老年肺炎识别与护理 - 李雪峰PPT课件

老年肺炎的识别与护理 1 2 社区获得性肺炎指医院外罹患的感染性肺实质炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院平均潜伏期内发病的肺炎 常见的致病菌有 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌 肺炎支原体 衣原体等等 3 医院获得性肺炎HAP定义 加拿大指南2008 1 英国指南2014 2 美国指南2016 3 1 RotsteinC EvansG BornA etal Clinicalpracticeguidelinesforhospital acquiredpneumoniaandventilator associatedpneumoniainadults CanJInfectDisMedMicrobiol 2008 19 1 19 53 2 EcclesS PincusC HigginsB etal Diagnosisandmanagementofcommunityandhospitalacquiredpneumoniainadults summaryofNICEguidance BMJ 2014 349 g6722 3 KalilAC MeterskyML KlompasM etal Executivesummary ManagementofAdultsWithHospital acquiredandVentilator associatedPneumonia 2016ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericaandtheAmericanThoracicSociety ClinInfectDis 2016 63 5 575 582 4 定义 欧洲指南2017 4 CTS指南2018 5 4 TorresA NiedermanMS ChastreJ etal InternationalERS ESICM ESCMID ALATguidelinesforthemanagementofhospital acquiredpneumoniaandventilator associatedpneumonia Guidelinesforthemanagementofhospital acquiredpneumonia HAP ventilator associatedpneumonia VAP oftheEuropeanRespiratorySociety ERS EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine ESICM EuropeanSocietyofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases ESCMID andAsociaci nLatinoamericanadelT rax ALAT EurRespirJ 2017 50 3 1700582 5 中华医学会呼吸病学分会感染学组 中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南 2018年版 中华结核和呼吸杂志 2018 41 4 255 280 m 5 HAP的常见的致病菌有 肺炎链球菌 肺炎克雷伯杆菌 大肠埃希菌 金黄色葡萄球菌等等 6 流行病学 肺炎的发病率 老年人群是青年人的20倍往往是另一种致死疾病的晚期合并症 6 流行病学显示 发病率随着年龄增长而上升 病死率高达40 7 肺炎是老年人的自然终点 6 马丽 付红 老年慢病管理现状及应对措施初探 第十一届全军保健医学学术研讨会暨保健医学进展学习班论文汇编 临潼 2015 248 252 7 马丽 李娜 王晓君 等 头孢哌酮钠 舒巴坦钠治疗老年肺内感染临床疗效观察 当代护士 下旬刊 2014 23 136 137 7 发病机制 宿主因素共性 适应能力减退 储备能力减少 抵抗能力下降 免疫功能下降 基础肺脏功能下降粘膜清除功能减退有效咳嗽减少 隐性吸入增加差异 遗传因素 慢性疾病 8 发病机制 环境因素 8 家中 3 9 养老院 20 慢性病房 40 60 病原 9 寄植 口咽部细菌定植 8 谢朝云 覃家露 熊芸 等 老年卫生保健性肺炎多重耐药菌感染相关因素 J 2018 38 21 5207 5209 9 AmericanThoracicSociety InfectiousDiseasesSocietyofAmerica Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital acquired ventilator associated andhealthcare associatedpneumonia AmJRespirCritCareMed 2005 171 4 388 416 9 相关危险因素 COPD糖尿病充血性心衰肾功能不全恶性肿瘤 冠心病神经系统疾病慢性肝病支气管哮喘 慢性的基础疾病 mainriskfactor 住院的CAP老年患者60 91 患一种或多种基础疾病 10 相关危险因素 口咽部寄植 部分指南重点强调 吸入 误吸 粘液纤毛清除能力下降 养老院 宿主免疫防御机制受损 镇静催眠药物 近期住院 气管插管 吸烟 酗酒 近期手术 基础健康状态不良 11 口咽部细菌寄殖增加 4 健康年轻人的口咽部可含有多种细菌 正常情况下 唾液中的酶蛋白以及分泌型IgA能阻止细菌在粘膜表面粘附老年人呼吸道分泌性IgA下降 酶蛋白减少 口咽部寄生菌增加老年人咽喉黏膜萎缩 感觉减退 引起吞咽障碍 寄生菌随食物进入呼吸道 12 老年肺炎的临床表现 13 老年肺炎特点1 临床表现不典型 缺乏咳嗽 发热 胸痛等肺炎的特征性表现 约40 60 的老年肺炎患者可出现发热 但多不伴寒颤等 可特征性的表现为呼吸频率增加或呼吸困难 14 老年肺炎特点2 全身症状多见 精神萎靡 乏力 纳差 恶心 呕吐 心律失常约20 50 的老年住院患者有神经系统状态改变 尤其是高龄肺炎患者最显著 10 10 彭肃 老年人吸入性肺炎的治疗与预防 J 大医生 2019 4 01 134 135 15 老年肺炎特点3 体征不典型 老年肺炎患者常缺乏肺实变体征胸部X线在感染早期显示正常 胸部CT可协助诊断77 的患者以肺叶的炎症浸润为主 且病灶吸收缓慢 16 老年肺炎特点4 基础疾病多 病情重 死亡率高 常合并多种慢性基础疾病 如慢性阻塞性肺疾病 充血性心力衰竭 糖尿病 脑血管疾病 肿瘤或慢性肾功能不全等 这些疾病多预后不佳 17 老年肺炎特点5 病原学特点 老年人口咽部定殖菌中 铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌明显增加厌氧菌感染也很常见 可形成肺脓肿样改变老年人免疫力相对低下 比年轻患者更易出现军团菌肺炎 且容易发展为重症肺炎 18 合并吸入因素的老年肺炎的病原学 吸入性肺炎以多种致病菌的混合感染为主 常合并厌氧菌感染 11 11 李霜 老年人吸入性肺炎101例临床分析 D 辽宁 大连医科大学 2012 19 临床表现 临床表现可因肺部的基础情况 原有的全身健康状态及病原体的毒力不同 而有较大的差异 20 并发症 老年性肺炎的并发症较多 如呼吸衰竭 呼吸性酸中毒 肺性脑病 心力衰竭 肺水肿 心律失常 急性心肌梗死 心绞痛 消化道出血 水电解质紊乱 休克等老年肺炎在病程中往往会累及胸膜 引起纤维蛋白渗出 导致胸膜炎 多数患者可随肺炎的治愈而消散 但仍有部分病人要进行抽液治疗 21 并发症 金黄色葡萄球菌肺炎 可产生肺组织坏死 以致化脓 肺炎可产生单个或多个肺脓肿 在炎症消退时 可形成肺大泡及肺囊肿等改变 也可侵犯胸膜 并破入胸腔 形成脓胸或脓气胸心包膜的感染是肺炎的严重并发症之一 可出现纤维素性 浆液性或化脓性心包炎 22 诊断与鉴别诊断 诊断单纯的肺炎诊断不难 但老年患者 特别是体弱的老年患者 有时呼吸道症状不明显 可出现 1 恶心 呕吐 腹痛 腹泻等消化道症状 2 意识障碍 神志恍惚 嗜睡等精神症状 3 低血压 低灌注等循环系统障碍 23 老年肺炎的诊断困难 临床表现不典型辅助检查受限 搬运困难 影像学检查结果单一 微生物学方面留取困难 标本合格率低 漏诊误诊 24 诊断与鉴别诊断 对老年患者怀疑有肺炎者 可做以下检查 协助诊断 25 白细胞计数及分类 半数以上病例的白细胞计数升高但也有一些患者白细胞总数正常或者减低 但中性粒细胞百分比常在80 以上 特别见于老年重症患者 26 细菌培养 细菌学诊断对有效地治疗非常重要痰培养可帮助确定病原体药敏试验有助于抗菌素种类的选择痰涂片进行革兰氏染色后 可以粗略地估计致病菌 作为首选抗菌素的参考血培养阳性率较低 一般应在治疗前进行血培养 我国指南指出 首选非侵入性呼吸道标本 半定量培养诊断HAP 当经验性治疗无效 疑似特殊病原体感染或采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时 进行侵入性方法采集标本 5 27 胸部影像学变化 我国指南提出对于重症患者 因不易搬动行胸部CT检查 除胸片外也可参考肺部超声检查 有利于和其他病因导致的肺实变相鉴别 并动态监测病情 5 28 血气分析 通过血气分析可以判断病情的轻重监测血气变化可以判断病情的转归 29 血生化 包括电解质 尿素氮 肌酐 肝功能 血糖等 30 治疗方面主要是抗感染 辅以吸氧 雾化祛痰 平喘及基础病方面的治疗等等 治疗的地区差异 31 治疗的地区差异 幅员辽阔 地区间差异巨大经济发展不平衡医院大小 层次分布差异抗生素的种类来源差异致病菌的流行病学特征在不同省市 医院及科室均存在差异 没有万能的方案和指南 32 护理 一般护理用药护理心理护理健康教育 33 一般护理 在老年肺炎整个过程中 精心护理极为重要 要有良好的修养环境 病房整洁安静 空气新鲜 室温保持在18 20 湿度60 70 对活动不便的老年人要定时翻身 协助患者采取舒适体位 保持床单洁净 注意皮肤护理 防止压疮 老年患者体弱多病 病程长 多数患者心理悲观 烦躁 一定要给予患者心理上的安慰和开导 消除不良影响 使患者树立恢复正常生活的信心 积极配合治疗 使患者早日康复 34 一般护理 对急性期患者 要以休息为主 给予持续吸氧 低流量为主 保证患者的动脉血氧分压大于8 0kPa 60mmHg 氧饱合度大于90 急性期后应加强活动 注意出入量平衡 鼓励患者饮水 进食 注意口腔卫生 老年人进食量少 蛋白分解代谢增强 因此须补充高蛋白 高维生素 易消化的食物 不能进食者可适当补充液体 同时注意保持大便通畅 35 一般护理 发热患者 应给予物理降温 如冰袋 有条件的可用冰毯 必要时给予药物降温 鼓励患者咳嗽 咳出痰液 对吸入空气进行湿化 并给予祛痰药 定时进行翻身叩背 1 2小时翻身1次 多次拍背 每次拍3 5分钟 吸痰 先吸气管内的 再吸口腔或鼻腔的分泌物 每次吸痰不超过15秒 以保证呼吸道通畅 并可指导患者咳嗽 咳痰技巧 除非干咳剧烈者 一般不用镇静药和少用止咳剂 36 一般护理 留取痰标本方法留取咳出的痰液是最方便和常用的送检措施 一般要求在留痰之前要刷牙 嗽口 咳出深部的痰液 放入无菌的培养瓶中 2小时内进行培养 37 一般护理 近些年来 老年肺炎多耐药情况不断增多 了解多耐药知识很有必要 PDR MDR XDR 多重耐药菌 MDR 对 3类抗菌药物耐药常见的有 MRSA 肺克 铜绿 鲍曼 嗜麦芽等等 38 一般护理 MDR防控 1 首选单间隔离2 全员知晓3 接触隔离医嘱4 执行标准预防 手卫生 无菌操作5 环境物表每日消毒不少于2次6 病人专用黄色垃圾桶及手消等等 39 一般护理 7 医疗器械专人专用8 床单 被套等放双层垃圾袋密封 标记感染性被服9 MDR病人诊疗操作安排在最后10 连续两次痰培养阴性 方可解除隔离11 做好病人及家属宣教 40 用药护理 抗菌素的药物浓度 配伍禁忌 用药间隔观察疗效 不良反应过敏试验 41 用药护理 内酰胺类 青霉素 头孢 碳氢酶烯类抗生素呼吸喹诺酮