脑梗塞91393PPT课件

脑梗塞 重症监护室 1 一 概述 1 定义脑梗死 缺血性脑卒中 指因脑部血液循环障碍 缺血 缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化 2 2 分类脑血栓形成 土著 脑栓塞 移民 腔隙性脑梗死 3 二 脑部的血液循环 颈内A 前循环 发生率80 脑A系统椎 基底A 后循环 发生率20 4 眼A脉路膜前A后交通A皮层支颈内A大脑前A 前循环 深穿支尾状核 豆状核前部 内囊前肢皮层支大脑中A深穿支尾状核 豆状核 内囊膝和后肢 豆纹A 颈内A供应大脑半球前2 3及部分间脑 5 脊髓前A椎A脊髓后A小脑下后A椎 基底A 后循环 小脑下前A迷路A基底A脑桥A小脑上A皮层支大脑后A深穿支椎 基底A供应大脑半球后1 3及部分间脑 脑干 小脑 6 脑动脉的侧支循环 大脑动脉环 Willis环 大脑前 中 后动脉皮质支交通颈内外动脉在眼 耳 鼻部吻合皮质支与脑膜动脉分支吻合 7 三 脑梗塞的常见病因 脑血栓形成 动脉粥样硬化 动脉炎脑栓塞 心源性 非心源性栓子腔隙性脑梗死 高血压 动脉粥样硬化 微栓子 8 四 脑梗塞的临床表现 1 一般特点2 临床综合征 9 1 一般特点 中老年 常在安静或休息状态下发病 部分病伴有TIA的前驱症状 发病急 病后10h或1 2d达高峰 多数意识清醒 没有头痛 10 2 临床综合征 1 颈内A闭塞综合征 病灶侧单眼一过性黑朦 Horner氏征 对侧三偏征 主侧半球 失语 非主侧半球 体像障碍 颈A搏动减弱 眼或颈部血管杂音 11 2 大脑中A闭塞综合征 主干闭塞 三偏征 失语 体象障碍 深穿支闭塞 三偏征 失语 皮层支闭塞 上部分支 对侧面部及上肢轻轻瘫及感觉障碍 下肢不受累 Broca失语下部分支 对侧同向偏盲 无偏瘫Wernicke失语 12 3 大脑前A闭塞综合征 主干闭塞 对侧中枢性面舌瘫 下肢瘫 小便障碍 精神障碍 强握及吸吮反射 优势半球 Broca失语 上肢失用 皮质支闭塞 对侧中枢性下肢瘫 可伴感觉障碍 对侧肢体短暂性感觉障碍 强握反射及精神障碍 深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫 上肢近端轻瘫 13 4 大脑后A闭塞综合征 主干闭塞 对侧同向偏盲 双侧闭塞 皮质盲 丘脑综合征 优势半球 命名性失语 失读 深穿支闭塞 丘脑综合征 红核丘脑综合征 14 5 椎 基底A闭塞综合征 主干闭塞 颅N损害 锥体束征 小脑症状 高热 昏迷 肺水肿 消化道出血 常因病情重死亡 中脑支闭塞 Weber综合征 动眼N交叉瘫 Benedit综合征 同侧动眼N瘫 对侧不自主运动 桥脑支闭塞 Millard Gubler综合征 外展反面N交叉瘫 Foville综合征 同侧凝视麻痹和周围性面瘫 对侧偏瘫 基底A类综合征 神经眼征 意识障碍 对侧偏盲或皮质盲 严重记忆障碍 中老年人突发意识障碍又较快恢复 无明显运动 感觉障碍 但有瞳孔改变 动眼N麻痹 垂直注视障碍 应想到该综合征 如有皮质盲成偏盲 记忆障碍更支持CT及MRI见双侧丘脑 枕叶 颞叶和中脑病灶可确诊 15 6 小脑后下A或椎A闭塞综合征也称延髓背外侧综合征 wallenberg 是脑干梗死最常见类型 眩晕 恶心 呕吐 眼球震颤 前庭N核 交叉性感觉障碍 同侧三叉脊束核对侧脊丘束 同侧Horner征 交于下行纤维 吞咽困难和声嘶 舌咽 迷走N 同侧小脑性共济失调 状体或小脑 16 7 小脑梗死 小脑上 前下 后下A闭塞 眩晕 恶心 呕吐 眼震 共济失调 17 六 诊断依据 1 临床特点 1 多数在静态下急性起病 动态起病者以心源性脑梗死多见 部分病例在发病前可有TIA发作 2 病情多在几小时或几天内达到高峰 部分患者症状可进行性加重或波动 3 临床表现决定于梗死灶的大小和部位 主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征 如偏瘫 偏身感觉障碍 失语 共济失调等 部分可有头痛 呕吐 昏迷等全脑症状 18 2 辅助检查 1 血液检查及心电图 危险因素 2 影像学检查 CT 低密度灶 排除出血 MRI T1低信号 T2高信号 DWI可示2h病灶 MRA DSA CTA 血管病变 3 TCD 血管 溶栓检测 4 腰穿 5 超声心动 鉴别 19 OCSP临床分型标准 1 完全前循环梗死 TACI 三联征 即完全大脑中动脉 MCA 合征的表现 大脑较高级神经活动障碍 意识障碍 失语 失算 空间定向力障碍等 同向偏盲 对侧三个部位 面 上肢与下肢 较严重的运动和 或 感觉障碍 多为MCA近段主干 少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死 20 2 部分前循环梗死 PACI 有以上三联征中的两个 或只有高级神经活动障碍 或感觉运动缺损较TACI局限 提示是MCA远段主干 各级分支或ACA及分支闭塞引起的中 小梗死 21 3 后循环梗死 POCI 各种不同程度的椎 基动脉综合征 可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍 双侧感觉运动障碍 双眼协同活动及小脑功能障碍 无长束征或视野缺损等 为椎 基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干 小脑梗死 22 4 腔隙性梗死 LACI 表现为腔隙综合征 如纯运动性轻偏瘫 纯感觉性脑卒中 共济失调性轻偏瘫 手笨拙 构音不良综合征等 大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶 23 病史介绍 病史特点 患者 王淼 男 72岁 主因 右侧肢体活动障碍伴无法言语3小时 入院 患者3小时前无明显诱因出现右侧肢体活动障碍 无法言语 家人于今日发现后 未作特殊处理 立即拔打120 救护车拉入我院 急诊行头颅CT 口述 多发脑梗塞 拟诊 脑梗塞 收住我科 病程中患者意识模糊 大小便失禁 无咳嗽 咳痰 无恶心 呕吐 无发热 无大汗淋漓 无畏寒及肢体抽搐 无腹泻 患者既往有 糖尿病20年余 心脏起搏器术后4年余 脑梗塞病史3年余 病史 24 查体 T 36 2 P 77次 分R 18次 分BP 162 86mmHg 意识模糊 被动体位 急性病容 表情痛苦 查体欠合作 全身皮肤粘膜未见出血点 瘀斑 皮疹 浅表淋巴结未触及肿大 头颅无畸形 巩膜无黄染 双侧瞳等大等圆 d 2 5mm 对光反射灵敏 口唇无发绀 颈软 颈静脉无怒张 气管居中 甲状腺无肿大 胸廓对称无畸形 双肺呼吸音粗糙 可闻及少量干湿性啰音 心率 102次 分 律不齐 心音强弱不等 未闻及病理性杂音 腹软 肝脾肋下未触及 肠鸣音正常 双下肢无水肿 右侧上肢肌力2级 右下肢肌力1级 其他肢体肌力正常 神经系统 生理反射存在 右巴氏征 阳性 25 辅助检查 2016 11 18急诊头颅CT示 口述 脑梗塞 脑萎缩 指测随机血糖 13 4mmol L 心电图 房颤 ST T段异常初步诊断 1 脑梗塞2 高血压病2级 很高危组 3 2型糖尿病4 冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常房颤心功能 C5 心脏起搏器术后诊断依据 1 患者 王淼 男 72岁 主因 右侧肢体活动障碍伴无法言语3小时 入院 2 查体 T 36 2 P 77次 分R 18次 分BP 162 86mmHg 意识模糊 被动体位 急性病容 表情痛苦 查体欠合作 全身皮肤粘膜未见出血点 瘀斑 皮疹 浅表淋巴结未触及肿大 头颅无畸形 巩膜无黄染 双侧瞳等大等圆 d 2 5mm 对光反射灵敏 口唇无发绀 颈软 颈静脉无怒张 气管居中 甲状腺无肿大 胸廓对称无畸形 双肺呼吸音粗糙 可闻及少量干湿性啰音 心率 102次 分 律不齐 心音强弱不等 未闻及病理性杂音 腹软 肝脾肋下未触及 肠鸣音正常 双下肢无水肿 右侧上肢肌力2级 右下肢肌力1级 其他肢体肌力正常 神经系统 生理反射存在 右巴氏征 阳性3 辅助检查 2016 11 18急诊头颅CT示 口述 脑梗塞 脑萎缩 指测随机血糖 13 4mmol L 心电图 房颤 ST T段异常4 患者既往有 糖尿病20年余 心脏起搏器术后4年余 病史 26 鉴别诊断 本病例可予以下疾病相鉴别 1 TIA 患者出现短暂性意识丧失 24小时可完全恢复 不留任何神经体征 头颅CT无异常 2 脑挫裂伤 系头部直接或间接损伤所致 多伴有头部或其他部位皮肤软组织伤 出现多见于受伤部位或多侧 亦可成多发性 少见基底节区大面积挫伤 此患者发病前无外伤史 CT脑出血部位 性状与挫裂伤不符 故排除 病情评估 者入院时神志呈意识不清 右侧肢体活动障碍 大小便失禁 随时可能发生呼吸 循环衰竭或猝死可能 故病情危重 预后凶险 诊疗计划 1 予重症护理 心电监护 吸氧 2 完善相关检查 以指导临床 3 给予预防感染 抑酸 护胃 脑保护 增强免疫力 营养心肌 控制血压 补液等对症治疗 6小时后予以复查CT 4 告知患者家属 患者病情重 随时可能出现呼吸 循环衰竭或猝死可能 患者家人表示理解 要求在我科住院治疗 签字为据 27 七 治疗 一般治疗抗凝治疗溶栓治疗降纤治疗血管扩张剂及脑活化剂外科治疗康复治疗 28 1 注意休息 避免情绪激动及血压升高 2 保持呼吸道通畅 3 吸氧 4 鼻饲 5 对症治疗 镇静药 缓泻剂 6 预防感染 口腔护理 留置导尿 7 观察病情 意识 瞳孔大小 血压 呼吸 8 血压调控 大于200 100mmhg 一般治疗 29 二 抗脑水肿 降颅高压 1 20 甘露醇 125ML 8 12小时一次 短期应用后减量 停用 注意肾功能 2 甘油果糖 250 500ML 静注 日一次 3 呋赛米 速尿 20 40mg 静注 8 12小时一次 可与甘露醇间隔交替应用 30 三 改善脑血循环 贯彻全程 1 溶栓治疗2 降纤治疗巴曲酶 降纤酶 蚓激酶 蕲蛇酶 3 抗凝治疗华法林 肝素4 抗血小板制剂阿司匹林 氯吡格雷 奥扎格雷 31 注意 1 脑栓塞患者不宜溶栓 出血性梗塞及细菌性心内膜炎禁抗凝 2 感染性脑栓塞禁抗凝和溶栓 应抗感染3 脂肪栓塞可用5 NaHCO3或10 酒精250ml静滴 日2次 32 腔隙性脑梗 是指大脑半球活脑干深部的小穿通动脉 在长期高血压基础上 血管壁发生病变 最终