴铵组 n 27 付笑飞 袁世荧 姚尚龙 异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响 临床麻醉学 2004 20 10 587 589 与插管后即刻比 P 0 05 与对照组比 P 0 05 生理盐水组 n 22 异丙托溴铵组 n 27 结论 在气管插管前雾化吸入异丙托溴铵可明显降低全麻诱导气管插管所引起的气道峰压 呼吸功 吸气阻力和呼气阻力的升高 同时可提高动态肺顺应性和血氧饱和度 使患者利于手术指征 使气道对全麻诱导和维持以及导管本身所引起的气道反应性增高得到缓解 这有利于提高全麻的安全性 付笑飞 袁世荧 姚尚龙 异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响 临床麻醉学 2004 20 10 587 589 围手术期应用预防术后肺部并发症 目的 探讨在术前术后雾化吸入对呼吸道有保护作用的异丙托溴铵和沐舒坦混合配制液 对预防术后急性呼吸道并发症的作用方法 将病人随机分成实验组 n 86例 和对照组 n 52例 实验组患者在术前2天开始至术后1周给予3次 天药物超声雾化吸入 观察术后呼吸道情况与对照组进行比较 贺敏霞 袁菊英 中国现代临床医学 2005 4 1 94 95 联合雾化 可预防胸部手术后急性呼吸道并发症 贺敏霞 袁菊英 中国现代临床医学 2005 4 1 94 95 异丙托溴铵 沐舒坦组 n 86例 对照组 n 52例 结论 实验组术后痰液的分泌量明显多于对照组 但粘稠度明显低于对照组 很容易咳出 鼻导管或支气管镜吸痰以及肺不张的发生率明显低于对照组在围手术期联合雾化吸入异丙托溴铵和沐舒坦 能保护呼吸道 减轻炎症反应 稀释痰液 湿化气道 扩张支气管 有利于术后患者的呼吸和排痰 降低呼吸道并发症的发生 贺敏霞 袁菊英 中国现代临床医学 2005 4 1 94 95 爱全乐围手术期使用 术前雾化吸入 可以显著改善COPD 哮喘患者的肺功能和血氧浓度 可显著降低肺阻力 改善肺顺应性 利于手术指征术后雾化吸入 可舒张并湿化气道 利于痰液排出 预防手术后肺部并发症 不适于雾化吸入的药物 茶碱 抗生素 并非雾化吸入药物 疗效不确切a 糜蛋白酶 诱导支气管上皮鳞状化生地塞米松 水溶性 雾化吸入后极易吸收入血 全身副作用大 不适于雾化吸入 适于雾化吸入的药物 化痰药 沐舒坦支气管扩张剂 抗胆碱药 爱全乐 异丙托溴铵 扩张支气管 降低迷走神经兴奋性 2激动剂 万托林 沙丁胺醇 博利康尼 特布他林 扩张支气管 缓解哮喘急性发作复合制剂 抗胆碱能药物 2 激动剂可必特 异丙托溴铵 沙丁胺醇 推荐用法用量 3 1 7 有条件的医院建议术中继续雾化 每1 2h一次 效果更佳 拔管前或后建议即可雾化一次 预防拔管后支气管痉挛的发生 术后24h以内建议及早雾化 间隔时间可按医师经验调整 术后建议连续用药7天 有高危因素患者建议延长用药时间直至出院 有COPD 哮喘病史患者建议出院带药 q6h 1次 q1 2h 1次 q6h 500 g 支 2 4支 次 3 4次 天 q1 2h 雾化吸入的操作过程 只能通过合适的雾化装置吸入 不能口服或注射 1 按说明书或医生指导准备雾